2 Goede zorg (het denken van Tronto)
2.2 Zorg en goede zorg
Tronto besloot zich bezig te gaan houden met politieke theorie omdat zij dacht dat dit haar zou helpen om de wereld waarin zij leefde – de Verenigde Staten in de tijd van strijd tegen vrouwenonderdrukking, racisme en Vietnam – te begrijpen. Ze hoopte dat de ontwikkeling van politieke theorie zou kunnen bijdragen aan begrip voor en actie tegen alle onrechtvaardigheden in de wereld. Daarbij koos ze zorg als een centraal concept omdat dit volgens haar bruikbaar is om verschillende vormen van onrechtvaardigheid in beeld te brengen en te analyseren. Zorg is een geschikt uitgangspunt voor “our account of what moral life should be” (Tronto, 1993, p. x), omdat het is “what most people spend their lives doing: caring for themselves, for others and for the world” (ibidem). Bovendien is het denken over zorg verweven met bestaande machtsstructuren en ongelijkheid tussen mensen. Door kritisch te kijken naar de betekenis van zorg in de samenleving komen volgens Tronto vanzelf vragen aan de oppervlakte die te maken hebben met sekseverschillen en andere categorieën die het sociale leven structureren, zoals ras en klasse. Historisch gegroeide morele grenzen44 maken dat de belangen en activiteiten van “outsiders” (Tronto, 1993, p. 20)
onzichtbaar blijven in de maatschappij. Daardoor is er onrechtvaardigheid en ongelijkheid. Zo legt Tronto een verbinding tussen politiek en ethiek. Ze distantieert zich van feministische denkers die de term Ethic of Care expliciet verbonden met de manier waarop vrouwen moreel redeneren en handelen (Gilligan, 1985; Held, 2006)45.
Want hoewel haar denken wortelt in het feminisme ontkent ze dat er zoiets bestaat als een “gendered ‘women’s morality’” (Tronto, 1993, p. 20; zie ook Tronto, 2014, pp. 11-12). Volgens haar draait de vraag niet om het verschil tussen mannen en vrouwen, maar om de manier waarop men denkt over moraliteit. Zorg is daarbij een
sleutelbegrip.
2.2.1 Vier fasen met bijbehorende ethische elementen
Tronto ontwikkelde samen met Fisher in 1991 een definitie van zorg waarin tot uiting komt dat zorg meer is dan interesse of belangstelling hebben in iets of iemand: caring is “a species activity that includes everything that we do to maintain, continue, and repair our ‘world’ so that we can live in it as well as possible” (Tronto, 1993, p. 103)46.
Volgens Tronto en Fisher impliceert zorgen ook: “reaching out to something other than the self” en “it will lead to some type of action” (Tronto, 1993, p. 102). Zorg is dus in deze visie geen product, maar een actief proces. Het bestaat uit vier “analytically
44 Tronto onderscheidt drie ‘moral boundaries’: een grens tussen moraliteit en politiek, gebaseerd op de
overtuiging dat het om volstrekt gescheiden en onderscheiden werelden gaat, die zo min mogelijk met elkaar te maken (zouden moeten) hebben; de “moral point of view”-grens, die vereist dat morele oordelen gevormd worden vanuit een standpunt dat afstandelijk en onpartijdig – of: ongeïnteresseerd (‘disinterested’ Tronto, 1993, p. 9) – is; en de grens tussen het publieke en het privéleven.
45 Tronto koos expliciet positie in het debat – waaraan “much ink has been spilled” (Tronto, 2014) – dat
ontstond in de jaren ’80 van de vorige eeuw naar aanleiding van onderzoek naar verschillen in de morele oordeelsvorming van mannen en vrouwen (Gilligan, 1985) door te stellen dat ‘a theory of care’ en ‘a theory of justice’ complementair zijn (Tronto, 1993, pp. 166-167).
