Goede zorg

Nu duidelijk is geworden dat zorg onlosmakelijk verbonden is met het menselijk bestaan, omdat mensen relationele wezens zijn, die zonder elkaar niet goed kunnen leven (want ze hebben zorg nodig om – individueel en collectief – te overleven én het draagt bij aan zingeving en verbondenheid), kan de volgende stap in de ontwikkeling van het concept ‘co-creatie van goede zorg’ worden gezet. In deze paragraaf werk ik, op basis van aan de in de voorgaande hoofdstukken beschreven theorieën ontleende inzichten, uit wat goede zorg is. Ook hier vormt het denken van Tronto en Ricœur weer het vertrekpunt; ik gebruik het denken over normatieve professionalisering als een waardevolle aanvulling daarop.

Geen standaardmodel

Uit Tronto’s constatering dat zowel zorgbehoeften als de capaciteiten en

hulpmiddelen die nodig zijn om zorg te kunnen geven van mens tot mens en van context tot context verschillen, volgt de conclusie dat het onmogelijk is om goede zorg volgens een standaardmodel te definiëren. Steeds opnieuw moet in een concrete context, in overleg met alle betrokkenen, worden afgestemd wat goed is. Toch kan er volgens Tronto wel degelijk omschreven worden wat er nodig is om zorg als goed te kunnen kwalificeren:

 de relatie tussen zorggever en zorgontvanger moet worden gekenmerkt door (wederzijdse) aandachtige betrokkenheid;

 degenen die erbij betrokken zijn moeten verantwoordelijkheid nemen voor hun handelen;

 het moet op een deskundige manier worden gerealiseerd;

 er moet sprake zijn van responsiviteit en (dus) van zorgvuldige afstemming tussen zorggever en zorgontvanger (en vice versa);

 zorg moet worden begrepen als iets wat waarde heeft in zichzelf en de lusten en de lasten ervan moeten op een eerlijke manier verdeeld zijn over degenen die ermee te maken hebben;

 men realiseert zich dat er altijd conflicten kunnen zijn over de vraag wat goede zorg is en men gaat hier op een goede manier mee om.

Ricœur stelt dat zorg onlosmakelijk verbonden is met de wens om goed te leven, met en voor anderen. Hij behandelt zorg in het verlengde van vriendschap, als iets wat waarde heeft voor het leven van iedereen die erbij betrokken is, in welke rol dan ook. Daarbij spreekt hij zich niet uit over wat goede of slechte zorg is. Hij gaat echter wel uitgebreid in op de vraag, hoe we tot een moreel oordeel komen in concrete situaties wanneer normen conflicteren. Als het gaat om zorg is dit vaak aan de orde, zo zagen we bij Tronto. Volgens Ricœur moet bij een conflict van normen worden gezocht naar de oorspronkelijke ethische gerichtheid die onder de moraal ligt. Dit vraagt om een goed beraad, waarin het zelf zich laat raken door de ander en waarbij deskundige mannen en vrouwen kunnen worden geraadpleegd. Ook Ricœur is dus van mening dat nooit volgens een standaardmodel kan worden bepaald wat goed handelen is in een concrete situatie: voor goede zorg is praktische wijsheid nodig. In de

beroepspraktijk in organisaties en instituties krijgt die praktische wijsheid onder andere gestalte in maatregelkennis en modus-drie kennis. Daarbij spelen ethische elementen een rol, die ook al door Tronto werden genoemd. Hieronder licht ik ze nader toe. Verantwoordelijkheid

Verantwoordelijkheid is een sleutelbegrip in verband met goede zorg. Tronto

beschouwt verantwoordelijkheid als het ethische element dat in het zorgproces hoort bij de fase van het ‘zorgen voor’, waarin het erom gaat, dat er antwoord wordt gegeven op een zorgvraag. Volgens de theorie van Tronto is verantwoordelijkheid voor het realiseren van zorg niet uitsluitend de verantwoordelijkheid van de zorggever (want dan zou het ethische element verantwoordelijkheid bij de fase van het zorg geven horen). Het is ook niet uitsluitend de verantwoordelijkheid van de

zorgontvanger (zoals Tronto het neoliberalisme verwijt). Juist degene die ervoor zorgt dat er gezorgd kan worden – in een organisatorische of breder, in de maatschappelijke context (we zouden dit de zorgorganisator, of zorgfacilitator kunnen noemen, hoewel Tronto zelf deze woorden niet gebruikt) – is een belangrijke actor in het proces. Zo beschouwd, hebben alle leden van een samenleving op de één of andere manier verantwoordelijkheid als het gaat om het zorgen voor zorg. Er is geen goede zorg wanneer mensen deze zorgverantwoordelijkheid afschuiven of zich eraan onttrekken. Tronto beschouwt dit probleem, dat ze onder andere aanduidt met het begrip

