De prijs van elastische kousen.

De meeste tandartsen hebben een vast contact met een laboratorium. Er is in toenemende mate sprake van prijsconcurrentie tussen laboratoria. Dit gebeurt door tandartsen kortingen te geven op maandnota’s. Volgens de CTG-beleidsregels dienen de tandartsen deze kortingen echter door te berekenen aan de patiënt of verzekeraar. Deze hebben ook altijd het recht om de nota van het tandtechnisch laboratorium in te zien. Het blijkt

dat veel tandartsen niet goed op de hoogte zijn van deze regels en het is dan ook onduidelijk in hoeverre deze kortingen doorberekend worden aan de patiënt (www.tandartsennet.nl, 2001). Officieel heeft de tandarts dus geen belang om zo voordelig mogelijk in te kopen bij een tandtech- nisch laboratorium. Criteria als de kwaliteit van het geleverde werk, een gunstige locatie en servi- ce van het laboratorium spelen ook een rol.

erkend zijn (situatie september 2001).

2.2.6 De thuiszorgwinkels

Er is geen registratie van het aantal thuiszorgwinkels in Nederland. Wel is elke thuis- zorginstelling (er waren er ongeveer 150 erkend in 2001) verplicht een uitgiftepunt te hebben. Deze uitgiftepunten lenen verpleegartikelen en hulpmiddelen uit, bedoeld voor een korte periode. De uitleenartikelen worden gratis verstrekt (in het kader van de AWBZ), voor een periode van maximaal 26 weken (www.thuiszorgnederland.nl). Een aantal thuiszorgwinkels is gekoppeld aan een uitgiftepunt en er bestaan ook particuliere thuiszorgwinkels.

2.2.7 Gezondheidsboulevard

Een nieuwe ontwikkeling is het ontstaan van ‘gezondheidsboulevards’of ‘multi-care’ centra in ziekenhuizen. Diverse bedrijven - zoals een pruikenmaker, een winkel met hoorapparaten, een bedrijf in lichttherapie voor huidpatiënten, de thuiszorg, een cen- trum dat medische bedrijfskeuringen uitvoert, een travel clinic, een laserkliniek en een zoutwaterzwembad - huren de ruimte van het ziekenhuis. Ziekenhuizen kunnen speciale dochterbedrijfjes oprichten. Ziekenhuizen in o.a. Hengelo, Utrecht, Apeldoorn, Tilburg en Dordrecht boren hiermee een nieuwe inkomstenbron aan, terwijl winkeliers en para- medici dichter op de vele bezoekers komen te zitten. De consument heeft als voordeel dat bijvoorbeeld de krukken direct afgeleverd kunnen worden bij de spoedeisende hulp en dat er meerdere gezondheidswinkels bij elkaar zitten. Deze vermenging van com- merciële en publieke belangen heeft ook een potentieel gevaar: artsen zouden hun patiënten alleen kunnen doorverwijzen naar bedrijfjes waaraan zij zelf verbonden zijn. Ook kunnen ziekenhuizen hun regionale monopoliepositie misbruiken door bijvoor- beeld huurders te weigeren die concurreren met een dochterbedrijf van het ziekenhuis (de Volkskrant, 27 oktober 2001).

3

DE VOORSCHRIJVERS

Samenvatting

Het voorschrijven van geneesmiddelen door huisartsen en specialisten wordt behalve door ziekten en aandoeningen van de patiënt door vele vraag- en aanbodfactoren bepaald

• In 2000 werd in Nederland ruim 140 miljoen keer een geneesmiddel voorgeschreven.

• Behalve de klinische noodzaak (ziekten en aandoeningen van de patiënt) spelen ook sociaal-culturele factoren, kenmerken van de arts (met name een hoge algemene ervaren werkdruk) en wetenschappelijke standaarden en richtlijnen een rol in het besluitvormingsproces om al dan niet geneesmiddelen voor te schrijven.

• Ook beïnvloedt de patiënt soms het voorschrijfgedrag van de arts. In combinatie met de druk om ‘evidence-based’ te handelen kan dit de arts voor dilemma’s plaatsen. Goede gegevens ontbreken over de mate waarin dit voorkomt.

