6 Goede zorg en goed werk in de praktijk
6.3 Verantwoording van de onderzoeksmethode (deelonderzoek interviews)
had gereserveerd. Hoewel reeds na de helft van het aantal interviews “een
verzadigingspunt” (Maso & Smaling, 2004, p. 75)259 bereikt leek, omdat meerdere
thema’s zich gingen herhalen en er niet veel nieuwe informatie meer bij kwam (Boeije, 2005), heb ik toch alle mensen die positief hadden gereageerd op mijn verzoek
geïnterviewd. Uiteindelijk interviewde ik bij Humanitas DMH 9 personen (ik had er 10 benaderd, maar één van hen was met zwangerschapsverlof in de periode waarin de interviews plaatsvonden) en bij NIM 10. Aangezien één van deze 10 een
werkbegeleider was (zij typeerde zichzelf als “de maatschappelijk werker voor de maatschappelijk werkers”) en ik bij Humanitas DMH niemand heb geïnterviewd met een zelfde soort functie en omdat het gesprek met haar vooral ging over het moreel beraad is besloten dit interview niet te betrekken bij de analyse. Zo beschikte ik voor de analyse over materiaal uit 18 interviews. In elke organisatie sprak ik met 4
professionals, 2 cliënten, 2 managers (waaronder een bestuurder260) en 1
beleidsmedewerker. Op een cliënt en een beleidsmedewerker na waren alle
respondenten vrouwen; dit weerspiegelt de samenstelling van het personeelsbestand van het soort organisaties waar ik mee samenwerkte. Aangezien de interviews mede bedoeld waren om te onderzoeken wat de relatie is tussen moreel beraad en de ontwikkeling van professionaliteit, heb ik geen vrijwilligers geïnterviewd, omdat deze in beide organisaties niet deelnemen aan moreel beraad261.
6.3 Verantwoording van de onderzoeksmethode (deelonderzoek
interviews)
6.3.1 De interviews
Om te onderzoeken of het theoretische concept dat ik aan het ontwikkelen was aansloot bij de praktijk van de zorg en het sociaal werk, koos ik voor kwalitatieve interviews (Evers, 2007). Deze bieden de gelegenheid om te “exploreren welke
258 http://www.nim.nl/missie-en-visie (geraadpleegd op 10-2-2016).
259 Maso en Smaling verwijzen naar het begrip “theoretical saturation” van Glaser en Strauss (1967) en
Strauss en Corbin (1990).
260 Op deze bestuurder na zijn alle managers opgeleid en voorheen werkzaam geweest als zorg- of
hulpverlener.
261 Hoewel het vrijwilligersperspectief vanuit de invalshoek van co-creatie van goede zorg eventueel wel
extra inzichten zou hebben kunnen opleveren, maar in 2013, toen ik de interviews plande was ik mij hier nog niet zozeer van bewust. De aandacht voor het aandeel van vrijwilligers in de zorg is vooral sinds 2014, in het verlengde van de aandacht voor de participatiemaatschappij, toegenomen. Maar hoewel sommigen daar anders over denken (zie bijvoorbeeld van der Vet, 2015), heb ik twijfels bij het gebruik van het begrip professionaliteit in verband met het werk van vrijwilligers.
betekeniswereld er ligt achter sociale processen, interacties, sociale relaties,
gedragingen, houdingen, gevoelens en ervaringen” (Maso & Smaling, 2004, p. 11). Een kwalitatief interview geeft “ruimte voor uitweiding” (Evers, 2007, p. 27) die helpt om de belevingswereld van de respondenten te kunnen begrijpen en doorgronden. Bovendien kan een kwalitatief interview veranderen van een “conversatie” in een “natuurlijk onderzoeksgesprek” (Sools, 2010, p. 102), waarbij de rollen van interviewer en geïnterviewde door elkaar gaan lopen. Dit sloot aan bij mijn benadering van respondenten als co-onderzoekers en bij de motivatie van de (professionals en managers uit de) organisaties die als co-onderzoekers participeerden in mijn
onderzoek: ook zij zouden nieuwe inzichten moeten kunnen opdoen tijdens – en door – de gezamenlijke onderzoeksactiviteiten.
In verband met de kwaliteitseis van betrouwbaarheid structureerde ik de interviews aan de hand van een topiclijst (Evers, 2007, p. 62) zodat ze herhaalbaar en navolgbaar zijn. De lijst omvatte de volgende gesprekspunten: goede zorg, goed werk, moreel beraad en ruimte voor reflectie in de organisatie262. Elk interview werd geopend met
een korte wederzijdse kennismaking en een toelichting op het onderzoek in het kader waarvan het interview plaatsvond. Na afloop van elk interview reflecteerde ik op mijn eigen opstelling, de interactie met de respondent, de wijze van vragen stellen en de opening en de afronding van het gesprek263. De hierdoor verkregen inzichten hielpen
om me bewust te blijven van mijn eigen vooronderstellingen en het onderzoeksdoel; daarnaast droeg het bij aan verbetering van mijn interviewtechniek.
