1.3 Methodologische verantwoording
1.3.3 Ander onderzoek
Omdat theorievorming in verband met normatieve professionalisering niet los kan worden gezien van praktijken, is er op academisch niveau nogal eens discussie over hoe onderzoek op dit gebied moet worden gedaan37. Ook ik heb met deze vraag
geworsteld. Hoewel het me al snel duidelijk was dat de in de vorige paragraaf beschreven invalshoek van de empirische ethiek bruikbaar was voor het praktische deel van mijn onderzoek, zijn er ook belangrijke aspecten die daarin niet scherp genoeg tot uiting komen. Daarom zal ik in deze paragraaf mijn methodologische keuzen (en de consequenties daarvan) duiden aan de hand van kernbegrippen uit het normatieve professionaliseringsdiscours.
Diepgang
Waar de empirische ethiek praktijken niet beoordeelt of veroordeelt op basis van vooraf gegeven criteria en “de methode van het vergelijken” (Pols, A.J., 2013, p. 71) gebruikt om te komen tot een voorstel voor wat het beste is om te doen in een bepaalde situatie, had ik als normatieve professional wel een vooropgesteld doel. Binnen een empirisch ethische benadering is de vraag of iets als goed beoordeeld kan worden een relationele vraag: het hangt af van waar het mee wordt vergeleken en de context waarbinnen de vergelijking plaatsvindt. In de theorie en de praktijk van normatieve professionalisering is het relationele ook van belang, maar als het gaat om het antwoord op de vraag of iets goed is wordt er een duidelijk standpunt ingenomen. Goed is ‘wat deugt en deugd doet’, in ethische en morele zin; dit heeft expliciet ook een politieke betekenis. Een empirisch ethicus weet dat “every activity of knowing
35 Dit is “een combinatie van evidence based onderzoek en de werkwijze van best practices” (Oosterling,
2013, p. 68) waarbij de autonomie van beroepsbeoefenaars meer aandacht krijgt.
36 “An empirical ethics’ description of a care practice includes a report on the ‘goods’ that carers and
patients strive for, the values and norms they implicitly or explicitly mobilize, and the ‘bads’ they want to avoid” (Pols, A.J., 2014, p. 177).
37 Deze discussies zijn overigens niet exclusief verbonden met het normatieve
professionaliseringsdiscours; ik maakte soortgelijke discussies al mee in de 80-er jaren van de vorige eeuw als het ging over vrouwenstudies en wetenschapswinkels, elementen ervan zijn ook herkenbaar als het tegenwoordig op het gebied van de verpleegkunde gaat over de presentiebenadering (Baart & Grypdonck, 2008; Jansen, 2004) en ze worden ook gevoerd binnen de sociale wetenschappen en de organisatiekunde. Inzet van de discussie is meestal de vraag of wetenschappelijk onderzoek wel verantwoord (gedaan) kan worden wanneer een onderzoeker bij voorbaat een bepaalde positie kiest.
(describing) is at the same time an activity of being (intra)normative (re-scribing)” (Pols, A.J., 2014, p. 179); een normatieve professional kiest welbewust positie binnen de organisatorische en maatschappelijke context waarbinnen zij werkzaam is. Voor mij was dat de context van de zorg en het sociaal werk. Ik wilde niet zomaar een
alledaagse praktijk onderzoeken waar mensen “verschillende manieren van samenleven tot stand brengen” (Pols, A.J., 2013, p. 71), maar ik zocht specifiek de plekken op waar morele dilemma’s centraal staan. Ik vond het namelijk belangrijk om door middel van dit onderzoek meer mensen deelgenoot te maken van wat ik zelf al vele jaren ervaar wanneer ik met professionals en managers over hun ethische vragen praat: dat het pijn en moeite kost om je staande te houden in het organisatorische en maatschappelijke spanningsveld waar mensen ervoor moeten zorgen dat andere mensen goed kunnen leven. Maar ook: dat dit werk zin heeft en zin geeft en daarom de moeite waard is. Verder wilde ik laten zien dat algemene regels niet altijd de oplossing zijn voor problemen in concrete situaties omdat het juiste niet altijd het goede is om te doen (en omgekeerd). Voor het theoretische gedeelte van mijn onderzoek koos ik auteurs die zorg expliciet verbinden met een politieke stellingname en met intermenselijke en intra-menselijke conflicten en niet met een sfeer van huiselijkheid en liefdadigheid. Dit alles was bedoeld om diepgang in mijn onderzoek te krijgen. Diepgang heeft in verband met onderzoek op het gebied van normatieve professionalisering een tweeledige betekenis. Het gaat ten eerste over de confrontatie met ‘diepte-ervaringen’: lichamelijke en psychische kwetsbaarheid, conflictualiteit in relaties en maatschappelijke onrechtvaardigheid. Ten tweede gaat het ook over het opzoeken van de diepte en het onderzoeken van wat daar gebeurt, waarbij ethische en morele hulpbronnen worden aangeboord en verrijkt (Kunneman, 2016b).