‘privileged irresponsibility’, als een oorzaak van maatschappelijke ongelijkheid tussen mensen. Het doet zich niet alleen voor in de privésfeer, bijvoorbeeld wanneer mannen de deur achter zich dichttrekken en de huishouding en de zorg voor kinderen aan hun vrouw overlaten of wanneer mensen een zwartbetaalde ‘hulp’ zonder sociale zekerheid hun rotzooi laten opruimen; het gebeurt ook op het niveau van instituties wanneer een gemeentelijke overheid de zorg voor verwarde mensen overlaat aan de GGZ zonder daar financiële middelen voor te verstrekken of wanneer burgers protesteren omdat ze geen vluchtelingen in hun buurt willen. Tronto is van mening dat zorg goed is

wanneer alle mensen hun verantwoordelijkheid als actor in een (of meerdere) fase(n) van het zorgproces nemen; ze heeft daarvoor een politiek en een existentieel

argument. Het eerste onderbouwt ze door te wijzen op het belang van gelijkheid en een rechtvaardige verdeling van lusten en lasten in de samenleving, het tweede door te stellen dat zorg(en) zin geeft aan het leven van mensen.

Ricœur verbindt verantwoordelijkheid met de dialectiek tussen de idem- en de ipse- kant van identiteit. Daarbij speelt het woord toerekenbaarheid een belangrijke rol. Iemand die toerekenbaar is voor het eigen handelen kan antwoord geven op het appèl van de ander, door te zeggen: ‘hier sta ik’. Om dat te kunnen zeggen moet iemand weten wie zij zelf is én ervan overtuigd zijn dat het eigen handelen goed en juist is. Verantwoordelijkheid betekent dan dat iemand de gevolgen van het eigen handelen, ook als die niet voorzien of bedoeld zijn, aanvaardt. Dit heeft een temporele dimensie, want het strekt zich zowel uit naar de toekomst als naar het verleden: iemand die zichzelf verantwoordelijk houdt accepteert dat hij vandaag beschouwd wordt als dezelfde persoon die gisteren handelde en die morgen zal handelen. Waar Tronto aandacht vraagt voor de temporele dimensie van het menselijk bestaan vanwege politieke implicaties (zie § 2.4.1), doet Ricœur dit in verband met identiteit van het zelf. Tronto laat zien dat ongelijkheid tussen mensen historisch gegroeid is en gevolgen heeft voor zowel individuen als groepen mensen met verschillende achtergronden en kenmerken (mannen versus vrouwen, mensen met verschillende huidskleur en/of afkomstig uit verschillende sociale klassen). Bij haar is het niet willen zien van de temporele dimensie van het menselijk bestaan een probleem omdat dit verhult dat mensen collectief verantwoordelijk zijn voor het laten ontstaan en in stand houden van patronen van onderdrukking en achterstelling. Ricœur vindt het belangrijk om aandacht te schenken aan de temporele dimensie van een mensenleven omdat hierdoor de spanning tussen het zelf en hetzelfde zichtbaar wordt. Zoals we zagen in § 3.2 en 3.3 biedt dit ruimte voor verandering en ontwikkeling van de identiteit van het zelf. De wijze waarop Ricœur de ontwikkeling van de identiteit van het zelf verbindt met geraaktheid door en zorg voor de ander maakt duidelijk dat verantwoordelijkheid een relationele betekenis heeft. De verantwoordelijkheid van het zelf staat niet los van de ander door wie het zelf wordt geraakt. Waar Tronto verantwoordelijkheid als een morele norm presenteert (zij vindt dat iedereen zorgverantwoordelijkheid moet nemen), is het bij Ricœur iets wat voortkomt uit de ethische gerichtheid van het zelf: iemand wil verantwoordelijk zijn, omdat het voortvloeit uit de wens om goed te leven, met en voor anderen. Ricœur problematiseert dit tegelijkertijd ook, omdat het zelf onzeker kan zijn van zichzelf. Als iemand niet (meer) weet wie hij zelf is, wordt het moeilijk om te zeggen ‘hier ben ik, je kunt op mij vertrouwen’. Hieruit blijkt dat

ontwikkeling van identiteit (en dus: zelfwaardering en zelfrespect) nodig is om verantwoordelijk te kunnen zijn. En dat vindt plaats in relaties met anderen.