46 “Een specifieke activiteit die alles omvat wat wij doen om onze ‘wereld’ zo in stand te houden, te
continueren en te herstellen dat we daarin zo goed mogelijk kunnen leven” (vertaling van Henk Manschot en Marian Verkerk, 1994, p. 105). Maar “a species activity” zou ook vertaald kunnen worden als “een activiteit van de menselijke soort”.
separate, but interconnected, phases” (Tronto, 1993, pp. 105-106). De eerste is caring about: je ergens iets van aantrekken, oog hebben voor situaties waar zorg nodig is. Dan komt taking care of: ergens voor zorgen, ervoor zorgen dat er iets gebeurt. Vervolgens is er care-giving: de activiteit van het concrete (ver)zorgen ofwel het zorg geven. Tenslotte komt care-receiving: het ontvangen van de zorg. Hoewel het woordgebruik
volgordelijkheid suggereert bedoelt Tronto niet dat het één chronologisch
noodzakelijkerwijs vóór het ander komt. De vier genoemde ‘phases’ zijn “niveaus” of “dimensies” (Manschot & Verkerk, M.A., 1994, p. 106) die met elkaar verweven zijn. Als er één ontbreekt, is zorg niet compleet: de “four phases of care can serve as an ideal to describe an integrated, well-accomplished, act of care” (Tronto, 1993, p. 109). Bij deze vier fasen horen “ethical elements of care” (Tronto, 1993, p. 127). Dit zijn geen regels of principes, maar “specific moral qualities” (ibidem). Ze worden ook wel de kernwaarden van de zorgethische benadering genoemd: ‘attentiveness’
(aandachtigheid/betrokkenheid), ‘responsibility’ (verantwoordelijkheid), ‘competence’ (deskundigheid47) en ‘responsiveness’. Voor dit laatste zorgethische element is geen
eenduidige Nederlandse vertaling voorhanden48. Manschot omschrijft het als “de
bereidheid om eigen zorgbehoeften adequaat te interpreteren” (Manschot & Verkerk, M.A., 1994, p. 107). Bij sommige interpretaties van het begrip responsiveness ligt de nadruk op het antwoord van de zorgontvanger, ofwel de reactie die deze – expliciet of impliciet – geeft op de ontvangen zorg en het oordeel over de adequaatheid van die zorg dat daarin besloten ligt (van Nistelrooy, 2008). Daarbij worden ook woorden als ontvankelijkheid en wederkerigheid gebruikt. De zorggever moet open staan
(ontvankelijk zijn) voor de signalen van de zorgontvanger en krijgt in ruil voor de gegeven zorg iets terug: bevestiging dat de gegeven zorg de juiste zorg is of (persoonlijke) waardering. Zo wordt er over en weer gegeven en ontvangen (wederkerigheid). Deze interpretatie brengt echter het risico met zich mee dat de meeste aandacht uitgaat naar de zorggever. Tronto zelf richt bij het vierde “moral moment” (Tronto, 1993, p. 134) in het zorgproces de aandacht echter ook expliciet op het perspectief van de zorgontvanger. Daarbij komt de kwetsbaarheid en de
ongelijkheid die gepaard gaat met het ontvangen van zorg in beeld. Ze stelt niet alleen dat zorggevers zich dit moeten realiseren, maar ook dat het belangrijk is dat
zorgontvangers zich bewust zijn van de zorg die zij zelf nodig hebben en van de kwetsbaarheid die dit met zich meebrengt. Hiermee geeft ze de zorgontvanger, die vaak beschouwd wordt als een passief object, ook een rol als actor. In deze zin zijn zorggever en zorgontvanger gelijkwaardig; maar niet gelijk. Tronto benadrukt dat responsiveness niet hetzelfde is als wederkerigheid: “responsiveness suggests a different way to understand the needs of others rather than to put ourselves into their position” (Tronto, 1993, p. 136). Ze refereert daarbij aan de theorie over morele ontwikkeling van Kohlberg. Hij verbond wederkerigheid – in navolging van Rawls –
47 Hoewel ook de term competentie in ons land de afgelopen jaren meer en meer in zwang gekomen is.
Maar omdat aan dat woord in het beroepsonderwijs en ook in veel organisaties vooral een (onterechte) eenzijdige instrumentele gerichtheid kleeft, kies ik hier liever voor het woord deskundigheid.
48 Vanwege de analogie met het woord ‘otherness’ (dat wordt vertaald met anders-zijn, zie Van Dale
Groot woordenboek Engels-Nederlands) zou het kunnen worden vertaald als responsief-zijn. Maar omdat ik zo dicht mogelijk bij Tronto’s bedoeling wil blijven zal ik meestal het Engelse woord gebruiken.