Horizontalisering
Een belangrijk werkprincipe voor onderzoek vanuit het perspectief van normatieve professionalisering wordt door Kunneman (2016b) benoemd als “horizontalisering in dubbele zin”. Hiermee wordt zowel verwezen naar het belang van horizontale verhoudingen op het gebied van epistemologie en moraliteit als naar het belang van aandacht voor een morele horizon waar oplicht wat mensen in een gedeelde werkpraktijk verstaan onder het goede. Ik was in dit onderzoek niet alleen op zoek naar de intra-normativiteit van praktijken, maar ook naar (als dat zo genoemd kan worden) de ‘inter-normativiteit’ tussen praktijken. Normatieve professionals zijn zich ervan bewust dat zij hun beroep uitoefenen in een organisatorische en/of
maatschappelijke context waarin verschillende praktijken in elkaar grijpen. Daarbij is er niet één praktijk die belangrijker is dan andere; net zoals er ook geen persoon is die belangrijker is dan een andere: ik neem in dit onderzoek de uitspraken van cliënten even serieus als die van bestuurders. Hiërarchische verhoudingen en verticale structuren, waarin de één het beter weet dan de ander en/of waarin de één zich beter voelt dan de ander ‘werken’ niet als het gaat om goede zorg, goed werk en goede samenwerking. Daarom zocht ik naar horizontale verbindingen met mensen in verschillende praktijken (zorg, sociaal werk, beroepsonderwijs; professionals met verschillende beroepsachtergronden, managers, cliënten, bestuurders,
ethica’ vanaf het begin duidelijk dat ik geen externe observator wilde zijn in de praktijken die ik onderzocht, maar een belanghebbende en belang-stellende partner. Zowel op de hogeschool als in de organisaties voor zorg en sociaal werk waar mijn onderzoek plaatsvond beschouwde ik mijn respondenten en de andere mensen met wie ik samenwerkte dus niet als ‘onderzoeksobjecten’, maar als co-onderzoekers. Net als ikzelf personen, met een (persoonlijke en professionele) ethische identiteit – of om het in een ander jargon te benoemen: ‘morele subjecten’ – op wie ik een appèl kon doen en die een appèl op mij deden, vanuit de behoefte om samen te leren wat het goede en het juiste is om te doen. Mijn analyse van “values-in-practice” (Pols, A.J., 2014, p. 178) was niet bedoeld om te kunnen vaststellen dat de waarden die in de praktijk leven noodzakelijkerwijs de goede zijn38, maar om te achterhalen of ze
aansluiten bij mijn ideeën over ‘co-creatie van goede zorg’. Want ik was niet alleen gericht op “kenniscreatie van binnenuit” (Nap, 2012, p. 240), maar ook op het bevorderen van ‘co-creatie van goede zorg’ voor cliënten en patiënten. Ik zocht bewust naar organisatiecontexten waarin ruimte was om mijn eigen vragen als onderzoeker in te brengen en mijzelf kritisch te laten bevragen in een proces van co- creatie met anderen. Omdat ik als theologe weet dat een levensbeschouwing een belangrijke invloed heeft op de wijze waarop mensen handelen en oordelen, koos ik ervoor om het empirisch onderzoek uit te voeren in samenwerking met organisaties die zich profileren als humanistisch. Het humanistische gedachtegoed is gebaseerd op drie uitgangspunten: “(1) de vrijheid en zelfbestemming van het individu (‘de
autonomie van het ik’), (2) de sociabiliteit van de mens in zijn gerichtheid op unieke, onvervangbare anderen (‘de finaliteit van het jij’) en (3) de gelijkheid van alle mensen (‘de universaliteit van het zij’)” (definitie van Todorov, geciteerd door Derkx, 2010, p. 47). Het humanisme is één van de weinige levensbeschouwingen waarin macht niet wordt verbonden met een hogere instantie die invloed uitoefent op mensen, maar met de eigen kracht en de vermogens die mensen zelf hebben. In verband met werk en samenwerking op het gebied van de zorg is dit belangrijk omdat deze organisaties expliciet de eigen verantwoordelijkheid, de gelijkwaardigheid en de verbondenheid van mensen als uitgangspunt nemen en als doel stellen39.