In verband met verantwoordelijkheid voor het eigen handelen gebruiken beide auteurs het woord actor. Tronto beschouwt mensen als morele, rationele en/of autonome actoren, maar ze benadrukt dat autonomie niet per definitie samenvalt met onafhankelijkheid. Ze maakt hiermee duidelijk dat iedereen in principe de mogelijkheid heeft om zelfstandig te handelen en beslissen maar ook dat dit altijd plaatsvindt in een omgeving waar mensen samen met anderen leven en dus rekening houden met elkaar en door elkaar worden beïnvloed. Autonomie ontstaat (en bestaat) in relaties c.q. in een sociale context (evenals moraliteit en rationaliteit). Ricœur verbindt verantwoordelijkheid met het menselijk vermogen om als actor positie te kiezen. Hij heeft het met name over actoren wanneer hij schrijft over de relatie tussen het handelen van mensen en hun narratieve en ethische identiteit. Volgens Ricœur is er, wanneer het gaat over verantwoordelijkheid, sprake van een spanning in het zelf, vanwege de dialectiek tussen idem en ipse. Daarbij speelt de geraaktheid van het zelf door de ander een rol. Bij deze geraaktheid past volgens hem echter niet het beeld van een meester die een slaaf beveelt; hij ziet een rechtvaardige leermeester die de

autonomie van het zelf versterkt. Ook bij hem betekent autonomie dus niet dat iemand los van anderen handelt; het hangt samen met rechtvaardigheid en

wederkerigheid. Daarom verbindt Ricœur autonomie uiteindelijk met de notie van het geweten als het zelf, dat zichzelf aanmaant om met en voor anderen goed te leven in rechtvaardige instituties.

Het woord actorschap speelt ook in de theorie van Wierdsma over co-creatie, waaraan in het denken over normatieve professionalisering wordt gerefereerd, een belangrijke rol. Volgens Wierdsma dienen betrokkenen bij transacties in organisaties hun

actorschap op te nemen, want als zij dat niet doen, maken zij zichzelf machteloos. Ze dragen dan niet bij aan oplossingen maar vormen juist een onderdeel van de

problemen die zich voordoen in organisaties. Hoewel Wierdsma in dit verband het woord verantwoordelijkheid niet expliciet noemt, is zijn theorie gebaseerd op de gedachte dat iedereen die betrokken is bij een transactie verantwoordelijkheid heeft voor het welslagen ervan. De manier waarop hij refereert aan machteloosheid doet sterk denken aan Ricœurs gebruik van het begrip macht: als iets dat bestaat omdat mensen het samen laten bestaan en dat gericht is op het realiseren van een gezamenlijk doel. Een gemeenschappelijk element in het denken van alle drie deze auteurs is dat zij persoonlijke verantwoordelijkheid zowel verbinden met de relatie tussen actoren in een specifieke context, als met het bredere (organisatorische en/of maatschappelijke) kader waarin het handelen van die actoren plaatsvindt.

Deskundigheid

Het tweede ethische element dat belangrijk is in verband met goede zorg is deskundigheid. Tronto gebruikt het woord competence. In Nederland wordt het begrip competentie vooral veel gebruikt in het (beroeps)onderwijs en in verband met scholingstrajecten in de praktijk. Daaronder verstaat men een mix van kennis, vaardigheden en attitude die mensen gaandeweg ontwikkelen door studie van theorie,

oefening in de praktijk en reflectie op ervaringen252_{. Daarom wordt competentie}

geassocieerd met professionaliteit. Dit heeft ook een ethische dimensie, die

bijvoorbeeld tot uiting komt wanneer beroepsbeoefenaars het handelen van collega’s beoordelen als ‘niet professioneel’. Op basis van de theorie van Tronto (die niet specifiek gaat over zorg als een activiteit die voorbehouden is aan professionals) zou echter ook kunnen worden gesteld dat competentie belangrijk is als het gaat over zorg die wordt gegeven door vrijwilligers, mantelzorgers en familieleden.