• Specialisten schrijven in het algemeen eerder nieuwe en duurdere geneesmiddelen voor dan huisartsen. In 2000 bedroeg de gemiddelde prijs per recept via huisartsen 38 gulden (17,3 euro) en via specialisten bijna 76 gulden (34,5 euro).

• Eén op de 20 voorschriften wordt gecorrigeerd door de apotheker. Met name in handgeschreven recepten komen relatief veel fouten voor. • Richtlijnen, standaarden, formularia en farmaco-therapeutisch (transmu-

raal) overleg worden langzaam van uitsluitend beroepsinhoudelijke aan- gelegenheden ook beleidsinstrumenten om de kwaliteit en doel- matigheid van het voorschrijven te verbeteren.

Er zijn veel verschillende voorschrijvers van hulpmiddelen, waarbij onvol- doende ondersteuning plaatsvindt door goede informatie

• Voorschrijvers hebben behoefte aan meer informatie over hulpmiddelen om een verantwoorde keuze te kunnen maken.

• Tot nu toe is er geen gecoördineerde informatiebron voorhanden. Het recent opgerichte, maar nog niet operationele Hulpmiddelen Informatie Centrum (HIC) en het in voorbereiding zijnde Hulpmiddelenkompas van het CVZ beogen hierin te voorzien.

• Er is weinig bekend over het daadwerkelijke gebruik van richtlijnen en protocollen door voorschrijvers van hulpmiddelen.

3.1

De voorschrijvers van geneesmiddelen

A. van den Berg Jeths

De belangrijkste voorschrijvers van geneesmiddelen zijn de huisarts en de specialist, maar ook tandartsen en verloskundigen mogen sommige geneesmiddelen voorschrij- ven, zoals pijnstillers. Deze laatste twee categorieën voorschrijvers worden verder bui- ten beschouwing gelaten in dit hoofdstuk. Het intramuraal geneesmiddelengebruik valt onder de budgetten van de instellingen en wordt niet tot de sector farmaceutische hulp gerekend. Voor zover het de specialist betreft gaat het derhalve alleen om de polikli- nisch voorgeschreven geneesmiddelen.

In 2000 werd in Nederland ruim 140 miljoen keer een geneesmiddel voorgeschreven. Van dit aantal is bijna 10% afgeleverd door apotheekhoudende huisartsen. Tabel 3.1 geeft de verdeling van het aantal door de openbare apothekers afgeleverde geneesmid- delen naar hoofdgroepen, geslacht en leeftijd.

Tabel 3.1: Het aantal voorschriften in 2000 naar hoofdgroepen, geslacht en leeftijda(Bron: SFK en CBS-bevolkingsgegevens; gegevens bewerkt door het RIVM).

Uit tabel 3.1 volgt dat vrouwen meer geneesmiddelen gebruiken dan mannen en dat het gemiddeld aantal voorschriften per persoon van 65 jaar en ouder bij mannen bijna vijf keer zo hoog en bij vrouwen bijna vier keer zo hoog is als het gemiddeld aantal voor- schriften per persoon jonger dan 65 jaar. Van alle geneesmiddelen die door de openbare apotheek worden afgeleverd wordt driekwart voorgeschreven door huisartsen (gegevens SFK).

3.1.1 Kenmerken van de voorschrijvers

Het krachtenveld rondom geneesmiddelen is de laatste jaren sterk in beweging. Daarvan ondervinden voorschrijvers niet alleen de gevolgen, zij maken daarvan ook zelf deel uit.

DEEL A: DE VOORSCHRIJVERS G E N E E S M I D D E L E N E N M E D I S C H E H U L P M I D D E L E N

Aantal voorschriften per 1.000 inwoners

Hoofdgroep man < 65 vrouw < 65 man 65 vrouw 65

jaar jaar jaar e.o. jaar e.o.