Met het oog op de controleerbaarheid zijn alle interviews met toestemming van de respondenten digitaal opgenomen. De geluidsbestanden (en een back-up daarvan) zijn opgeslagen op privé hardware; deze zullen na afronding van dit onderzoek worden gewist. De respondenten zijn geïnformeerd over de wijze waarop en het doel waartoe hun gegevens worden gebruikt en over hoe hun privacy is gewaarborgd. Ik heb alle interviews zelf verbatim uitgetypt en vervolgens de tekst ter controle voorgelegd aan de respondenten. In deze documenten zijn de namen van personen en organisaties, evenals andere aanwijzingen die zouden kunnen leiden tot herkenbaarheid,
geanonimiseerd. Alle geïnterviewden hebben de schriftelijke uitwerking van hun eigen interview toegestuurd gekregen (per email of desgewenst uitgeprint per post), met de vraag om deze zorgvuldig door te lezen, waar nodig fouten te verbeteren, omissies en/of onduidelijkheden aan te vullen en passages waarvan zij niet wilden dat die gebruikt zouden worden te verwijderen. Vier van de acht geïnterviewde professionals, twee van de vier geïnterviewde managers en één van de twee geïnterviewde
beleidsmedewerkers hebben gevraagd om (kleine) aanpassingen, de geïnterviewde cliënten gingen zonder aanpassingen akkoord met de tekst. Alle respondenten hebben toestemming gegeven om het geaccordeerde materiaal te gebruiken.
262 Bij de cliënten sprak ik niet over moreel beraad of ethische reflectie; ik stelde hen de vraag of zij met
hun zorgverleners praten over dingen die voor hen belangrijk zijn (waarden) of dingen waarvan ze het idee hebben dat het (anders) moet (normen).
263 Dit deed ik aan de hand van aan Maso (2003) ontleende reflectievragen, zoals beschreven in de bijlage
6.3.2 De analyse
De uitgewerkte interviews zijn ingevoerd264 in een software programma voor
kwalitatieve data-analyse (MaxQDA). Hierin werden alle interviews stuk voor stuk doorgenomen en van codes voorzien. De aanduidingen voor deze codes waren niet van tevoren bedacht maar ontstonden tijdens het lezen en herlezen van de
fragmenten, naar aanleiding van treffende uitspraken en overeenkomstige elementen, volgens de techniek van het “open coderen” (Boeije, 2005, p. 85). Omdat ik het zorgethische uitgangspunt hanteer dat het perspectief van alle betrokkenen op de situatie waarin het zorgproces wordt gerealiseerd gelijkwaardig is, heb ik geen verschillende weging aangebracht tussen uitspraken van managers,
beleidsmedewerkers, professionals en cliënten.
In de eerste analyseronde vond vooral een grove schifting plaats van soorten
fragmenten: ik maakte onderscheid tussen uitspraken over wat men wel en geen goede zorg vindt en over wat men wel en geen goed werk vindt en ik zocht naar uitspraken over wat men nodig vindt om goede zorg en goed werk te realiseren. Daarnaast bracht ik een aparte codering aan bij fragmenten die gingen over moreel beraad en ethische reflectie in de organisatie (dit materiaal is gebruikt bij beantwoording van de
onderzoeksvragen die ik in hoofdstuk 8 behandel). In de tweede analyseronde besloot ik om alle fragmenten onder de codes goed werk - geen goed werk en goede zorg - geen goede zorg te combineren. Want bij nadere lezing bleek dat onder negatieve uitspraken meestal dezelfde waarden liggen als onder de positieve. Als iemand bijvoorbeeld zegt “het gaat erom dat op het moment dat je stopt, die cliënt niet juist afhankelijk is geworden van jou” (M3265) (aanvankelijk gecodeerd met ‘geen goede zorg’) komt dat
op hetzelfde neer als de uitspraak “uiteindelijk denk ik dat het gewoon goed is voor mensen om het zelf te kunnen doen” (C4) (gecodeerd met ‘goede zorg’). De
onderliggende waarde is onafhankelijkheid (of autonomie). Wanneer iemand zegt “als ik me niet meer afvraag: is dit nou goed? dan heb ik het denk ik te druk ofzo; dan gaat er iets niet goed” (P7) (aanvankelijk gecodeerd met ‘geen goed werk’) betekent dat hetzelfde als wanneer een ander zegt “iedere maatschappelijk werker moet kunnen reflecteren, en moet durven zichzelf kwetsbaar op te stellen en dat soort dingen bespreekbaar te maken” (P3) (gecodeerd met ‘goed werk’). Allebei bedoelen ze dat ze verantwoordelijkheid een belangrijke waarde vinden. En iemand die zegt “soms voelen mensen zichzelf meer kameraad of vriend, vooral in het begin, maar dat ben je natuurlijk niet. Je hebt wel een rol” (M3) (aanvankelijk gecodeerd met ‘geen goed werk’) bedoelt hetzelfde als degene die zegt “dat ik weet waar ik het over heb, dat ik weet wat er allemaal speelt” (M1) (gecodeerd met ‘goed werk’). Hier gaat het om waarden als deskundigheid en betrokkenheid. De codes uit de eerste analysefase (‘goede zorg’, ‘geen goede zorg’, ‘goed werk’, ‘geen goed werk’ en ‘wat is nodig’)
