Drie typen groothandel.

afzet van generieke middelen (voorverpakte, merkloze geneesmiddelen) bij apotheek- houdenden via bonussen en kortingen te bevorderen ten koste van de merkgeneesmid- delen omdat zij vaak zelf actief zijn als parallel-importeur van generieke middelen (Buurma et al., 1996). Het aandeel van generieke middelen in het totaal aantal voor- schriften steeg van 27,8% in 1995 tot 41,5% in 2000 (SFK, 2001a). Ook de overheid heeft het afleveren van generieke en parallel-geïmporteerde geneesmiddelen bevorderd door de zogenoemde stimulansregeling (zie hoofdstuk 5 van deel A).

Het aandeel van parallel-geïmporteerde geneesmiddelen op het totaal aantal afgeleverde geneesmiddelen is de laatste jaren sterk teruggelopen. Overschotten uit bepaalde landen worden buiten het officiële kanaal van de fabrikant geïmporteerd uit landen binnen de Europese Economische Ruimte, waar het prijsniveau lager ligt dan in Nederland en met winst afgezet in een ander Europees land. De parallelimport beleefde het hoogtepunt in het midden van de jaren ’90. Dit was een reactie op een beleidsmaatregel. In 1994 werd het apothekers namelijk toegestaan om inkoopvoordelen te bedingen in ruil voor een aftrek op de receptregelvergoeding. De receptregelvergoeding is een vast bedrag dat per voorschrift (=receptregel) aan apothekers wordt uitgekeerd voor het afleveren van receptgeneesmiddelen bij wijze van praktijkkostenvergoeding. Het prijsverschil tussen generieke middelen en parallelimport enerzijds en specialités anderzijds nam af door invoering van het Geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) in 1991 en de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP) in 1996. Teneinde de omzetverliezen die voortvloeien uit de aftopping van de geneesmiddelenprijzen te beperken, begon een aantal multina- tionale geneesmiddelenfabrikanten het aanbod van hun product zodanig per land te li- miteren, dat parallelimport bemoeilijkt werd. Na een stabilisatie van het marktaandeel in 1998 en 1999 vond binnen deze groep in 2000 een teruggang plaats ten opzichte van 1999. In 2000 bestond nog ongeveer 7% van het aantal voorschriften uit parallelimport, maar het aandeel in de materiaalkosten was ongeveer 13% (SFK, 2001a). Dit betekent dat het alleen voor dure middelen nog interessant is om deze via parallelimport af te leveren. Een groot farmaceutisch bedrijf (GlaxoSmithKline) heeft begin 2002 openlijk aangekondigd om de leveranties aan de groothandel te gaan beperken teneinde parallel- import te hinderen. Afnemers krijgen alleen geneesmiddelen voor de lokale markt. De maatregel zou het farmaceutische bedrijf in aanvaring kunnen brengen met de Europese mededingingsautoriteiten. Mogelijk zal ook de Europese Commissie proberen de beper- king te doorbreken (het Financiële Dagblad, 2 januari 2002).

De groothandel tracht zijn marktpositie en zijn onderhandelingspositie te versterken door het opkopen van apotheken en het opzetten van apotheekketens. In maart 2001 exploiteerde de OPG-groep 110 apotheken in Nederland. OPG streeft ernaar om eind 2002 150 apotheken te bezitten (www.opggroep.nl/persbericht d.d. 16 maart 2001a). In sommige plaatsen is meer dan de helft van of zijn zelfs alle apotheken in handen van OPG. Gemiddeld is er ongeveer 5 miljoen gulden (ongeveer 2,3 miljoen euro) per apo- theek gemoeid met de goodwill die bij de overname moet worden betaald (Gerritsen & Bruijn, 2001). De OPG-apothekers zijn in loondienst. De bonussen en kortingen komen terecht in de centrale kas van het moederconcern. OPG richt zich op de ‘betere apothe- ken met groeipotentie, onder meer op het platteland’. Naast de eigen OPG-apotheken,

die niet voor de patiënt herkenbaar zijn, zijn er nog zo’n honderd Extra Apotheken, gerund door zelfstandige eigenaren, met het ‘commitment’ om meer dan 50% van het assortiment te betrekken van OPG (interview met bestuursvoorzitter OPG, de Volks- krant 5 mei 2001). Ook andere groothandelsfirma’s, zoals GEHE en Unichem, kopen apotheken op. GEHE bezit inmiddels 10 apotheken en streeft in Nederland naar een keten met een omvang tussen 200 en 250 apotheken. In Europa is GEHE marktleider als farmaceutische retailer en groothandel (Tent, 2001).