Andere kennis
Bij onderzoek vanuit het perspectief van normatieve professionalisering worden drie kennisvormen met elkaar verbonden: modus-één, modus-twee en modus-drie (zie ook § 4.3.3). De eerste kennisvorm is die van het fundamentele wetenschappelijk
onderzoek, gericht op universeel geldige kennis. Hierbij hoort onder andere het idee dat onderzoek methodisch herhaalbaar behoort te zijn en aan specifieke eisen moet voldoen met het oog op betrouwbaarheid en validiteit. In bijlage 1 staat een uitgebreide verantwoording van mijn empirisch onderzoek met betrekking tot deze aspecten. De tweede vorm van kennis betreft de ontwikkeling van efficiënte en
38 Hiermee zou ik in de “is-ought” valkuil trappen (vgl. Pols, A.J., 2014, p. 178).
39 Op de website van één van de twee organisaties staat letterlijk: “In het humanisme is het belangrijk dat
iedereen gelijke kansen krijgt om zich te ontwikkelen. Iedereen mag meedoen in de samenleving. Het humanisme gaat ervan uit dat mensen zoveel mogelijk zelf doen. Dat vinden wij belangrijk in de zorg van onze cliënten.” http://www.humanitas-dmh.nl/over-humanitas-dmh/humanitasdmh/
effectieve oplossingen voor concrete problemen in specifieke praktijken. Hierbij wordt gebruik gemaakt van modus-één kennis en is sprake van afstemming tussen wetenschap c.q. theorie en praktijk. Een bekend voorbeeld van dit soort onderzoek is actieonderzoek (Migchelbrink, 2007); een deel van mijn empirische onderzoek was expliciet gebaseerd op deze aanpak (zie § 8.2.1). In de derde kennisvorm wordt expliciet ruimte gemaakt en gevraagd voor existentiële en morele vragen van personen die betrokken zijn bij de kennisontwikkeling; vragen die te maken hebben met de organisatorische en maatschappelijke (en globale) context. Dit heeft ook een politieke dimensie, omdat er (werk)vormen moeten worden gevonden om om te gaan met confrontaties en conflicten. Met name uit deze derde vorm van kennisontwikkeling blijkt de andere insteek van mijn onderzoek ten opzichte van de empirische ethiek. Pols (2013) pleit voor het ontwikkelen van praktische kennis, door het bewerken van ervaringen van professionals en van patiënten en cliënten. Met de opmerking dat de uitspraken van patiënten en cliënten niet moeten worden beschouwd als “onfeilbare waarheidsclaim(s)” maar als “kennis die falsifieerbaar moet zijn” (Pols, A.J., 2013, p. 76) lijkt zij binnen het modus-twee denken te blijven. Toch zou zij graag de getuigenissen van patiënten en cliënten verder willen analyseren en willen onderzoeken hoe praktijken waarin patiëntenkennis wordt gegenereerd kunnen worden ontwikkeld en verbeterd. Ze stelt voor om onderzoeksmethoden te gebruiken die flexibel zijn en in praktijken zelf plaats vinden. De onderzoeker komt in dit voorstel echter alleen in beeld als iemand die iets te weten wil komen over een object van onderzoek. Het doel van dat onderzoek heeft weliswaar een morele connotatie (het gaat erom goed te (leren) leven met ziekte en beperkingen), maar de persoonlijke of professionele drijfveren van de onderzoeker blijven buiten beschouwing. Bij modus-drie onderzoek verschijnt de onderzoeker zelf wel expliciet in het onderzoek. Als iemand die vanuit een geraaktheid een belang stelt en een appèl doet, maar die zich er ook van bewust is dat hij niet de waarheid in pacht heeft. Dat betekent dat dit soort onderzoek gepaard gaat met vallen en opstaan, met wrijving en spanning, tussen en ín mensen. Dat betekent ook dat in dit soort onderzoek een complexiteit aan het licht komt die niet altijd te verwoorden is in bekende wetenschapstheoretische termen en onderzoekers aan de grenzen van de methodologie brengt. Onderzoekers nemen risico’s omdat ze zichzelf op het spel zetten in een politiek spanningsveld, maar ze nemen deze risico’s voor lief40. Als het gaat om kennisontwikkeling is dit soort