264 Met uitzondering van het interview met een werkbegeleider in de organisatie voor maatschappelijk
werk. Omdat haar functie niet vergelijkbaar was met die van de andere respondenten en de inhoud van het interview daarom ook afweek van de andere heb ik dit materiaal niet gebruikt in de analyse.
265 In de weergave van citaten uit de interviews in dit hoofdstuk worden letters gebruikt als aanduiding
van de positie van de betreffende respondent in het zorgproces: C staat voor cliënt, P voor professional, B voor beleidsmedewerker en M voor manager.
werden dus losgelaten. Ik ging op zoek naar vergelijkbare opmerkingen in de
tekstfragmenten, over wat men goede en geen goede zorg en goed werk en geen goed werk vindt. Daartoe heb ik alles nog een keer nauwkeurig gelezen, waarbij ik per fragment de essentie probeerde samen te vatten in een aantal trefwoorden of een korte zin. Daarbij volgde ik waar mogelijk letterlijk het woordgebruik van de respondenten en bij langere passages probeerde ik in mijn interpretaties zo dicht mogelijk bij de bedoeling van de respondent (die meestal uit de samenhang in de context duidelijk was) te blijven. Dit resulteerde in een overzicht van vergelijkbare teksteenheden, die ik clusterde qua inhoud en rangschikte onder twee
hoofdcategorieën: goede zorg en goed werk. Vervolgens formuleerde ik onder beide categorieën subcodes, naar aanleiding van overeenkomstige onderliggende waarden (en normen). Zo ontstond onderstaande ordening, die bij de verdere analyse werd gebruikt (voor een uitgebreide verantwoording van het analyseproces, zie bijlage 3).
Goede zorg Goed werk
Autonomie (45) Afstemming (45) Alternatieven (25) Betrokkenheid (24) Durven (12) Kunnen laten (12) Meerwaarde (11) Weten en kunnen (71) Aansluiten (58) Samenwerken en netwerken (57) Jezelf als instrument (49) Verantwoording (42) Steun (38)
Bespreekbaar maken (25) (Be)grenzen (15)
Tabel 1 Subcodes goede zorg en goed werk (cijfer tussen haakjes geeft aan hoe vaak de betreffende code voorkomt)
6.4 Resultaten
De vraag naar goede zorg was de openingsvraag in alle interviews. Bij de meeste interviews stelde ik deze vraag als volgt: ‘wat versta jij onder goede zorg, of goede ondersteuning? wat vind jij goed?’. De meeste respondenten kwamen gelijk met trefwoorden, omschrijvingen en voorbeelden. Twee respondenten vonden het een lastige vraag om zomaar te beantwoorden en refereerden daarbij aan het feit dat goede zorg een subjectief begrip is, maar vervolgens benoemden ook zij toch wel hun eigen ervaringen en gedachten. De vraag naar goede zorg werd in alle interviews gevolgd door de vraag ‘en wat vind jij dan goed werk?’. Als toelichting op deze vraag zei ik meestal: ‘het zijn eigenlijk twee kanten van een medaille: aan de ene kant heb je goede zorg, dat is wat de cliënt ontvangt, en aan de andere kant heb je goed werk, dat is wat de zorgverlener moet doen om goede zorg te geven’. Ik wilde een beeld krijgen van opvattingen over professionaliteit en van de verschillende aspecten die daar voor de diverse betrokkenen in de zorg en het sociaal werk mee samenhangen. In § 6.4.1 beschrijf ik de opvattingen over goede zorg van de mensen die ik heb geïnterviewd, in § 6.4.2 de opvattingen over goed werk. Ik ga hierbij niet in op de (organisatorische en maatschappelijke) context waarbinnen deze opvattingen begrepen kunnen worden (dat doe ik in de beschouwing in § 6.5). In deze paragraaf geef ik alleen de uitspraken van de respondenten weer. Daarbij volg ik de tijdens de tweede analyseronde ontstane
ordening in subcategorieën. Per subcategorie benoem ik de kernwaarden die (expliciet en impliciet) doorklinken in de uitspraken van de respondenten en ik illustreer deze met sprekende citaten. Uit de aanduiding tussen haakjes achter elk citaat kan worden opgemaakt welke positie de desbetreffende respondent heeft in het zorgproces266.
6.4.1 Goede zorg
Autonomie: onafhankelijkheid, zelfstandigheid en verantwoordelijkheid In de antwoorden op de vraag wat men goede zorg vindt wordt door alle
respondenten op de een of andere manier gerefereerd aan de betekenis van zorg en ondersteuning voor het vermogen en de mogelijkheden van cliënten om zo zelfstandig mogelijk hun eigen leven in te richten en te leiden. Voor veel respondenten is zorg goed als het maakt dat iemand kan functioneren en participeren in persoonlijke relaties en in de maatschappij. Concreet betekent voor sommige cliënten dit dat ze 24-
uurszorg nodig hebben, voor anderen dat er slechts 1x per week een kort contact met een hulpverlener hoeft te zijn. Goede zorg kan zelfs beperkt blijven tot ondersteuning in de vorm van één gesprek. Het gaat voor de meeste respondenten dan ook niet zozeer om de kwantiteit, of om wát een hulpverlener precies doet, maar vooral om hoe die hulpverlener iets doet en wat het resultaat ervan is. In verband hiermee worden woorden zoals ‘(eigen) regie’ en ‘(eigen) kracht’ vaak genoemd in de interviews267.
… dat je zelf de regie blijft houden. Dat het dus niet zo is dat instanties voor jou gaan bedenken wat jij moet doen, maar dat je daar zelf een plan in kan maken en dat dat ook ondersteund wordt. (C4)
Goede zorg is als je als hulpverlener mensen die het zelf niet meer redden zo kan ondersteunen dat ze eigenlijk weer hun eigen kracht terugvinden en je kan helpen dat ze hun eigen leven weer gaan inrichten, zoals zij zelf denken dat nodig is. (M2)
Gemeenschappelijke waarden in dit soort uitspraken zijn onafhankelijkheid en zelfstandigheid. Ondanks het feit dat men weet dat het in veel gevallen een illusie is te denken dat een cliënt (of een cliëntsysteem) het op een bepaald moment (weer) alleen af kan. Maar ook deze mensen hebben, net als alle andere burgers, de behoefte om onafhankelijk te zijn. Precies daarom waarderen zij de professionele ondersteuning die zij krijgen.
Begeleiding van mijn relatie met mijn man, dat vind ik heel goed. En als er iets met mijn moeder is, dat ze me daar dan ook in steunen. Bij privéproblemen, eigenlijk. Daar heb ik de zorg heel hard voor nodig. (C3)
266 Zie vorige voetnoot.
267 Regie wordt in totaal 16x genoemd (door 4 professionals samen 6x, door 3 managers samen 5x, door 1
cliënt 5x); en kracht zelfs 78x (door 2 beleidsmedewerkers samen 28x, door 3 managers samen 13x, door 4 professionals samen 18x en door 2 cliënten samen 21x). Dit is waarschijnlijk niet toevallig want zowel het vakjargon als de beleidstaal op het gebied van het sociaal werk en aanverwante zorgsectoren is doorspekt met zulke woorden.
… [ondersteuning door] een familielid, dat zie ik niet zitten. En hulp van vreemden. (C2)
Het feit dat veel mensen – tijdelijk of permanent – niet in staat zijn om zich geheel zelfstandig te handhaven in de maatschappij (een feit waarvan overigens ook cliënten zelf zich terdege bewust zijn, zoals blijkt uit bovenstaande citaten) vormt de
bestaansgrond van het soort organisaties waar de mensen die ik interviewde werken. De kernwaarden uit de visies van deze organisaties (zelfstandigheid en
verantwoordelijkheid) lijken daarom paradoxaal wanneer men vergeet dat er nog iets anders bij staat: ‘vanuit eigen mogelijkheden’. Het serieus nemen van de
mogelijkheden van cliënten en hun vermogen om te groeien wordt door meerdere respondenten (zowel managers en beleidsmedewerkers, als professionals en cliënten) ook expliciet genoemd als een cruciaal onderdeel van goede zorg.
