2 Goede zorg (het denken van Tronto)
2.5 Slotbeschouwing over het denken van Tronto
De kern van Tronto’s denken kan als volgt worden samengevat: ‘zorg is cruciaal voor het leven van mensen en voor de samenleving als geheel en daarom is het belangrijk dat mensen er samen voor zorgen dat zorg goed is’. Wat goede zorg is, en hoe mensen ervoor kunnen zorgen dat zorg goed is, wordt door Tronto op verschillende niveaus uitgewerkt. In deze paragraaf beschrijf ik de aspecten uit haar Ethic of Care die belangrijk zijn in verband met het beantwoorden van ethische vragen in de zorg en het sociaal werk.
Mensen zijn tegelijk ongelijk en gelijk
Tronto baseert haar theorie op twee stellingen die met elkaar in tegenspraak lijken te zijn. Enerzijds stelt ze dat het belangrijk is dat we de zorgbehoeften van anderen beschouwen vanuit het perspectief van die anderen, omdat mensen niet uitwisselbaar zijn: alle mensen zijn verschillend en ook de context waarin zorg wordt gegeven verschilt. Anderzijds beweert Tronto dat mensen gelijk zijn vanwege het feit dat zij allemaal zorg nodig hebben om te kunnen leven. Ze laat dus zien dat mensen
96 “The goal of economic life is not for citizens to comply with capital, but for capital to provide for the
needs of people” (Tronto, 2013, p. 178).
97 Tronto noemt hier voorbeelden van teamsamenwerking: die is beter wanneer er sprake is van een
bewustzijn van onderlinge afhankelijkheid, dan is er minder hiërarchie (piloten) en slechter wanneer er duidelijk een hiërarchisch verschil is, dan ontgaat degenen die aan de top staan veel (dokters missen wat verpleegkundigen wel opmerken) (Tronto, 2013, pp. 157-158).
tegelijkertijd ongelijk én gelijk zijn. Ze strijkt de ogenschijnlijke tegenspraak niet glad door relaties tussen mensen te benoemen in termen van gelijkwaardigheid of gelijke rechten, zoals andere denkers vaak doen, maar houdt juist bewust de spanning in stand doordat ze vooral de ongelijkheid tussen mensen, die inherent is aan zorgrelaties, benadrukt. Zo maakt Tronto de fundamentele complexiteit van het menselijk leven en samenleven, waarmee alle mensen te maken hebben, zichtbaar. Aanwijzingen voor het realiseren van goede zorg
Op basis van dit uitgangspunt komt ze tot aanwijzingen voor het realiseren van goede zorg. Het zijn aanwijzingen voor het micro-, meso- en macroniveau. Ze zijn soms heel concreet (bijvoorbeeld wanneer ze stelt dat zorgontvangers betrokken moeten worden bij het beoordelen van zorg vanwege hun ervaringsdeskundigheid, of wanneer ze suggereert om een sociale dienstplicht in te voeren) en dan weer uiterst abstract (bijvoorbeeld wanneer ze stelt dat het geven van zorg in gelijke mate voor iedereen beschikbaar zou moeten zijn of wanneer ze opmerkt dat kapitaal meer ‘caring’ zou moeten worden). Bovendien kunnen er vraagtekens worden gezet bij haar idee dat er een tegengeluid tegen het neoliberale denken over zorg moet gaan klinken, zoals Vosman (2014, p. 34) doet. Hij karakteriseert het denken van Tronto hierover als ‘tegendenken’, terwijl zorgethiek in onze tijd (de laatmoderniteit) juist ook vraagt om ‘meedenken’ (met patiënten, professionals en managers) en om ‘omdenken’ (samen met betrokkenen komen tot een gedeeld beeld van goede zorg) (zie ook Vosman & Baart, 2015).
