Blijvend binnen het constructivistisch paradigma van responsief evalueren heb ik in wisselwerking met de data twee bredere, overkoepelende thema’s geconstrueerd. De in dit deel volgende thematische analyse “goes beyond the semantic content of the data, and starts to identify or examine the underlying ideas, assumptions, and conceptualiza- tions – and ideologies – that are theorized as shaping or informing the semantic content
of the data.” (Braun & Clarke, 2006, p. 84). Zoekende breid ik het iteratief-inductieve karakter van IPA uit met een thematische. Deze mogelijkheid beschrijft Braun, door TA als een generiek ‘gereedschap’ te typeren, dat binnen verschillende stromingen van kwalitatief onderzoek flexibel inzetbaar is, mits transparantie over vertrekpunten en werkwijze wordt geboden. Onderzoekers “need to be clear about what they are doing and why, and to include the often-omitted ‘how’ they did their analysis in their reports …” (Braun & Clarke, 2006, p. 79).
Onderstaand licht ik toe hoe ik tot keuze van twee te analyseren thema’s ben gekomen op grond van de data, van mijn verhouding daartoe en van mijn groeiende theoretische sensitiviteit.
In mijn management vak wil ik bijdragen aan organiseren van goede zorg. Vooral doordat ik door het onderzoeken met de IPA-methode heb geleerd meer oog voor be- zieling van mensen te krijgen is het contrast van praktijken van zorgdragers met be- drijfsmatig werken mij pijnlijk duidelijk geworden: het contrast tussen het verzorgen van een relationeel netwerk en mijn streven naar efficiëntie en doelmatigheid.44 Managers rekenen het tot hun verantwoordelijkheid dat de organisatie op rolletjes lo- pen. Zij staan voor de kwaliteit van zorgprocessen en spannen zich in om verstoringen buiten de deur te houden. Managers weten zich verantwoordelijk voor het bedrijfseco- nomische kader waarbinnen cliënten goed zouden kunnen gedijen. Dié verantwoorde- lijkheid betekent in mijn management ervaring: sturen op bedrijfseconomische resulta- ten. Dit vereist van leidinggevenden: uitvoeren van personeelsbeleid, toezien op behan- delprotocollen, financiële verantwoordingen bewaken, onderhouden van kwaliteitssys- temen en participeren in strategievorming en in de beleidscyclus. En vooral veel brand- jes blussen in het dagelijkse ‘gedoe’ om hen heen. Met bedrijfseconomisch activisme wil ik verstorende chaos buiten de deur houden (Morin, 2008).
De levens van mensen, dus ook van cliënten, verlopen echter grillig en onvoorspelbaar, het bestaan is broos, wij beleven pieken en dalen, vreugde en pijn; dit domein onttrekt zich aan het causaliteitsdenken (Arendt, 1958; Wierdsma, 2000). Zorgdragers zeggen volmondig ja tegen dit gebied door te strijden voor een groeiklimaat en dit te behoeden voor bedrijfseconomische dominantie, blijkt uit de IPA-interpretatie. Gedurende het onderzoek ben ik tot de conclusie gekomen dat het klassieke bedrijfsmatige paradigma en het strijden voor een groeiklimaat weinig met elkaar van doen hebben. Paradigma- tisch staan zij op gespannen voet met elkaar, is mijn voorlopige bevinding.45
Enigszins versimpeld geformuleerd: bedrijfsmatig werken wil vooral efficiënt ordenen, zorgdragers willen levenskrachten versterken. In dit stadium van het onderzoek moest ik mijn onmacht erkennen om bedrijfseconomisch activisme en strijden voor een groei-
44 Dit laatste streven leeft breed in onze samenleving als een ‘common sense’ en is diep doorge- drongen in de haarvaten van onze zorginstellingen, zoals in de inleiding van het onderzoek is uit- eengezet (Achterhuis, 2010; Montfort, 2011).
45 Deze spanning in organisaties is door Kunneman en Wierdsma uitgewerkt als interferentie van systeemkrachten met leefwereldpotenties (Kunneman, 2015d; Wierdsma, 2014).
klimaat bij elkaar te brengen. De mensen die met ieder van deze twee domeinen zijn verbonden, hebben levensoriëntaties die naar mijn ervaring vaak ver van elkaar af staan. Zij spreken verschillende talen. Ik kreeg in dit stadium van het onderzoek het ge- voel iedere vorm van klassiek bedrijfsmatig organiseren, of het nu om verandertrajec- ten, projectmatig werken of management opleidingen gaat, verre te moeten houden van het organiseren van praktijken van goede zorg.46 De praktijken van zorgdragers waren en zijn mij uit hun verhalen te dierbaar geworden. Daaraan hoefde niets aan te verande- ren. ‘Laat ze gewoon’ riep mijn innerlijke stem.
Grondslag voor dit onmachtgevoel in dit stadium van het onderzoek was, dat ik nog geen manier van organiseren kon ontwaren, die respectvol en stimulerend zou aanslui- ten op hoe zorgdragers hun werkpraktijken vormgeven.