met het vermogen om zich te verplaatsen in de positie van willekeurig welke ander als uitingsvorm van de groei naar morele volwassenheid. In dit soort rationele morele theorieën lijkt het mechanisme van wederkerigheid het probleem van het anders-zijn (de afstand tussen de zorggever en de zorgontvanger) op te lossen. Maar Tronto gelooft daar niet in want “there is no way to guarantee that … the moral actor will recognize all of the relevant dimensions of the other’s situation. The result is more likely to be an imposition of an incomplete understanding on the situation than a morally sensitive response” (Tronto, 1993, p. 144). We moeten er niet van uitgaan dat de ander net zo is als wij zelf. Het gaat er volgens Tronto juist om dat we de positie van de ander beschouwen vanuit het perspectief van die ander. Hiervoor is aandacht en betrokkenheid nodig; en zo wordt goed zichtbaar hoe de elementen van zorg onderling verweven zijn. Tronto distantieert zich uitdrukkelijk van morele
referentiekaders waarin het uitgangspunt is dat mensen uitwisselbaar zijn; zij pleit er juist voor om het anders-zijn als uitgangspunt te nemen.
4 fasen 4 morele kwaliteiten
Caring about/zich ergens iets van aantrekken Aandachtige betrokkenheid Taking care of/ergens voor zorgen Verantwoordelijkheid Care-giving/zorg geven Competentie Care-receiving/zorg ontvangen Responsiveness
2.2.2 Vijf cruciale aspecten
Hoewel de Fisher/Tronto-definitie van zorg niet bedoeld was als een normatief concept, in de zin van een omschrijving van wat goede zorg is of zou moeten zijn, kan deze definitie wel gebruikt worden als richtinggevend kader49. Daarnaast noemt
Tronto expliciet vijf cruciale aspecten die nodig zijn voor ‘Caring Well’ (Tronto, 1993, pp. 108-110). Hoewel deze vijf aspecten veel minder bekend zijn geworden dan bovengenoemde vier fasen (Gallagher, 2014, p. 136) zijn ze uiterst relevant met betrekking tot de ethische vragen die zich dagelijks voordoen in organisaties voor zorg en sociaal werk.
Ten eerste moet zorg worden begrepen als een praktijk, die ‘genesteld’ is in andere praktijken50. Het is een wisselwerking van denken en actie, in nauwe samenhang,
gericht op het bereiken van een doel: “Providing an integrated, holistic way to meet concrete needs” (Tronto, 1993, p. 109). Tronto gebruikt het woord ‘practice’ om aan te geven dat ze zorg niet wil beschouwen als de toepassing van een principe dat afgewogen kan worden tegen andere principes zoals veel bio-ethici in navolging van Beauchamp en Childress (1994) deden. Ook ziet ze zorg niet als een dispositie of een emotie zoals bijvoorbeeld Noddings (zie Held, 2006). Want als zorg geassocieerd
49 “… indeed, the Fisher/Tronto concept works as well to describe bad or dysfunctional care as to
describe good care” (Tronto, 2013, p. 24).
50 “Caring practices can be nested in several ways” (Tronto, 2013, p. 21). Het onderhouden van medisch
gereedschap is bijvoorbeeld een zorgpraktijk die past binnen de medische praktijk waarbinnen dat gereedschap wordt gebruikt en die past weer binnen de bredere praktijk van het nastreven van gezondheid.
wordt met emoties, ligt het risico op de loer dat het gesentimentaliseerd en geprivatiseerd wordt (Tronto, 1993, p. 118). Zo positioneerde Tronto zichzelf ten opzichte van het dominante analytische filosofische denken en distantieerde ze zich tegelijkertijd van het denken over zorg van sommige feministische filosofen (zie ook Tronto, 2014, pp. 12-13). Het denken over zorg als een praktijk voorkomt dat zorg wordt geïdealiseerd, omdat het impliceert dat de gehele context van die praktijk wordt meegenomen in de gedachtengang51. Zorg brengt echter, zelfs wanneer de vier fasen
in het zorgproces goed geïntegreerd zijn, ook vaak conflict met zich mee. Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld een ander idee hebben over wat goede zorg is voor een bepaalde patiënt dan de dokter; de managers en beleidsmakers die bepalen hoe en aan welke zorgbehoeften tegemoet gekomen wordt staan vaak ver van het primaire zorgproces af waardoor ze keuzen maken die door zorgverleners (en zorgontvangers) niet begrepen worden en een zorgverlener kan ook in conflict komen omdat de zorg voor zichzelf niet strookt met de zorg voor de zorgvrager52. Hoe zorgverleners
omgaan met deze conflicten beïnvloedt de kwaliteit van de zorg. Dit is het tweede cruciale aspect. Ten derde is zorg zowel particulier als universeel. Hiermee bedoelt Tronto dat wat verstaan wordt onder adequate zorg cultureel bepaald is en per groep (klasse, kaste, gender) kan verschillen, terwijl zorg tegelijkertijd ook universeel deel uitmaakt van het menselijk leven: “all humans have needs that others must help them meet” (Tronto, 1993, p. 110). Ten vierde zijn er om goede zorg te realiseren altijd hulpbronnen nodig (materiaal, tijd, vaardigheden) en vaak zijn deze schaars. De beslissing over welke hulpbronnen ingezet worden voor welke zorgbehoeften is een wezenlijke politieke kwestie. Het vraagstuk van de hulpmiddelen wordt nog extra gecompliceerd doordat er conflicten zijn ten aanzien van de vraag wat goede zorg is en omdat er culturele verschillen zijn. Zo beschouwd is het waarschijnlijk dat het ideaal van een geïntegreerd zorgproces zelden bereikt zal worden. Toch is dit ideaal – de integratie van de vier fasen in het zorgproces – volgens Tronto het vijfde cruciale aspect van goede zorg.