Een aantal van Tronto’s aanwijzingen is in de afgelopen jaren opgepakt in de praktijk van het beroepsonderwijs en binnen (zorg)organisaties. Onder andere doordat eraan wordt gerefereerd in lesboeken (Banks & Gallagher, 2009; Tenwolde & Houtlosser, 2004; van Nistelrooy, 2008), in inleidingen en workshops op studiedagen en
congressen en doordat bepaalde elementen verwerkt zijn in gespreksmethoden voor moreel beraad (Manschot & van Dartel, 2003; van Dartel & Molewijk, 2014). Hierbij staat vooral de invalshoek van individuele professionals centraal: wat dienen zij te leren en te doen (en te laten). Met name de ethische kwaliteiten die gerelateerd zijn aan de verschillende fasen van het zorgproces zijn bekend geworden: aandachtigheid en responsiveness, deskundigheid en verantwoordelijkheid. Deze elementen uit de Ethic of Care zijn herkenbaar voor professionals die werkzaam zijn op het gebied van de zorg en het sociaal werk. Het zorgethische gedachtegoed spreekt hen mede aan omdat het veel raakvlakken vertoont met basale uitgangspunten waarmee zij in hun
beroepsopleiding en beroepssocialisatie vertrouwd zijn geraakt. Regelmatig hoorde ik in de afgelopen jaren, wanneer ik lesgaf of een inleiding hield over het denken van Tronto, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers zeggen: ‘het is oude wijn in nieuwe zakken. Het is toch logisch, dat ik aandacht moet hebben voor de zorgvrager en goed met hem of haar moet communiceren over wat de bedoeling is? En dat ik moet weten wat ik het beste voor een zorgvrager kan doen en dat ik dat moet kunnen verantwoorden? Dat heb ik –tig jaar geleden in mijn opleiding al geleerd’. Dit deel van Tronto’s theorie is inderdaad niet nieuw. Daarom is het eigenlijk verontrustend, dat juist deze elementen uit de Ethic of Care wijd en zijd worden overgenomen en gebruikt in theorievorming en onderwijs: blijkbaar zijn er mensen die deze ethische
kwaliteiten niet vanzelfsprekend associëren met zorg en is het (nog steeds) nodig om ze expliciet onder de aandacht te brengen.
Caring with in organisaties en in de (participatie)maatschappij
Het andere deel van Tronto’s theorie, waarin zij duidelijk maakt dat de zorg voor goede zorg niet alleen een individuele, maar ook een collectieve en (dus) een politieke aangelegenheid is, en waarin ze aanwijzingen geeft over wat men in organisaties en instituties concreet zou kunnen doen om te zorgen voor goede zorg, is minder bekend. Wellicht heeft dit te maken met het feit dat hier een complexiteit in beeld komt die van een andere orde is dan de complexiteit in de één-op-één relatie tussen hulpverlener en cliënt. In de organisatorische en maatschappelijke context waarin het zorgproces zich afspeelt hebben veel meer mensen dan alleen de zorggever (en de zorgontvanger) taken en verantwoordelijkheden; bovendien zijn de
besluitvormingsprocessen hier vaak diffuus. Aan de extra (vijfde) dimensie van het zorgproces (‘caring with’), die Tronto in Caring Democracy introduceerde, wordt (daarom?) in de praktijk (en in veel publicaties) nauwelijks gerefereerd. Toch lijkt het mij, in het licht van recente en actuele Nederlandse gedachten over de
participatiemaatschappij en de politieke besluitvorming die hiermee samenhangt (zowel op lokaal als op landelijk niveau), niet alleen een interessant, maar ook een uiterst relevant concept, dat de moeite van een nadere verkenning waard is. De aan de participatiemaatschappij inherente gedachte om de uitvoering van zorg zo veel mogelijk over te laten aan mensen in de directe omgeving van zorgbehoevenden impliceert dat zorg in elke situatie anders vorm zal krijgen. Dat sluit aan bij Tronto’s idee dat zorgbehoeften en de mogelijkheden om zorg te geven van mens tot mens verschillen. Het zal enerzijds meer zorg op maat tot gevolg hebben, maar er is ook een risico dat er meer onrechtvaardigheid, ongelijkheid en conflict ontstaat. De inzet van meer vrijwilligers en mantelzorg betekent ook dat het werk van professionals verandert en dat er andere samenwerkingsvormen gaan ontstaan. Daarom is het ontwikkelen van zo’n democratische praktijk, waarin burgers kunnen nadenken over hun eigen verantwoordelijkheid ten opzichte van andere mensen en de wereld om hen heen, en waarin ruimte is om te onderhandelen over de wijze waarop
verantwoordelijkheden worden verdeeld, van groot belang. Inter-menselijke en intra-menselijke complexiteit
Tronto geeft vooral aanwijzingen voor het omgaan met inter-menselijke complexiteit in zorgrelaties en in de samenleving als geheel. Hoewel ze hier en daar impliciet wel refereert aan intra-menselijke complexiteit (bijvoorbeeld als het gaat over de vraag of mensen wel in staat zijn om het anders zijn van de situatie waarin anderen zich bevinden te ervaren), is zij als politicologe niet de aangewezen persoon om aanwijzingen te geven over hoe daarmee om te gaan98. Toch brengt ze de inter-
menselijke complexiteit op verschillende manieren wel in verband met intra- menselijke complexiteit. Bijvoorbeeld wanneer ze stelt dat mensen, behalve
zorgontvangers, eigenlijk ook allemaal zorggevers zijn. Omdat mensen naar hun aard
98 Daarvoor kan men beter te rade gaan bij psychologen of bij een psychiater zoals Jessica Benjamin
relationele wezens zijn hebben ze volgens Tronto een natuurlijke impuls om voor elkaar te zorgen (Tronto, 2013, p. 31) en dit tekent de existentiële dimensie van zorg99.
