Toepassing van huidige beeldvormende technieken.

door genetische inzichten (detectie van micrometastasen en bepaling van de microsatel- lietstabiliteit-status) zal de diagnostiek bij dikkedarm- en endeldarmkanker verbeteren.

Behandeling

Afhankelijk van het stadium waarin de tumor wordt opgespoord, worden verschillende vormen van behandeling toegepast: chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, hormoon- therapie (bij borstkanker) en combinaties hiervan. De behandeling kan verder worden onderscheiden in adjuvante therapie en palliatieve therapie. Van adjuvante therapie wordt gesproken indien chemo- of radiotherapie (en/of hormonale therapie bij borstkan- ker) wordt toegepast bij patiënten, die nog geen herkenbare uitzaaiingen op afstand heb- ben, teneinde de kans op uitzaaiingen in de toekomst te verminderen. Indien er reeds metastasen op afstand zijn, is doorgaans palliatieve behandeling met chemotherapie en/of radiotherapie mogelijk. Bijlage 9 geeft een overzicht van de huidige behande- lingsmogelijkheden bij de drie vormen van kanker.

Er zijn verschillende aangrijpingspunten voor de ontwikkeling van nieuwe klassen van geneesmiddelen voor de behandeling van kanker: modulatoren van resistentie tegen geneesmiddelen, groeifactoren en receptoren (waarvan het eerste middel recent is gere- gistreerd voor borstkanker), signaaltransductie eiwitten (boodschapper eiwitten), angio- geneseremmers (remmers van de bloedvatontwikkeling naar en in de tumor), remmers van invasie en metastasering (ingroei en uitzaaiing), modulatoren van apoptose (gepro- grammeerde celdood) en telomerase-remmers (door het enzym telomerase te remmen worden de telomeren - DNA-sequenties aan beide uiteinden van chromosomen - bij deling steeds korter en komt de celdeling uiteindelijk tot stilstand of sterft de cel af). Hiermee zal de therapie zich meer en meer gaan richten op beheersing van de celde- lingsactiviteit en vooral apoptose. De verwachting is dat het onderzoek op deze gebie- den zal leiden tot nieuwe klassen van middelen, die het opnieuw uitgroeien van de tumor zouden kunnen onderdrukken, nadat met conventionele chemotherapie of radio- therapie het tumorvolume is gereduceerd. Veel van deze cytostatische middelen bevin- den zich nog in fase 1-onderzoek (het op kleine schaal doen van onderzoek bij gezonde vrijwilligers). Het zal dan ook nog geruime tijd duren voordat de effecten van deze nieu- we middelen duidelijk worden, waarschijnlijk meer dan 10 jaar. Voor de lange termijn (10-20 jaar) zouden de ontwikkelingen op het gebied van de gentherapie gevolgen kun- nen hebben voor de behandeling van borst-, long- en darmkanker. Zo zou via genthera- pie de tumorcel gevoelig(er) gemaakt kunnen worden voor chemotherapie (suicide gene therapy). Op dit moment is, behalve de ethische aspecten, het grootste probleem het op een veilige en effectieve manier inbrengen van het genetische materiaal in alle tumor- cellen.

Op het gebied van straling worden de volgende ontwikkelingen gezien die van belang zullen zijn voor alle drie vormen van kanker:

• Radiotherapie zal dit decennium de belangrijkste vorm van stralingstherapie blij-

ven. Ten eerste is door het optimaliseren en implementeren van reeds beschikbare mogelijkheden op het gebied van tele- en brachytherapie (therapie op afstand, respectievelijk met de stralingsbron in het lichaam) nog de nodige gezondheids-

winst te boeken. Een speciale ontwikkeling hierbij is hyperfractionering (het split- sen van de stralingshoeveelheid). Dit zet niet aan tot verdere ontwikkeling van andere therapievormen die nog in de kinderschoenen staan. Ten tweede zal het effect van radiotherapie verder geoptimaliseerd worden door de verbeteringen in de beeldvormende technieken.

• Teletherapie met protonen en neutronen is slechts voor enkele indicaties aantoon-

baar beter dan teletherapie met elektronen of fotonen. De inrichting van de voor- zieningen hiervoor is prijzig en bij afwezigheid van een meerwaarde ten opzichte van de huidig gebruikte technieken wordt een grootschalige inzet van deze tech- nieken niet verwacht.

• Een grote doorbraak van therapieën die zijn gebaseerd op een combinatie van che-

mie en straling, zoals NG-therapie, fotodynamische therapie (toedienen van een lichtgevoelige stof die ophoopt in een tumor; na behandelen met laserlicht sterft de tumor af) en boron-neutron-capture therapie (een niet-radioactieve boriumbe- vattende stof), is de eerstvolgende 5 à 10 jaar niet te verwachten.

Naast deze algemene trends zijn er voor borst-, long-, en darmkanker specifieke ontwik- kelingen te noemen voor de komende 10 jaar (zie tekstblok 3.3).

Gevolgen voor de gezondheidstoestand

Primaire preventie door middel van nieuwe vormen van farmacotherapie zal een daling van het aantal nieuwe gevallen (incidentie) van de betreffende ziekten tot gevolg heb- ben. In de komende tien jaar speelt dit echter nog geen rol van betekenis bij de drie vor-

Borstkanker:

• Adjuvante chemotherapie: er zal mogelijk een verruiming van leeftijdsgrenzen optreden (boven 70 jaar). Ook zal de therapie beter op de individuele patiënt kunnen worden afge- stemd. De rol van taxanen zal belangrijker wor- den, waarvan ook orale toedieningsvormen worden ontwikkeld.

• Adjuvante hormonale therapie: mogelijk wordt de standaardperiode voor hormonale therapie verlengd (is thans vijf jaar). Daarnaast wordt gezocht naar nieuwe anti-oestrogenen en SERM’s (Selective Estrogen Receptor Modi- fiers) die minder bijwerkingen hebben. Moge- lijk vervangen bij postmenopauzale vrouwen de nieuwere aromataseremmers de anti-oestroge- nen.

• Hormonale therapie voor gemetastaseerde ziekte: de plaats van aromataseremmers en SERM’s zal belangrijker worden, al dan niet in combinatie met chemotherapie of middelen uit de nieuwe klassen, zoals de angiogenese rem- mers.

Longkanker:

• De laatste 5 jaar zijn er verschillende nieuwe cytostatica beschikbaar gekomen. Sommigen

daarvan hebben in combinatie met platinaver- bindingen al een plaats verworven in de dage- lijkse praktijk (gemcitabine, taxanen, vinorelbi- ne). In het streven naar effectievere en beter verdraagbare chemotherapie worden deze mid- delen getest in nieuwe combinaties en soms ook als ‘single agent’.

• Er zijn ook middelen zoals de nieuwe topo-iso- merase-remmers waarvan de plaats in de behandeling de komende jaren duidelijk zal worden.

Dikkedarm- en endeldarmkanker:

• Verbeterde chemotherapie: de uitbreiding van de behandelcombinaties met de recent geregi- streerde middelen irinotecan en oxaliplatine en de ontwikkeling van orale toedieningsvormen (o.a. van de taxanen).

• Adjuvante immunotherapie: actieve specifieke immunotherapie is in een vergevorderd stadi- um van onderzoek en is mogelijk van waarde bij patiënten met stadium Dukes B (door de darmwand heen gegroeide tumoren zonder uit- zaaiingen in de lymfeklieren). Ook andere vor- men van immunotherapie, zoals peptidevacci- natie lijken in ontwikkeling te komen.