Ricœur heeft het niet specifiek over (professionele) deskundigheid in verband met zorg. Maar uit de wijze waarop hij ‘standards of excellence’ en ‘internal goods’ benoemt als uitdrukking van de ethische gerichtheid die tot uiting komt in het handelen van mensen in praktijken, zou kunnen worden afgeleid dat ook hij vindt dat specifieke kennis, vaardigheden en een bepaalde attitude nodig zijn om goed te kunnen handelen in die praktijken. Dat kunnen in zijn denken zowel professionele als dagelijkse ‘huis-, tuin- en keuken’ praktijken zijn. In het denken over normatieve professionalisering daarentegen speelt (het ontwikkelen van) professionele

deskundigheid juist een cruciale rol. Dit blijkt onder andere uit het belang dat Schön hecht aan reflection-on-action en reflection-in-action van professionals en Sennett aan voortdurende oefening en het leren omgaan met weerbarstig materiaal van

ambachtslieden, evenals uit hun beider gedachten over hoe belangrijk het is dat vaklui zijn ingebed in een beroepsgroep en over hoe het werk zich altijd verhoudt tot de context. Door de verbinding die in het normatieve professionaliseringsdiscours wordt gelegd tussen opvattingen over professionaliteit en vakmanschap wordt duidelijk dat deskundigheid niet uitsluitend kan worden beschouwd als een individuele kwaliteit van een beroepsbeoefenaar, maar ook een collectieve dimensie heeft. Het ontstaat (en wordt uitgebreid, verfijnd en aangescherpt) in een gezelschap van vakgenoten die met elkaar voortbouwen op een (vaak reeds lang) bestaande basis van vakkennis.

Rechtvaardigheid

Rechtvaardigheid is het derde ethische element in verband met goede zorg. Volgens Tronto heeft de Ethic of Care een Theory of Justice nodig, om te komen tot een

rechtvaardige verdeling van zorg en zorgverantwoordelijkheden. Volgens Ricœur biedt het recht de mogelijkheid om het morele bewustzijn van individuele mensen organisch met elkaar te verbinden, zodat men samen kan zoeken naar wat een goede verdeling is in een concrete situatie met specifieke betrokkenen. Beide stellen ze echter vragen bij heersende theorieën over rechtvaardigheid, omdat die uitgaan van een “false

universalism of needs” (Tronto, 1993, p. 138). Daarom zijn ze niet toereikend voor het oplossen van conflicten in concrete situaties over de vraag wie in welke

zorgbehoeften van wie moet voorzien. Tronto verbindt rechtvaardigheid met de vijfde fase van het zorgproces, die zij introduceert in haar feministische democratische zorgethische theorie onder de noemer ‘caring with’. Hiermee duidt ze een praktijk aan waarin burgers nadenken over hun verantwoordelijkheden ten opzichte van zichzelf en ten opzichte van anderen. Ze vindt dat burgers zelf de instituties moeten