Ook met het gebruik van de bijvoeglijke naamwoorden ‘feministische democratische’ voor het zelfstandig naamwoord zorgethiek verwijst Tronto (impliciet) naar de samenhang tussen inter-menselijke en intra-menselijke complexiteit. Met deze
bijvoeglijke naamwoorden vraagt Tronto expliciet aandacht voor de politieke dimensie van zorg. Deze dimensie wordt meestal vooral verbonden met het het meso- en macroniveau maar is ook relevant op het microniveau, als het gaat over zorg die wordt geboden door hulpverleners aan cliënten en patiënten in de context van
zorgorganisaties en op het gebied van het sociaal werk. Ondanks het feit dat in verband met het microniveau meestal alleen op de existentiële dimensie van zorg wordt gelet (draagt de zorg bij aan kwaliteit van leven van de cliënt?) heeft zorg ook op dit niveau een politieke dimensie. Want in de praktijk spelen (machts)verschillen een rol. Er is altijd een verschil van kennismacht tussen hulpverlener en cliënt (waarbij de hulpverlener beschikt over meer theoretische kennis en de cliënt over meer
ervaringskennis, maar het eerste wordt hoger geschat dan het tweede). Tijdens de beroepsopleiding en tijdens (bij)scholing in de praktijk, wordt vaak geoefend met methoden gericht op het overtuigen van de ander, vanuit de gedachte dat degene met de meeste deskundigheidsmacht moet winnen. Daarnaast kan er ook sprake zijn van monopoliemacht van (een lid van) een bepaalde beroepsgroep, of ongelijkheid met betrekking tot de organisatorische en/of maatschappelijke positie die de verschillende actoren in het zorgproces hebben (Pols, J., 2000). Deze machtsongelijkheid leidt niet alleen tot inter-menselijke complexiteit, maar ook tot intra-menselijke complexiteit in de vorm van frustraties, weerstand, of gevoelens van onmacht en machteloosheid. Hieruit blijkt de verwevenheid van de politieke dimensie en de existentiële dimensie van zorg.
Tenslotte
Met deze observaties ten aanzien van de inter-menselijke en intra-menselijke complexiteit besluit ik dit hoofdstuk over de Ethic of Care van Tronto. Ik trek de voorlopige conclusie dat deze theorie zeer geschikt is als basis voor een nadere uitwerking van het concept ‘co-creatie van goede zorg’ (zie hoofdstuk 5). Daarbij wil ik hier alvast benadrukken, dat ik, naast de waarde en de betekenis van begrippen als
99 Dit standpunt wordt ondersteund door onderzoek dat in de afgelopen decennia is gedaan op het
gebied van de evolutiebiologie en de neuropsychologie. De Waal observeerde dat veel dieren voor elkaar zorgen in de meest uiteenlopende situaties en gebruikt in dit verband evenals Tronto het woord empathie (de Waal, 2011, 2013). Churchland stelt dat zorgen deel uitmaakt van sociaal gedrag dat in het breinvan hoger ontwikkelde zoogdieren verankerd is (Churchland, 2011, p. 9). Toch kunnen er vanuit diezelfde invalshoek ook argumenten tegenin worden gebracht. Want de Waal veronderstelt dat primaten in gunstige condities liefdevol met elkaar omgaan maar in een context van schaarste en dreiging met elkaar gaan vechten (de Waal, 2005) en Verplaetse stelt dat mensen ook gewelddadige wezens zijn en dat agressie van nature in mensen zit (Verplaetse, 2008). Tronto refereert op twee manieren aan geweld in verband met zorg. In de eerste plaats wanneer ze stelt dat “violence, at least in many of its manifestations, seems to be the antithesis of care” (Tronto, 2013, p. 76). In de tweede plaats denkt ze dat geweld soms hoort bij de wijze waarop mensen samenleven en misschien in extreme gevallen zelfs een uiting van zorg is, als instrument om een ander doel te bereiken (Tronto, 2013, p. 78); daarbij verwijst ze naar werk van Hannah Arendt.
aandacht, betrokkenheid, verantwoordelijkheid en responsiviteit ook uitdrukkelijk wil zoeken naar de waarde en de betekenis van haar opmerkingen over de betekenis van ongelijkheid, conflicten en machtswerking in verband met zorg. Want hoewel het denken van Tronto (en/of de zorgethiek in het algemeen) vaak wordt geassocieerd met harmonie, behelst zorgethiek in de praktijk uiteindelijk veel meer dan alleen ‘lief zijn voor elkaar’, zoals onder andere ook blijkt uit onderzoek van Baart en Vosman (2015b) en Olthuis en Leget (2012). Als het gaat om het bevorderen van ‘co-creatie van goede zorg’ in de praktijk van de zorg en het sociaal werk, zou het wel eens zo kunnen zijn, dat juist meer aandacht voor ontbrekende overeenstemming belangrijk is.