Er ontstaat natuurlijk een bepaalde hulpverleningsafhankelijkheid, dat merk je wel. Maar het moet het streven zijn dat de cliënt, in ieder geval in kleine stapjes, vooruit gaat. Wat binnen zijn vermogen of kunnen ligt. (M3)
Daarom moeten hulpverleners niet te beschermend zijn, want anders krijgt de cliënt geen kans om zich te ontwikkelen.
Waarin moeten ze vallen? Dat moet ook wel eens. En mogen ze ook vallen? Als dat hun manier van leren is, ja, dat hoort bij het leven. (M4)
Hier komen waarden als veiligheid en vertrouwen in beeld. Goede zorg impliceert dat hulpverleners vertrouwen hebben in het vermogen van cliënten om na het vallen ook weer op te staan. Maar ze moeten dan ook zorgen voor een veilige omgeving waarin de cliënt de kans krijgt om te vallen zodat hij kan leren om daarna op eigen kracht weer op te staan. Hier komt de eigen verantwoordelijkheid van cliënten in beeld als een gedeelde waarde. Meerdere respondenten vinden het geen goede zorg wanneer hulpverleners vanuit een (te) groot verantwoordelijkheidsgevoel dingen overnemen of gaan regelen voor de cliënt. Want dan bestaat het risico dat de cliënt in een passieve rol blijft hangen en niet de gelegenheid krijgt (of neemt) om zelf verantwoordelijkheid te dragen voor activiteiten op specifieke levensgebieden. Terwijl juist actieve
betrokkenheid en motivatie van de zorgontvanger, zo blijkt uit uitspraken van meerdere respondenten (niet alleen professionals, managers en beleidsmedewerkers, maar ook cliënten zelf), van essentieel belang is voor goede zorg.
Want als mensen zelf met de vraag komen: ‘help me’, dan sluit het veel meer aan. (P7)
Ja, en omdat je het zelf bedenkt is het veel krachtiger ook, denk ik. Het is natuurlijk iets heel anders als iemand tegen jou zegt ‘nou dit moet je doen’ zonder dat je met je hart en je brein voelt dat dat het goeie is. En als het uit jezelf komt, dan is dat veel krachtiger, een heel sterke motivator. (C4)
Afstemming: betrokkenheid, aandachtigheid, transparantie, duidelijkheid en betrouwbaarheid
In de antwoorden op de vraag wat goede zorg is komt het woord ‘afstemming’ vaak voor. Naast ondersteuning bij eigen regie is afstemming tussen zorgverlener en zorgontvanger het meest genoemde aspect van goede zorg. Respondenten
verwoorden het onder andere als: datgene doen wat nodig is voor een cliënt (B2, M2), meegaan in het tempo van de cliënt en afstemmen op het niveau van de cliënt (P6) en kijken naar het doel van de cliënt (P1).
… er zijn heel veel signalen die je niet in eerste instantie kan interpreteren en waarvan je later dan eigenlijk steeds meer een beeld krijgt van: o, dát is de vraag. … het is vaak een hele weg om mensen te leren kennen en erachter te komen wat ze dan precies nodig hebben. Dat gaat ook meestal niet zonder slag of stoot, maar uiteindelijk kom je er wel. Dus dan heb ik het gevoel dat ik goede zorg verleen. (P8)
In dit verband wordt ook regelmatig opgemerkt dat het belangrijk is om oog te hebben voor de context waarin de cliënt leeft en om personen rondom de cliënt, zo mogelijk, te betrekken bij de zorgverlening.
En wat ik dan doe, is vooral met mensen kijken; wat is nou de kwestie? En ja, hoe kijk je daar nou tegenaan, wat vind je er nou van? Wat vinden mensen in jouw netwerk daarvan? Wat is hun perspectief? En dan eens te kijken, vervolgens: waar wil jij nou een antwoord op, op welke vraag wil jij een antwoord? Dus in die zin, dat ze zelf de regie houden, dat ze zelf kunnen bepalen waar ze hulp bij willen en waarbij niet, en dat het netwerk daarin meedenkt. (P3)
In veel uitspraken klinken waarden door als betrokkenheid en aandachtigheid. Deze waarden zijn voorwaarden om ‘de vraag achter de vraag’ te kunnen horen. Het verhaal van de cliënt is het startpunt van de hulpverleningsrelatie.
Ze zei van vertel maar, en dan vertel je je verhaal. Dan vertelt zij over wat zij d’r voor eentje is, en kom je vanzelf terecht op wat er allemaal speelt, wat er loos