5 cruciale aspecten van goede zorg Zorg moet begrepen worden als een praktijk.
Zorg brengt conflict met zich mee; hoe gaat men hiermee om?
Zorg is zowel particulier als universeel: goede zorg kan voor iedereen iets anders zijn maar iedereen heeft zorg nodig.
Voor het realiseren van zorg zijn altijd hulpbronnen nodig; hoe zijn deze verdeeld? Zijn de vier fasen in het zorgproces goed geïntegreerd?
51 Een praktijk kan worden omschreven als “een geheel van samenhangende handelingen. De samenhang
is vaak gebaseerd op een doel, waaraan de afzonderlijke handelingen zin en waarde ontlenen”
(Vorstenbosch, 2005, p. 23). Tronto (2014) verwijst naar twee verschillende manieren om over ‘practice’ te denken: een meer conservatieve benadering die gebaseerd is op MacIntyre en de Aristotelische traditie en een meer kritische die geïnspireerd is op het werk van Wittgenstein waarbij zij zelf aansluit en die ook zichtbaar wordt in het werk van Margaret Urban Walker en Sarah Ruddick (Tronto, 2014, p. 13). Toch zou het belang dat Tronto hecht aan het opvatten van zorg als praktijk volgens Gallagher (2014, p. 136) ook verbonden kunnen worden met MacIntyre, vanwege de sterke ethische ‘underpinning’ die beide gemeenschappelijk hebben.
52 Vanwege het feit dat Tronto dit soort voorbeelden gebruikt is het eigenlijk niet vreemd dat de Ethic of
2.2.3 Wat is geen goede zorg
Ook uit Tronto’s beschrijving van wat geen goede zorg is53 kan worden afgeleid wat zij
goede zorg vindt. Ten eerste ontstaan er problemen wanneer niet duidelijk is in welke zorgbehoeften voorzien moet worden. Om onderscheid te kunnen maken tussen meer en minder urgente zorgbehoeften is een ‘theory of justice’54 nodig. Maar ook:
helderheid over wat behoeften precies zijn en over hoe strijdige behoeften geëvalueerd kunnen worden. Het is een probleem wanneer behoeften te abstract geïnterpreteerd worden. Want zelfs als het mogelijk zou zijn om een aantal universele zorgbehoeften te formuleren, zoals bijvoorbeeld de eerste levensbehoeften55, dan nog is de manier
waarop in die behoeften wordt voorzien afhankelijk van culturele, technologische en historische omstandigheden. Een ander risico is gelegen in het denken over behoeften in termen van producten, omdat dan het gevaar bestaat dat er alleen aandacht is voor ‘caring about’ en ‘taking care of’ terwijl het geven en ontvangen van zorg buiten beeld blijft, evenals degenen die hier actief bij betrokken zijn. En dat versterkt ongelijkheid tussen mensen. Tronto pleit dan ook voor het betrekken van zorggevers,
zorgontvangers en zorgdragers – degenen die ervoor zorgen dat er zorg gegeven wordt, “those who take care of” (Tronto, 1993, p. 139) – bij het interpreteren van behoeften. Volgens haar kan dit “only in a democratic process where recipients are taken seriously” (ibidem). Echter, ook wanneer zorgbehoeften te concreet begrepen worden ontstaan er problemen. Want dan zouden mensen teveel aandacht kunnen hebben voor hun eigen behoeften en onvoldoende voor die van anderen, niet alleen op individueel niveau, maar ook op het niveau van groepen (rijk versus arm, het Westen versus de rest van de wereld). Ter voorkoming hiervan stelt Tronto voor om de inzichten die Sen en Nussbaum presenteren in de ‘capabilities approach’56 te