ontwikkelen waarbinnen zulke democratische praktijken plaats kunnen vinden, maar

geeft wel aan wat er zou moeten veranderen in bestaande instituties: we moeten anders gaan denken over zorg, rekening houden met het gegeven dat niet iedereen op eenzelfde manier verzorgd wil worden en zorgen voor een eerlijke verdeling van zorgtaken. In Tronto’s zorgende democratie is geen ruimte voor neoliberalisme. Want dat verhult dat mensen voor zorg van elkaar afhankelijk zijn en maakt van zorg een product dat mensen kunnen kopen op de markt. Ook vindt ze dat er een eind moet komen aan de ‘epistemological ignorance’ waardoor mensen met meer macht niet weten hoe mensen met minder macht leven. Dit veroorzaakt een oneerlijke verdeling van zorgtaken. Een rechtvaardige samenleving zorgt dat niet alleen het ontvangen maar ook het geven van zorg goed verdeeld is. Op dit punt constateer ik bij Tronto een dubbelzinnigheid: ze zegt dat ze het belangrijk vindt dat iedereen zorg kan geven, maar ze vindt eigenlijk dat iedereen zorg moet geven. Enerzijds stelt ze dat het niet goed is om het geven van zorg voor iedereen te verplichten, omdat het risico groot is dat zorg die niet vrijwillig wordt gegeven slecht is. Bovendien wordt dan ontkend dat mensen de vrijheid hebben om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor een invulling van zorg die bij hunzelf en de context waarin zij leven past. Tronto’s standpunt laat echter nog steeds ruimte voor mensen om zich te onttrekken aan het uitvoeren van zorgtaken (met het excuus ‘dit is geen werk dat mij ligt’ of ‘ik zorg al voor jullie doordat ik het geld binnen breng’). Anderzijds hamert ze er in Caring Democracy steeds op dat alle leden van een samenleving niet alleen mee moeten delen in de lusten maar ook in de lasten van het zorgen. Op dit punt is de visie van Ricœur, die erop neerkomt dat mensen voor anderen zorgen omdat ze dat willen, eenduidiger. In vergelijking met het normatief georiënteerde werk van Tronto is dat van Ricœur meer descriptief en verklarend. Hij wijst op de dubbelzinnige structuur van het idee van rechtvaardige verdeling, dat zowel kan leiden tot onverschilligheid tussen individuen als tot meer samenwerking tussen mensen. Maar hij laat ook zien, hoe onder het principe van rechtvaardigheid een gevoel van rechtvaardigheid ligt dat samenhangt met de ethische gerichtheid van mensen. Deze is oorspronkelijker dan de norm die voorschrijft dat wij verantwoordelijkheid moeten nemen voor andere mensen. Voor Ricœur is

rechtvaardigheid op het niveau van instituties vergelijkbaar met zorg op het niveau van intermenselijke relaties. Net als Tronto stelt hij dat het bij rechtvaardigheid niet alleen gaat om een eerlijke verdeling van goederen maar ook om een eerlijke verdeling van taken en verantwoordelijkheden. Maar hij geeft niet aan hoe het moet, en ook niet dát het moet. Ricœur denkt namelijk dat gemeenschappelijke mores (die voortkomen uit de wil om samen met en voor anderen goed te leven) fundamenteler zijn dan dwingende regels. Uit zijn visie – die erop neerkomt dat iedere mens als zelf ook een concrete ander én een anonieme ieder is – volgt dat gelijkheid essentieel is om goed samen te kunnen leven. In instituties (opgevat als structuren die niet reduceerbaar zijn tot interpersoonlijke relaties maar wel daarmee verbonden zijn) gaat het om

gezamenlijk handelen gericht op een gemeenschappelijk doel. Macht wordt in deze visie opgevat als iets wat slechts bestaat voor zover en voor zolang als mensen het laten bestaan, omdat er een verlangen is om samen te leven en te handelen in een historische gemeenschap. Daaruit volgt dat het idee van gezamenlijke macht fundamenteler is dan het idee van overheersingsrelaties (dat centraal staat in het denken van Tronto). Ricœur wijst erop dat de meeste mensen dit vergeten lijken zijn

en macht overdekt hebben met de hiërarchische structuren van overheersing en beheersing. Daarom is de macht van het gezamenlijk willen in instituties meestal onzichtbaar. Democratie, als politiek systeem waar conflicten openlijk zijn en waar over die conflicten kan worden onderhandeld volgens bekende arbitrageregels, heeft volgens hem de ‘eindeloze’ taak om die macht weer te ont-dekken. Deze visie op macht vormt een waardevolle aanvulling op Tronto’s pleidooi voor een zorgende democratie, omdat het duidelijk maakt dat een rechtvaardige verdeling van zorg en zorgverantwoordelijkheden niet tot stand kan komen wanneer mensen niet beseffen dat zij daar zelf medeverantwoordelijk voor zijn.

5.4 Co-creatie

Goede zorg is zorg die maakt dat mensen goed kunnen leven en samenleven. Wat goede zorg concreet inhoudt is in elke situatie anders, vanwege het feit dat

omstandigheden nooit precies hetzelfde zijn en omdat er telkens andere mensen bij betrokken zijn, met andere behoeften en mogelijkheden. Daarom moet steeds opnieuw in de context worden bepaald wat het goede is om te doen en te laten. En daarom kan zorg worden beschouwd als een transactie, in de betekenis zoals bedoeld