Ik wilde de manier waarop zorgdragers relaties aangaan en vormgeven beter begrijpen teneinde een daarbij passende wijze van organiseren door managers te kunnen vinden.47 Daarom koos ik als focus voor de uitbreiding met TA de relationele dynamiek in het handelen van actoren, zoals die in anekdotische sleutelscènes naar voren komt. Daarbij zocht ik naar theoretische fundering “to propose models to account for data patterns that reflect both stability and variability.” (Morehouse, 2012, p. 85). Onder deze mo- mentane spanning groeide mijn belangstelling en sensitiviteit voor theorievorming die
buiten mijn bedrijfskundige achtergrond is gelegen. De methodoloog Boeije beschrijft
een “werkwijze waarbij relevante thema’s komen bovendrijven door de interactie tus- sen de gegevens en de onderzoeker (emerging).” (Boeije, 2005, p. 80).
Glaser, die een belangrijke methodologische grondlegger van grounded theory is, ver- zekert ook de minder ervaren onderzoeker “that if one is simply patient and willing to spend time with the data, the salient and core features of the studied phenomenon will emerge.” (Boychuk Duchscher & Morgan, 2004, p. 7). Door theoretische sensitiviteit (Boeije, 2005) voelde ik mij aangespoord om mij in zorgethische inzichten te verdie- pen, omdat ik vermoedde dat deze mij meer zicht zouden bieden op relationele dyna- miek van zorgpraktijken zoals zorgprofessionals die ervaren en bewerkstelligen. De methodoloog Braun geeft aan dat een meer ‘theoretische’ benadering binnen TA “would tend to be driven by the researchers theoretical or analytic interest in the area, and is thus more explicitly analyst-driven.” (Braun & Clarke, 2006, p. 84).
Door de thematische analyse op grond van bovenstaande vertrekpunt leerde ik een nieuwe samenhang van kernthema’s te plaatsen binnen de zorgethische presentiebena- 46 Yardley benoemt onder meer het belang van empathische exploratie en van het daarbij doen van onverwachte ontdekkingen. De onderzoeker moet waarborgen “that unexpected findings or ob- servations which conflict with the investigator’s understanding of the topic are not merely noted, but are actively sought, minutely examined, and satisfactorily accounted for.” (Yardley, 2000, p. 220).
47 Mijn benadering in twee interpretatiefasen van het organiserende aspect van onderzochte zorg- praktijken sluit aan bij de ‘organisational role analysis’, die is gebaseerd “ on an understanding of social systems that assumes that an individual’s experience reflects more than just the individual, and that the whole and its parts are inextricably related, so that exploration of single phenomena will open the way to interpretation of the whole.” (Sievers & Beumer, 2006, p. 67).
dering van Baart, zoals ingeleid en gepositioneerd door Van Heijst (Baart et al., 2011;
Baart, 2011a; Baart, 2011b; Heijst, 2011). Een theoretische hint van mijn co-promotor leidde mij naar de relationele psychoanalyse van met name Benjamin.48 Voor het deel van haar werk dat ik relevant vind voor de thematiek van zorgdragers, baseert zij zich op onderzoeken en beschrijvingen van de kinderpsychchiater en analyticus Winnicott. Deze twee psychoanalytici met een wetenschappelijke achtergrond hebben mij in con- tact gebracht met kernbegrippen, waarmee ik de relationele dynamiek van zorg dragen – nog steeds voortbouwend op mijn empirische bevindingen zoals in deel een weerge- geven – kon duiden als: ‘faciliterende zorgruimte’ en leren hanteren van ‘the moral third’ (Benjamin, 2007; Winnicott, 1971).
Zoals Auster zijn gang naar een dansrepetitie nodig had om zijn taal als schrijver te vinden, heb ik de gezichtspunten van Van Heijst, Baart, Winnicott en Benjamin nodig om diepgaander te kunnen begrijpen en verduidelijken hoe zorgdragers op relationeel vlak gestalte geven aan zorgpraktijken binnen een institutionele setting.
Recapitulerend eerst: geleefde ervaring interpreteren met IPA. Dan, na verloop van tijd op grond van vertrouwdheid met de data en met kernthema’s van respondenten: groei- ende sensitiviteit voor bezieling waardoor relationele thematiek in de vorm van sleutel- scènes zich aan mij opdrong. Ervaren van mijn onmacht om met mijn bedrijfskundige frame relationele dynamiek daarvan te kunnen pakken. Tot slot: keuze voor uitbreiding van de interpretatiefase van IPA met TA, vanuit de theoretische perspectieven zor-
gethische presentietheorie en relationele psychoanalyse en op grond van de anekdo-
tisch rijkdom van hetgeen zorgdragers naar voren hadden gebracht.49
Als werkwijze heb ik in een iteratief proces kernthema’s en anekdotes van responden- ten geconfronteerd met de thematisch gekozen theoretische inzichten. Speciaal de in- zichten van Winnicott en Benjamin boden mij nieuwe taal voor ‘diepte’ van een relati- onele dynamiek, waarbinnen mensen een appèl kunnen ervaren dat hen een stapje ver- der helpt.