onderzoek niet waardenvrij: afhankelijk van de context en de vraagstelling zijn (ethische en esthetische) waarden even relevant als feiten. Objectiviteit is in dit soort onderzoek geen tegenstelling van subjectiviteit; het heeft veeleer te maken met “het streven om recht te doen aan het object van onderzoek of om trouw te zijn aan het te bestuderen fenomeen” (Sools, 2010, p. 56) en “het laten spreken van het ‘object’” (Nap, 2012, p. 234). Ervaringsverhalen en gezamelijke reflectie zijn uitermate geschikt om contextgebonden kennis te expliciteren en over te dragen; zo wordt ook de kennis van andere betrokkenen in een concrete context uitgebreid. In dit opzicht vertoont onderzoek vanuit de invalshoek van normatieve professionalisering overeenkomsten met de responsieve methodologie, zoals ontwikkeld door Guba en Lincoln (1989), die in ons land onder andere door Abma en Widdershoven (2010, 2006) en de groep
onderzoekers om hen heen wordt toegepast in onderzoek naar moreel beraad (zie hoofdstuk 7). Ook daar bepleit men “opwaardering van ervaringskennis en verhalen” (Abma & Widdershoven, 2006, p. 17) en is het de bedoeling om bij te dragen aan emancipatie en empowerment van stakeholders in de praktijk (Abma &
Widdershoven, 2010). In deze benadering gelden vijf kwaliteitscriteria bij
wetenschappelijk onderzoek. Deze criteria zijn ook van toepassing op mijn onderzoek. In de eerste plaats is overdraagbaarheid (‘transferability’) van de onderzoeksresultaten belangrijk: de onderzoeker moet anderen in staat stellen een onderzochte situatie te vergelijken met soortgelijke situaties. In de tweede plaats dient de onderzoeker zich bewust te zijn van hoe de waarnemingen en de conclusies in een onderzoek afhangen van (c.q. beïnvloed worden door) eigen aannames en interpretaties. Dit vraagt om voortdurende kritische reflectie. Hiervoor gebruikt men de term ‘dependability’. Het lijkt op wat anderen betrouwbaarheid noemen (zie ook Boeije, 2005, p. 149). In de derde plaats dient men ‘credibility’ na te streven. Dit heeft te maken met de geloofwaardigheid van het onderzoek en is vergelijkbaar met wat anderen interne validiteit noemen, omdat er onder andere wordt gerefereerd aan de kwaliteit van de relatie tussen onderzoeker en onderzochten, aan ‘member checks’ en aan het gebruik van meerdere methoden voor dataverzameling. In de vierde plaats is ‘confirmability’ van belang. Dit kan worden vertaald als overtuigingskracht; het vraagt om aandacht voor de aannemelijkheid van de argumentatie en de structuur van het onderzoek. Volgens Boeije (2005, p. 149) lijkt het op wat anderen objectiviteit noemen. Ten vijfde is ‘authenticity’, of “fairness” (zie Weidema, 2014, p. 204) van belang. Dit refereert aan de stellingname van de onderzoeker met betrekking tot het onderzochte onderwerp in termen van waarden zoals ‘empowerment’ en sociale rechtvaardigheid. Hoewel deze laatste kwaliteitseis niet “louter” (Boeije, 2005, p. 149) methodologisch van aard is41, is
deze in verband met het onderwerp van mijn onderzoek uiterst relevant. Beschouwd vanuit de normativiteit die verweven is met mijn belang-stelling en die tot uiting komt in mijn onderzoeksvragen en in de praktische en wetenschappelijke doelen die ik nastreef (zie § 1.1), zou kunnen worden gesteld dat de validiteit van dit onderzoek, als poging tot verbinding van de drie verschillende kennismodi, mede samenhangt met de mate waarin ikzelf in mijn rol van ‘embedded ethica’ als moreel subject deel uitmaak van de methodologie42.
