Huisartsenstaking bespaart 20 miljoen gulden aan geneesmiddelen.

ongeveer de helft van de vermelde gezondheidsproblemen moeten herzien, terwijl daar- voor in het formularium argumenten ontbreken (Kamps & Meyboom-de Jong; 1999). Andere instrumenten om de keuze van de voor te schrijven middelen te rationaliseren zijn het farmaco-therapeutisch overleg (FTO) tussen huisartsen en openbare apothekers, het Geneesmiddelenbulletin en het Farmacotherapeutisch Kompas van het College voor zorgverzekeringen. Instrumenten die in de toekomst een sterkere rol kunnen gaan spelen bij de beïnvloeding van voorschrijfgedrag zijn het farmaco-therapeutisch transmuraal overleg (FTTO) tussen openbare apothekers, huisartsen en ziekenhuisapothekers, en het geprotocolleerd voorschrijven door middel van electronische formularia (Electronisch Voorschrijf Systeem-EVS). Hierbij wordt zoveel mogelijk voorgeschreven op stofnaam in plaats van merknaam, een proces dat sinds 1995 wordt gestimuleerd door de over- heid. Richtlijnen, standaarden en formularia worden langzaam van uitsluitend beroeps- inhoudelijke aangelegenheden ook beleidsinstrumenten om de kwaliteit en doelmatig- heid van het voorschrijven te verbeteren. Zie verder hoofdstuk 5 van deel A.

De bovengenoemde instrumenten die huisartsen en specialisten ter beschikking staan bij de keuze van geneesmiddelen bepalen slechts voor een deel het ‘drug selection pro- cess’. Vele andere factoren zijn hierop van invloed. In een onderzoek van Zelnio (1982) werden acht criteria getoetst op hun relatieve belang voor de keuze van de medicatie door de arts: werkzaamheid, bijwerkingen, contra-indicaties, beschikbare doseervor- men, kosten, informatiebron met betrekking tot het geneesmiddel en de reputatie van de fabrikant. Alhoewel de werkzaamheid, veiligheid en geschiktheid (afwezigheid van contra-indicaties) de belangrijkste criteria waren, bleken er toch twee typen artsen geï- dentificeerd te kunnen worden. De ene groep hechtte meer waarde aan werkzaamheid, veiligheid en kosten, terwijl de andere groep daarnaast ook veel waarde hechtte aan de bron van informatie met betrekking tot het geneesmiddel en de reputatie van de fabri- kant. Het relatieve gewicht van de diverse criteria blijkt voorts verschillend te liggen bij huisartsen versus specialisten (specialisten geven meer gewicht aan werkzaamheid en huisartsen meer aan bijwerkingen) en bij verschillende groepen geneesmiddelen (bij diabetesmiddelen zijn bijwerkingen relatief belangrijker en bij antibiotica de kosten; Bradley, 1991).

De effecten van rationalisering in de geneeskunde zijn vooral van belang in kwalitatieve zin. De kwaliteit van voorschrijven en zorgverlening wordt er sterk door verhoogd. De voorschrijfgeneigdheid van artsen wordt er echter maar in beperkte mate door beïn- vloed. De introductie en snelle acceptatie van de SSRI’s (de selectieve serotonine her- opnameremmers, de tweede generatie antidepressiva) eind jaren ’80 en begin jaren ’90, ondanks de voorzichtige professionele houding zoals die in de standaarden tot uitdruk- king kwam, vormt hiervan een goed voorbeeld. Er zijn daarentegen ook voorbeelden, waarin de acceptatie van nieuwe wetenschappelijke inzichten bij het voorschrijven van geneesmiddelen traag verloopt. Het inzicht dat maagzweer en astma ontstekingsziekten zijn die dienovereenkomstig moeten worden behandeld, stuitte aanvankelijk op veel scepsis en weerstand (Vos, 2001).

Er is weinig bekend over het ‘off-label’ voorschrijven van geneesmiddelen, het voor- schrijven van geneesmiddelen voor indicaties waarvoor het middel niet is geregistreerd. Tekstblok 3.4 geeft de resultaten van een onderzoek naar het off-label voorschrijven van een recent geregistreerd geneesmiddel.

3.1.3 De relatie tot de apotheker

Het aanbrengen van benodigde wijzigingen in recepten is een van de taken van de apo- theker in het kader van de farmaceutische patiëntenzorg. Apothekers krijgen een duide- lijkere rol als zorgverlener en adviseur voor artsen en patiënten over geneesmiddelen. Recent onderzoek wijst uit dat er problemen bestaan met naar schatting één op de 20 voorschriften (Buurma et al., 2001a; Buurma et al., 2001b). Hieruit kwam naar voren dat er door de apotheker vooral wijzigingen worden aangebracht in voorschriften voor middelen die werken op het zenuwstelsel, de ademhaling, het maagdarmkanaal en met- abolisme, en op het hartvaatstelsel. In ruim 12% van de gevallen werd de aanpassing ingegeven door een medicatiebewakingssignaal van de apotheekcomputer betreffende een wijziging in sterkte of dosis, een interactie, een contra-indicatie of een dubbelmedi- catie. Ruim de helft van de problemen kon worden opgelost in samenspraak met de patiënt(vertegenwoordiger), bij 15% werd contact opgenomen met de voorschrijver en bij 5% met diens assistente. Bij ruim een vijfde van de prescriptiewijzigingen ging het om wijzigingen met een mogelijk klinische betekenis. Van de voorschrijvergebonden kenmerken bleek een handgeschreven recept de grootste kans mee te brengen op een wijziging. Al eerder is onleesbaarheid van handgeschreven recepten beschreven als oor- zaak van fatale medicatiefouten in Noord-Amerikaanse ziekenhuizen (zie ook tekstblok 3.5). In Nederland gebruikt circa 80% van de huisartsen een computersysteem om recepten te maken, maar specialisten lopen in dit opzicht achter (Buurma et al., 2001a).

Het geneesmiddel rofecoxib (Vioxx®_{) is geregis-}

treerd vor de symptomatische behandeling van (osteo)artrose en komt sinds april 2000 voor ver- goeding in aanmerking. Op basis van gegevens uit het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsen- zorg is nagegaan hoe vaak huisartsen dit middel voorschrijven en voor welke diagnose (Jabaaij et al., 2001a; Jabaaij et al., 2001b). Het middel is in 2000 voorgeschreven aan 500 patiënten in 114

huisartsenpraktijken. Het werd in dat jaar in 13% van de gevallen voorgeschreven voor de diagnose (osteo)artrose. Veel voorkomende andere diagno- ses waarvoor rofecoxib werd voorgeschreven waren andere aandoeningen van het bewegings- apparaat (60%) en pijn (14%). Nader onderzoek naar de achterliggende verklaringen voor dit voorschrijfgedrag achten de auteurs interessant en gewenst.

Tekstblok 3.4: Meer ‘off-label’ dan ‘on-label’ voorschrijven van rofecoxib.

In ziekenhuizen wordt dagelijks zo’n 250 duizend keer een geneesmiddel toegediend. Inmiddels is het ‘Doorbraakproject Medicatieveiligheid’ van start gegaan, een initiatief van het Kwaliteitsinsti- tuut voor de Gezondheidszorg (CBO) en de Orde van Medisch Specialisten, en gesubsidieerd door

het CVZ. Doel van het project is om deelsystemen te ontwerpen, waardoor fouten niet kunnen leiden tot schade bij de patiënt. Hierbij is ook een rol weggelegd voor de patiënten, die instructies moeten krijgen om zelf hun medicatie te bewaken (Rootselaar, 2001).