Met voor mij nieuwe taal kan ik inzicht bieden in de relationele dynamiek van actor- schap van zorgdragers. Een samenhangend, overkoepelend verhaal is tot stand geko- men van de relationele deelvermogens die zij daarbij inzetten, dat voldoet aan een kwa- liteitseis die TA stelt. “For each individual theme, you need to conduct and write a de- tailed analysis. As well as identifying the ‘story’ that each theme tells, it is important to consider how it fits into the broader overall ‘story’ that you are telling about your data, in relation to the research question or questions, to ensure there is not too much overlap between themes. So it is necessary to consider the themes themselves, and each theme in relation to the others.” (Braun & Clarke, 2006, p. 92). Beschrijving van het iteratieve analyseproces maakt onderdeel deel uit van de weergave, in de komende vijf hoofd- 48 Zowel de zorgethische presentietheorie als de invalshoek die ik zal gebruiken van de relationele
psychoanalyse zijn verbonden met het NP-perspectief. Zoals eerder aangegeven vormt dit laatste perspectief een oeverkoepelend theoretisch kader voor mijn onderzoek.
49 Flick wijs op deze vorm van triangulatie die “combines several different qualitative methods…” (Flick, 2006, p. 422).
stukken, van mijn interpretatie van de wijze van organiseren van zorgdragers en van de deelvermogens die zij daarbij inzetten.
Opbouw
Allereerst ga ik in dit Deel II in op kenmerken van zorgpraktijken en vermogens van zorgprofessionals in het algemeen, bekeken vanuit zorgethisch perspectief. Leidend daarbij is de sociale ethiek die Van Heijst introduceert, waarin zorg te beschouwen is als opgave van een gemeenschap van mensen. Zij kritiseert in dit licht de ‘zorgfabriek’ die zorgrelaties zou dehumaniseren.
Vervolgens geef ik de presentiebenadering van Baart weer, die volledig inzet op het humane en evenwaardige karakter van de zorgrelatie door deze als een op zich zelf staand goed te beschouwen. Het met presentie in een relatie staan maakt de ander even waardig. De presentietheorie biedt een begrippelijk kader om met voor mij nieuwe nu- ances relationele vermogens van zorgdragers te kunnen duiden en interpreteren.50 Zorg- dragers uit het empirische onderzoek lijken in dit licht waarden aan zorgrelaties toe te voegen die in lijn zijn met eigenschappen van presente zorgrelaties.
Daarna ga ik dieper in op relationele dynamiek waarmee zorgdragers hun zorgnetwerk vormgeven, op grond van inzichten die de relationele psychoanalyse van Winnicott en Benjamin biedt. Met name typeer ik het omhullende karakter van hun zorgdomein in samenhang met de wijze waarop zorgdragers een persoonlijke stempel daarop zetten. Dit thematische deel van het onderzoek rond ik af, door weer te geven met welke relati- onele deelvermogens de acht geïdentificeerde zorgdragers – vanuit het perspectief van het managersambacht – gestalte geven aan hun zorgpraktijken. Op basis van dit inzicht beantwoord ik de tweede deelvraag: Wat kan mede vanuit management perspectief ge- leerd worden van zorgdragers, over hun wijze van organiseren met het oog op doen flo- reren van zorgpraktijken?
50 Ook Baart loopt daarbij tegen institutionele grenzen aan. Baart en Vosman zijn in dit licht op zoek gegaan naar wegen om ook medisch-specialistische teams, managers en bestuurders mede eigenaar te laten worden van een menslievende benadering in een ziekenhuis. Samen met een team van onderzoekers hebben zij binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg een transitie- programma uitgevoerd en begeleid – transitie Menslievende Zorg in de periode 2009-2014 – dat voor een belangrijk deel uit het inrichten, adviseren en begeleiden van leergemeenschappen be- stond. Zie verder Hoofdstuk 12 (Baart & Vosman, 2015a).
Hoofdstuk 5: Kritiek op de zorgfabriek door Van Heijst
Van Heijst kritiseert de opvatting als zou zorg te ‘produceren’ zijn en onderbouwt haar kritiek door zorgrelaties binnen een sociale ethiek te duiden.51 Van Heijst benoemt in dit licht de verstikkende invloed op zorgrelaties door de ‘zorgfabriek’, een invloed die mensen als vernederend kunnen ervaren. ‘Leed wordt toegevoegd aan al bestaand leed.’ Zij beschouwt zorg als opgave van een gemeenschap van mensen.
Bij de analyse van Van Heijst sta ik langer stil, omdat zij de contouren van een sociaal- ethische ruimte op indringende wijze in kaart brengt. Zicht op deze ruimte kan mij in dit onderzoek helpen om met andere ogen naar het managen en organiseren van zorg te kijken, dan door de traditionele bedrijfseconomische bril.
Onderstaand ga ik daarom in op: