2 Goede zorg (het denken van Tronto)
2.3 Zorg in instituties
Het artikel Creating Caring Institutions (2010) is in feite een nadere uitwerking van het gedachtegoed van Moral Boundaries, specifiek toegepast op institutionele zorg. Hoewel dit artikel in eerste instantie vooral concrete richtlijnen lijkt te geven voor het
verbeteren van zorg in instellingen en (zorg)organisaties, kan er bij nader inzien ook uit worden opgemaakt dat Tronto zich hier richt op de bredere context van
maatschappelijke instituties. Door de marktwerking wordt (in de Verenigde Staten net zoals in Nederland) sterk de nadruk gelegd op effectiviteit en klanttevredenheid bij het beoordelen van de kwaliteit van zorg. Tronto denkt echter dat het tevreden stellen van klanten niet hetzelfde is als het bieden van adequate zorg. Bij het organiseren van goede zorg is aandacht voor de politieke dimensie van zorg (‘politics’) belangrijk. Dit impliceert dat machtsrelaties (Tronto maakt onderscheid tussen competitie en overheersingsmacht) binnen en buiten de organisatie worden erkend, dat er debat en
57 Tronto noemt hier het – in de tijd dat zij Moral Boundaries schreef zeer actuele – voorbeeld van hoe er
naar mensen met AIDS werd gekeken.
58 In onderzoek van Bozalek e.a. die studenten van verschillende universiteiten in Zuid-Afrika tekeningen
van hun eigen community lieten maken en vergelijken, wordt prachtig geïllustreerd hoe ‘privileged irresponsibility’ werkt: de meeste witte studenten hebben bijvoorbeeld geen idee dat veel zwarte studenten leven in huizen waar niet eens een wc is (Bozalek, 2014).
dialoog is en overeenstemming over een gemeenschappelijk doel. Verder moet erkend worden dat menselijke activiteiten particulier zijn en dat verschillende mensen
verschillende voorkeuren hebben met betrekking tot hoe er in hun behoeften wordt voorzien (‘particularity and plurality’). Tenslotte moet er bewustzijn van – en discussie over – de doelen en de bedoelingen van zorg zijn (‘purposiveness’). Aan de inhoud van Moral Boundaries voegt dit artikel dus het element van debat en dialoog (over machtsverschillen, de verschillende visies op het doel van zorg en de verschillende middelen die mogelijk zijn om dat doel te bereiken) toe. In de context van
organisaties, waarin mensen met verschillende achtergronden op verschillende posities samen werken aan het voorzien in zorgbehoeften, is dit een belangrijke toevoeging.
2.3.1 Zeven waarschuwingstekens
Tronto noemt in Creating Caring Institutions zeven waarschuwingstekens die kunnen wijzen op slechte institutionele zorg, dat wil zeggen: zorg waarbij een adequate verantwoording van macht, doel en pluraliteit ontbreekt. Het eerste kenmerk is de veronderstelling dat ongeluk de oorzaak is van de behoefte aan zorg, en dat mensen die zorg nodig hebben dus kwetsbaar zijn of afhankelijk59. Dit is een misvatting, want
“in truth, all human beings require care, all the time” (Tronto, 2010, p. 163). Sommige mensen kunnen beter voor zichzelf zorgen dan andere, en er zijn ook mensen die anderen in kunnen huren om voor hen te zorgen. Maar zolang het beeld van de autonome carrièreman als ideale burger60 blijft bestaan, zullen degenen die
zorgbehoeftig zijn gemarginaliseerd blijven. Het tweede kenmerk van slechte zorg in organisaties heeft te maken met het bepalen van zorgbehoeften. Wanneer al van tevoren vaststaat wat de behoeften van zorgontvangers zijn, is het risico groot dat er vergissingen en beschadigingen ontstaan bij de poging om in hun zorgbehoeften te voorzien. Niemand kan bepalen wat iemand anders nodig heeft, professionals kunnen daarover andere opvattingen hebben dan zorgontvangers zelf en het is ook de vraag of filosofen “onpartijdige” observatoren zijn61. Zelfs een communicatieve ethiek62
biedt volgens Tronto geen garanties voor een goede manier om zorgbehoeften te bepalen. Een derde kenmerk bestaat uit het beschouwen van zorg als een product of een dienst die gekocht kan worden in plaats van als een proces. Dit brengt, behalve het risico van vervreemding, ook het risico met zich mee dat er over zorg gedacht gaat worden in termen van schaarste en marktwerking. Volgens Tronto is dit een onjuiste manier van kijken naar zorg, want: “While it is true that care requires copious amounts of time, it is not the case that to increase care necessarily means that one decreases something else” (Tronto, 2010, p. 164). Het vierde kenmerk van slechte zorg in instituties is dat zorgontvangers bij het beoordelen van zorg buitengesloten worden omdat ze niet deskundig en afhankelijk zouden zijn. Het vijfde kenmerk bestaat eruit dat zorg versmald wordt tot alleen de fase van het geven van zorg, terwijl de aandacht
59 Zie ook Tronto 2014, p. 21, waar ze reageert op de interpretatie van haar werk door Franse zorgethici. 60 Met betrekking tot dit beeld verwijst Tronto naar Walker (1999) en Knijn en Kremer (1997).