gebruiken in de context van de zorgethiek. Een tweede soort problemen hangt samen met de afstand, die er al dan niet is, tussen zorggever en zorgontvanger. Als er te weinig afstand is tussen zorggever en zorgontvanger kan dit leiden tot het sublimeren van behoeften of tot woede bij de zorggever wanneer diens eigen behoeften in de knel komen. Het risico bestaat dat sommige mensen te veel zorg geven of zichzelf meer opofferen dan anderen. Het is moeilijk om niet té betrokken te raken bij anderen en het zorgproces van een afstand te blijven bekijken. Dit vraagt om “a non-idealized knowledge of self and others” (Tronto, 1993, p. 141). Ook dreigt het probleem van parochialisme: als degene die zorgt de noden die zich voordoen in haar of zijn eigen omgeving op de eerste plaats stelt en de mensen uit die omgeving voortrekt, treedt partijdigheid op. De behoeften van degenen die verder weg zijn blijven dan te veel op afstand. Wanneer er wel afstand is tussen zorggever en zorgontvanger, bestaat het
53 In de paragraaf “Moral Dilemmas in the Practice of Care” (Tronto, 1993, pp. 137-147).
54 In tegenstelling tot sommige andere zorgethici wijst Tronto het denken over ethiek in termen van
rechtvaardigheid niet af; zij stelt dat de Ethic of Care en de Theory of Justice complementair zijn, en dat “a theory of justice is necessary to discern among more and less urgent needs” (Tronto, 1993, p. 138). Ze stelt echter ook dat zo’n theorie “is probably different from most current theories of justice” (ibidem en Tronto, 1993, hoofdstuk 5 noot 24).
55 Voedsel, water, lucht en bescherming tegen de elementen.
56 Tronto verwijst naar een tekst van Nussbaum zonder daar een jaartal bij te noemen; Nussbaum en Sen
hebben, samen en apart (ook na het verschijnen van Tronto’s boek) regelmatig over de capabilities approach gepubliceerd (Nussbaum, 2011b; Sen, 2006).
risico dat degenen die indirect zorg ontvangen beschouwd gaan worden als ‘anderen’; soms gaat het zelfs zo ver dat die anderen dan ook nog de schuld krijgen van het feit dat ze zorg nodig hebben57. Tronto verbindt de notie van ‘anders-zijn’ (otherness) met
de ongelijkheid die inherent is aan de zorgrelatie. Ze stelt dat de vraag hoe anderen te behandelen zonder dat vervreemding optreedt ook vanuit het standpunt van de Ethic of Care een serieus probleem blijft. Aan de ongelijkheid in een zorgrelatie kleeft daarnaast het risico van paternalisme – en maternalisme (Tronto, 1993, p. 170) – wanneer degene die zorg geeft van mening is dat zijn/haar opvatting over hoe de zorgbehoefte het best vervuld kan worden de enig juiste is en de zorgontvanger wordt behandeld als een kind. Dit leidt ertoe dat degenen die zorg ontvangen hun autonomie en gevoel van onafhankelijkheid kwijtraken. Het is ook niet goed als de zorgbehoeften van mensen met meer macht belangrijker worden geacht (en beter worden vervuld) dan die van degenen met minder macht. Dit hangt vaak samen met het feit dat mensen in meer bevoorrechte posities niet eens in de gaten hebben (c.q. geen aandacht hebben voor) wat de zorgbehoeften van mensen in minder bevoorrechte posities zijn. Tronto introduceert in dit verband het begrip “privileged irresponsibility” (Tronto, 1993, p. 146)58. Hoewel Tronto erkent dat al deze problemen moeilijk op te
lossen zijn, is ze van mening dat een morele theorie die ze erkent te prefereren is boven een morele theorie waarin bovengenoemde problemen niet eens zichtbaar zijn, omdat het uitgangspunt is dat alle mensen gelijk zijn.
Geen goede zorg
Als niet duidelijk is in welke zorgbehoeften moet worden voorzien. Als er te weinig afstand is tussen zorggever en zorgontvanger. Als er te veel afstand is tussen zorggever en zorgontvanger.