In Nederland zijn er geen regels ten aanzien van de maximale winstmarge van de groot- handel. Dit is elders wel het geval: in Frankrijk circa 11%, in Duitsland bij wet vastge- steld, afhankelijk van af-fabrieksprijzen en in Groot-Brittannië 12,5% af-fabrieksprijs voor verkopen aan de National Health Service (KPMG Gezondheidszorg, 1998).

2.1.2 De openbare apotheken

Eind 1999 waren er 1.588 openbare apotheken. Het aantal apotheekvestigingen breidt zich uit. In april 2001 was het aantal toegenomen tot 1.611. De belangrijkste redenen daarvoor zijn de liberalisering van de wet- en regelgeving en de ontwikkeling van nieu- we bouwlocaties (SFK, 2001a). Tekstblok 2.2 gaat nader in op de gevolgen van de libe- ralisering van de wet- en regelgeving.

Er is de laatste jaren veel te doen over de honorering van de apotheekhoudenden. Daar- bij gaat het vooral om de bonussen en kortingen die apothekers ontvangen. Onderzoek naar de omvang van de bonussen en kortingen onder apothekers en apotheekhoudende huisartsen over 1997 leverde een schatting op van bijna 360 miljoen gulden (bijna 164 miljoen euro), exclusief BTW (PWC, 1999). De schatting van de Belastingdienst naar de door de groothandel verstrekte bonussen en kortingen over hetzelfde jaar resulteerde in een bedrag van 577 miljoen gulden (262 miljoen euro), excl. BTW (GMV/VWS/992292, 1999). Daarnaast is het systeem van een vast bedrag per receptre- gel bij wijze van praktijkkostenvergoeding ter discussie komen te staan door de snelle stijging van het aantal recepten in de afgelopen jaren. Het aantal recepten nam toe van ruim 115 miljoen in 1997 tot ruim 140 miljoen in 2000 (CVZ, 2001a). De receptregel- vergoeding is in deze periode gestegen van ƒ10,60 tot ƒ11,85 (4,82 tot 5,39 euro), excl. BTW. In 2001 is deze verder toegenomen tot ƒ12,45 (5,65 euro) en per 1 januari 2002 tot 6,00 euro. Nieuw is echter dat openbare apotheken het volledige tarief alleen in reke- ning mogen brengen als de apotheker in kwestie vóór 1 juni 2002 een jaarplan indient bij de belangrijkste regionale zorgverzekeraar. In dit jaarplan dienen de doelstellingen te zijn vastgelgd op het gebied van zorgvernieuwing, doelmatigheid, kwaliteit of patiënt- georiënteerde zorg. Blijft de apotheker in gebreke dan mogen de zorgverzekeraars met terugwerkende kracht 0,16 euro per receptregel naverrekenen (SFK in Pharm Weekbl 2002; 137: 57).

In oktober 1999 is met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) een driejarenakkoord afgesloten, waarin is bepaald dat de kortin- gen en bonussen gefaseerd worden teruggehaald (claw back). Voor de jaren 2000-2002 stemden de apothekers en de minister in met een wettelijk kortingspercentage op de apotheekprijs voor WTG-geneesmiddelen van 6,82% tot een maximum van ƒ15,- (6,81 euro) per verstrekt middel in ruil voor gefaseerde verhoging van de receptregelvergoe- ding. Hierdoor blijft er ongeveer 3% aan netto inkoopvoordelen over voor de apotheek. Daarnaast wordt de eerste stap gezet naar een minder volume-afhankelijke tariefstruc- tuur door het introduceren van een vast-variabele kostensystematiek. De verhoging van de receptregelvergoeding per 1 januari 2002 is namelijk afhankelijk gesteld van de toe- of afname van het aantal verstrekte receptgeneesmiddelen. Een stijging van het aantal recepten zal voor 60% worden doorberekend in de hoogte van de receptregelvergoeding (VWS, 2000a; SFK, 2001a). Tegelijkertijd zijn voor tariefsverbetering en zorgvernieu- wing gefaseerd middelen ter beschikking gesteld: 35 miljoen gulden (15,9 miljoen euro)