Zenuwstelsel 834 1.377 2.759 5.393 Hartvaatstelsel 547 537 5.292 5.873 Maagdarmkanaal 459 633 2.416 3.365 Ademhalingsstelsel 546 707 1.880 1.355 Dermatologica 388 489 853 986 Skeletspierstelsel 316 449 831 1.408 Urogenitale stelsel 43 915 481 260 Antimicrobiële middelen 329 487 641 757

Bloed en –vormende organen 155 194 1.920 1.600

Zintuiglijke organen 169 213 768 1.039

Overig 530 826 2.167 2.977

Totaal 4.316 6.828 20.007 25.014

Dat komt in de eerste plaats tot uiting in verschuivingen in de opvattingen over ziekte en gezondheid. De voorschrijfgeneigdheid van artsen is nauw verweven met cultureel bepaalde opvattingen. Er is sprake van een langlopende ontwikkeling, waarbij het accent in het medisch handelen steeds meer verschuift van ziekte en afwijking naar gezondheid en risico’s. In navolging van de Duitse socioloog Beck spreekt Vos van een ‘risico-cultuur’ (Vos, 2001). De gezondheidszorg in het algemeen, maar ook farmaceuti- sche zorg wordt steeds vaker ingezet ter preventie van risico’s op gezondheidsschade in de (verre) toekomst. Daarbij is soms sprake van verschil van inzicht tussen huisartsen en specialisten. Tekstblok 3.1 geeft daarvan enkele voorbeelden.

Het risico-aspect speelt ook een rol bij de adoptie van nieuwe geneesmiddelen door art- sen. Er zijn artsen die in het algemeen relatief snel een nieuw geneesmiddel voorschrij- ven (‘early adopters’) en artsen die relatief traag zijn (‘late adopters’). Artsen, die snel nieuwe geneesmiddelen voorschrijven, zijn gewoonlijk frequente voorschrijvers van geneesmiddelen, gaan vaker naar medische bijeenkomsten en congressen, hebben grote(re) praktijken, werken vaak in groepsverband en hebben een uitgebreider netwerk van contacten, waardoor zij door collegiale stimulering en andere sociale factoren eer- der kennismaken met nieuwe geneesmiddelen, daarvoor eerder belangstelling krijgen en eerder tot een (positieve) beoordeling van nieuwe geneesmiddelen komen. De ‘trage’ voorschrijvers zijn vaker vrouwelijke artsen, voeren minder vaak diagnostische testen bij patiënten uit, hebben kleinere praktijken en hebben een meer gereserveerde houding ten opzichte van de behandeling met geneesmiddelen (Vos, 2001).

Uit de feitelijke ontwikkeling in voorschrijfpatronen is af te leiden dat specialisten eer- der (poliklinisch) nieuwe geneesmiddelen voorschrijven dan huisartsen. Dat is bijvoor- beeld het geval voor de nieuwere cholesterolverlagers fluvastatine en atorvastatine, en de nieuwere antidepressiva citalopram en nefazodon (Van den Berg Jeths et al., 1999). Nieuwe geneesmiddelen zijn in het algemeen (veel) duurder dan bestaande: de gemid- delde materiaalprijs van geneesmiddelen die sinds 1995 zijn geïntroduceerd bedroeg in 2000 153 gulden (69,5 euro) per voorschrift (SFK, 2001a). In datzelfde jaar bedroeg de gemiddelde prijs per recept via huisartsen 38 gulden (17,3 euro) en via specialisten bijna

Tot voor kort waren huisartsen terughoudend in het voorschrijven van cholesterolverlagers (stati- nes) aan personen zonder hart- en vaatziekten, maar met verhoogd risico daarop. In de nieuwste NHG-standaard cholesterol van het Nederlands Huisartsen Genoortschap (NHG, 1999) zijn de aanbevelingen van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (vooral gericht op specialisten) echter overgenomen (CBO, 1998). Het Kwaliteits- instituut is voorstander van het medicamenteus behandelen van personen zonder hart- en vaat- ziekte, waarvan het risico boven een bepaalde grens uitkomt door aanwezigheid van meerdere risicofactoren.

Osteoporose (botontkalking) is een risicofactor voor wervel- en heupfracturen. Voor de medica- menteuze preventie van osteoporose zijn er ver- schillende groepen geneesmiddelen (oestroge- nen, bisfosfonaten en raloxifen). Deze middelen moeten langdurig worden gebruikt. Zij hebben bijwerkingen, waardoor de therapietrouw vaak te wensen over laat. Een actieve benadering van groepen met risicofactoren voor osteoporose wordt door de NHG niet geadviseerd. Met andere woorden: huisartsen zijn terughoudend ten aan- zien van ‘case finding’. De Gezondheidsraad daar- entegen is wel voorstander van een actieve opsporing van mensen met een sterk verhoogde fractuurkans door osteoporose, gevolgd door behandeling (Carrière & Smals, 2001).