61 Waar Tronto in Moral Boundaries (1993) nog suggereerde dat de ‘capabilities approach’ zoals ontwikkeld
door Sen en Nussbaum wellicht bruikbaar zou kunnen zijn bij het bepalen van zorgbehoeften, zet ze daar in dit artikel een vraagteken bij.
voor zorgbehoeften en de verdeling van verantwoordelijkheden ook onmisbare elementen van het zorgproces zijn. Daardoor blijft de rol van degenen die deze taken uitvoeren in de organisatiecontext vaak onderbelicht. Een zesde kenmerk van slechte zorg in instituties is wanneer zorggevers organisatorische eisen ervaren als
hindernissen voor zorg, in plaats van als ondersteuning. Hier verwijst Tronto expliciet naar klachten van zorgverleners over inadequate middelen en regels van het
management die hen belemmeren in de uitvoering van de zorg. Het zevende en laatste kenmerk heeft te maken met de werkverdeling: wanneer de zorg verricht wordt door mensen die in de sociale rangorde lager gewaardeerd worden (op grond van hun klasse, ras, geslacht, kaste).
Er is geen goede zorg in organisaties en instituties
Wanneer mensen die zorg nodig hebben uitsluitend worden beschouwd als ongelukkige, kwetsbare en afhankelijke wezens.
Wanneer bij het bepalen van zorgbehoeften geen rekening wordt gehouden met wat de zorgontvanger nodig heeft maar uitgegaan wordt van vaststaande behoeften.
Wanneer zorg wordt beschouwd als een product in plaats van als een proces.
Wanneer zorgontvangers bij het beoordelen van zorg buitengesloten worden omdat ze worden beschouwd als niet deskundig en afhankelijk.
Wanneer er alleen maar aandacht is voor het geven van zorg en niet voor de zorgbehoeften en de verdeling van verantwoordelijkheden.
Wanneer zorggevers organisatorische eisen ervaren als hindernissen voor zorg, in plaats van als ondersteuning bij hun werk.
Wanneer zorggevers in de sociale rangorde een ondergeschikte positie hebben.
2.3.2 De ideale situatie
We zouden wensen, volgens Tronto, dat zorg in instituties de volgende kenmerken had:
Niemand zou in haar of zijn sociale mogelijkheden en kansen in het leven beperkt worden door kenmerken als gender, seksuele oriëntatie, ras of een opgelegde geloofsovertuiging; Tronto refereert hierbij aan het ideaal van ‘inclusive citizenship’ en sociale cohesie.
Mensen zouden vrij zijn om zelf te kiezen met wie zij willen leven en met wie ze verbintenissen willen aangaan.
Alle persoonlijke dienstverlening zou goed betaald worden (geen klasseverschillen).
Sociale instituties en praktijken zouden op zo’n manier georganiseerd zijn dat er plaats is voor kwetsbare en voor sterke mensen. Mensen zouden nadenken over de behoeften van anderen en iedereen zou het vermogen hebben om de eigen behoeften te formuleren en te kiezen hoe in die behoeften voorzien wordt.
Degenen die voor ons zorgen zouden blij zijn dat ze dat doen: zorg/zorgen zou de moeite waard zijn (op persoonlijk en economisch gebied).
Zowel het plezier over goede zorg als de frustraties over slechte zorg zouden erkend worden en we zouden onze oordelen over de ontvangen zorg kunnen delen met mensen die ze begrijpen.
We zouden niet zoveel zorgwerk moeten doen dat we geen tijd over hebben voor andere dingen.
Uit de formulering van deze wensenlijst blijkt dat Tronto’s focus hier verder strekt dan alleen de context van organisaties: in feite beschrijft ze hoe de ideale samenleving eruit zou moeten zien. Maar vervolgens stelt ze dat in de realiteit zorg bijna nooit zonder problemen en conflicten is, zoals in Moral Boundaries ook al werd
geconstateerd. Daarom zijn in zorgorganisaties en in zorgende instituties expliciete maatregelen nodig om conflicten op te lossen als die zich voordoen. Tronto noemt dit “an explicit locus for the needs-interpretation struggle … or a political space within which this essential part of caring can occur” (Tronto, 2010, p. 168)63. Het vraagt
volgens haar om plattere organisaties met minder hiërarchie en een democratische overlegstructuur. Als concreet voorbeeld noemt ze thuiszorgmedewerkers, die verspreid over verschillende huishoudens werken. Zij zouden de ruimte moeten krijgen om hun notities te vergelijken, de vragen en problemen die ze tegenkomen te bespreken en inspraak te hebben in de manier waarop institutionele controle op hun werk wordt geïmplementeerd. Dit voorbeeld doet sterk denken aan hoe in Nederland in sommige organisaties64 al wordt gewerkt, maar in dit artikel klinkt het vooralsnog
vooral als een ideaal.