1.4 Leeswijzer
In het eerste deel van dit boek beschrijf ik het resultaat van de theoretische en filosofische verkenning die ik uitvoerde om het concept ‘co-creatie van goede zorg’ te ontwikkelen. Ik onderzocht gedachten over de betekenis van zorg voor het leven en samenleven van mensen van de politicologe Tronto (hoofdstuk 2) en van de filosoof Ricœur (hoofdstuk 3). Ik geef de gedachtegang van beide auteurs weer in een
41 Overigens kan hetzelfde ook gezegd worden over het criterium van overdraagbaarheid, omdat daarbij
de lezer bepalend is (zie Maso & Smaling, 2004, p. 83).
42 Nap (2012, p. 240) stelt: “De onderzoeker is zelf als moreel subject noodzakelijk onderdeel van de
uitgebreide beschrijving van enkele centrale teksten, afgewisseld met beschouwende paragrafen waarin ikzelf als normatieve professional reflecteer op de betekenis van de inhoud van die teksten. Dit heeft een tweeledig doel. Ten eerste kan ik zo laten zien dat het werk van deze twee denkers de basis vormt voor het theoretische concept ‘co- creatie van goede zorg’. Ten tweede hoop ik hiermee een bijdrage te leveren aan het ontsluiten van het denken van deze twee auteurs voor mensen die werkzaam zijn in de beroepspraktijk van de zorg en het sociaal werk, omdat het waardevolle inzichten bevat voor deze praktijk. In hoofdstuk 4 ga ik in op de elementen uit de
theorievorming over normatieve professionalisering die relevant zijn met betrekking tot het concept ‘co-creatie van goede zorg’ (onder andere het denken over
vakmanschap van Sennett en de theorie over co-creatie in organisaties van Wierdsma). In hoofdstuk 5 vat ik de hoofdlijnen uit de voorgaande drie hoofdstukken samen en verbind ik de belangrijkste inzichten met elkaar, waardoor duidelijk wordt wat ik versta onder ‘co-creatie van goede zorg’.
Het tweede deel start met de beschrijving van de resultaten van een empirisch
deelonderzoek in een zorgorganisatie en een organisatie voor maatschappelijk werk. Ik onderzocht daar, door middel van interviews, of belangrijke elementen uit het
theoretische concept ‘co-creatie van goede zorg’ herkenbaar zijn in de opvattingen van professionals, cliënten, managers en beleidsmedewerkers over goede zorg en goed werk (hoofdstuk 6). Vervolgens wijd ik twee hoofdstukken aan de vraag of en hoe ‘co- creatie van goede zorg’ in de praktijk van de zorg en het sociaal werk kan worden bevorderd door middel van moreel beraad. In hoofdstuk 7 beschrijf ik het antwoord dat ik op deze vraag vond door literatuurstudie. Hoofdstuk 8 is gewijd aan de
resultaten van twee empirische deelonderzoeken naar de betekenis van moreel beraad in de praktijk, waarbij het concept ‘co-creatie van goede zorg’ fungeerde als
theoretisch kader. Een groot deel van dit hoofdstuk gaat over de uitkomsten van een grondige inhoudsanalyse van 87 verslagen van moreel beraad in tien organisaties voor zorg en sociaal werk; een klein deel over de opbrengst van drie focusinterviews naar aanleiding van een praktijkopdracht moreel beraad voor verpleegkundig specialisten in opleiding.
Tenslotte beschrijf ik in hoofdstuk 9 mijn bevindingen, in de vorm van een korte conclusie waarin ik antwoord geef op de centrale vraagstelling, gevolgd door een kritische terugblik op het onderzoek. Ik sluit af met een beschrijving van de opbrengst (belangrijke inzichten, aanknopingspunten en aanbevelingen voor theorie en praktijk).