• Polikliniek-apotheken

In 1999 is het project Wijziging Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG) gestart. In dit kader is per 1 april 2000 het verbod op het extramuraal afleveren van geneesmiddelen door de ziekenhuisapotheker opgeheven. Inmiddels zijn er vier polikliniek-apotheken in Rotterdam, Nijmegen, Assen en Hilversum (de laatste onder de naam Politheek®_{, een franchiseformule) en}

zijn er andere in voorbereiding (bijv. in Doetin- chem). Niet alleen kunnen in de polikliniek-apo- theek de poliklinisch voorgeschreven geneesmid- delen worden afgehaald, maar ook de door de huisartsen voorgeschreven geneesmiddelen. Hierbij is geen sprake van transmurale farmaceu- tische zorg zolang er een scheiding is in de finan- ciering van intra- en extramurale farmaceutische zorg. Bovendien is er een groot verschil in inkoopprijzen tussen openbare en ziekenhuisapo- theken, waarbij de voorwaarde voor de lage inkoopprijzen van de ziekenhuisapotheek is dat deze de medicijnen niet extramuraal (door)levert. Een goede communicatie tussen polikliniek-apo- theken en openbare apotheken in de wijk is nood- zakelijk omdat een patiënt vaker zijn/haar medicij- nen van verschillende apotheken zal betrekken (www.politheek.nl/symposium.html d.d. 21-8- 2001). De discussie over polikliniek-apotheken kent al een lange voorgeschiedenis van 12 jaar, waarin veel gediscussieerd is over de randvoor- waarden van transmurale farmacie. Op het punt van samenwerking tussen eerste en tweede lijn laten de huidige vier polikliniek-apotheken nog veel te wensen over (Van Schaik, 2001). Het gaat o.a. om tegenwerking van de openbare apothe- kers in de regio bij het uitwisselen van patiëntge-

gevens ten behoeve van de medicatiebewaking (Financieel Dagblad, 30 maart 2001). • Boots-apotheken

De komst van de Britse apotheekketen Boots was slechts tijdelijk. De Boots-apotheken bleken verre van rendabel en in augustus 2000 besloot Boots al haar vestigingen in Nederland te sluiten. Boots had bovendien moeite met het vinden van apothe- kers voor haar vestigingen (SFK, 2001a). • Distributie van zelfzorgmiddelen

De beperkingen bij de verkoop van ‘zelfzorgmid- delen’ worden op termijn opgeheven, wanneer de integrale herziening van de Wet op de Genees- middelenvoorziening een feit is. Tot dat moment blijft de verkoop van zelfzorgmiddelen voorbe- houden aan de bestaande verkoopkanalen (GMV/VWS/2150895, 2001). Zelfzorgmiddelen mogen thans alleen worden verkocht door apo- theken, drogisten en de zogenaamde bijzondere vergunninghouders. Dit zijn afleverpunten in dun bevolkte gebieden. In 2000 waren dat er 761 (www.zorgatlas.nl d.d. 21-8-2001).

De DA-drogisterijketen is in 1999 begonnen met het in dienst nemen van apothekers met het doel meer klanten te trekken (vanuit de veronderstel- ling dat de drempel voor een drogist lager is dan voor een apotheek). De apothekers worden geworven in België omdat in Nederland al een tekort aan apothekers bestaat (er zijn momenteel 200 à 300 vacatures voor apothekers). Van de circa 700 DA-winkels worden er inmiddels 14 geleid door een apotheker (Medisch Vandaag, 27 juni 2001).