De bekendheid van artsen met farmaceutische bedrijven.

met ziekte en de sociale rol vervullen die van hen wordt verwacht. Anderen stellen dat het voorschrijven - behalve als antwoord op klinische noodzaak - gezien moet worden in de potentiële conflictrelatie tussen arts en patiënt, waarbij geneesmiddelen fungeren als een gift, om de relatie met de patiënt in stand te houden, om van de patiënt ‘af te zijn’ of als respons op een sociaal probleem van de patiënt (Bradley, 1991). Ook wordt gewe- zen op factoren als het tegemoet komen aan de verwachtingen van de patiënt, tijdge- brek, een manier van omgaan met onzekerheid, legitimatie van de patiënt in de rol van zieke, om het consult te beëindigen, of het vermijden om iets anders te doen. Bradley concludeert echter dat er weinig empirisch bewijsmateriaal is om deze assumpties te onderbouwen omdat artsen bij rechtstreekse vragen naar de drijfveer van hun handelen ertoe neigen om zuiver farmacologische redenen te geven. In een onderzoek, waarin op indirecte wijze de beweegredenen van artsen bij hun voorschrijfgedrag zijn onderzocht werden onder meer ‘de vraag/eis van patiënten’ en ‘het placebo-effect’ als redenen genoemd (Schwartz et al., 1989).

Een Australisch onderzoek laat zien dat patiënten die medicatie verwachten, een drie keer hogere kans hebben om ook daadwerkelijk geneesmiddelen voorgeschreven te krij- gen (na controle voor het gezondheidsprobleem). Opvallend in dit onderzoek was dat deze kans tien keer zo groot is indien de huisarts denkt dat de patiënt medicatie ver- wacht (Cockburn & Pit, 1997). MacFarlane et al. (1997) vonden dat bij patiënten met acute lage-luchtwegsymptomen (maar zonder onderliggende ziekten als astma, chroni- sche longziekten of diabetes) de arts bij driekwart van deze patiënten een antibioticum voorschreef, terwijl de arts van mening was dat dit maar bij 20% van het aantal voor- schriften ook met zekerheid geïndiceerd was. Ook hier was het de druk van de patiënt die het voorschrijven beïnvloedde. Bovendien bleek dat patiënten die niet tevreden waren met het eerste consult, vaker terugkwamen voor een herhaalconsult. Ook Butler et al. (1998) rapporteren dat het voorschrijven van antibiotica - in dit geval bij keelpijn waarvoor antibiotica in het algemeen niet worden aanbevolen - plaatsvindt in het kader van een goede relatie met de patiënt.

Landelijk representatieve gegevens voor Nederland, over de mate waarin onder druk van patiënten geneesmiddelen worden voorgeschreven, zijn er niet. Recent onderzoek naar het functioneren van FTO-groepen laat zien dat het onderwerp ‘druk van patiënt op voorschrijven’ in toenemende mate aan de orde komt: in 1997-1999 bij 36% van de groepen in vergelijking tot 15% van de groepen in 1995-1996. Bij 10% van de FTO- groepen is dit een regelmatig terugkerend onderwerp in de periode 1997-1999 (Van Dijk et al., 2001). Wel zijn er enkele onderzoeken uitgevoerd naar de interactie tussen patiënt en voorschrijver bij bepaalde aandoeningen. Welschen et al. vonden dat de beslissing van de arts om een antibioticum voor te schrijven voor ‘acute hoest’ (eveneens een aan- doening waarvoor antibiotica in het algemeen niet worden aanbevolen) sterker samen- hing met de perceptie van de arts over de wens van de patiënt dan de feitelijke vraag van de patiënt. Patiëntsatisfactie blijkt in dit onderzoek echter ten minste even sterk gerela- teerd te zijn aan geruststelling door de arts dan aan de medicatie (Welschen et al., 2001). Patiënten denken nogal eens dat antibiotica hen sneller van luchtwegklachten kan afhel- pen. Hieruit blijkt het belang van voorlichting in het contact tussen arts en patiënt (Van

Duijn et al., 2001). Opgemerkt zij dat huisartsen in Nederland in vergelijking met bui- tenlandse collega’s relatief zuinig zijn met het voorschrijven van antibiotica.

Geneesmiddelen waarbij afhankelijkheid kan optreden vormen een specifieke categorie van geneesmiddelen waarbij de druk van patiënten op het voorschrijven aan de orde is. Hierbij gaat het met name om benzodiazepinen (middelen die hoofdzakelijk worden voorgeschreven bij angsten, spanningen en slapeloosheid). Ondanks het advies aan art- sen om deze geneesmiddelen vanwege het risico van verslaving alleen kortdurend voor te schrijven, waren er in 1998 bijna 700.000 chronische gebruikers (d.w.z. meer dan 90 standaarddagdoseringen dan wel meer dan 60 standaarddagdoseringen voor gebruikers ouder dan 65 jaar). Hiervan was meer dan de helft 65 jaar of ouder en ongeveer twee- derde vrouw. Chronische gebruikers kregen gemiddeld 13 voorschriften in 1998, waar- van meer dan de helft via de assistent werden afgegeven (GIPsignaal, 2000). Langdurig gebruik van benzodiazepinen is een realiteit voor velen, waardoor zij in staat zijn om hun problemen het hoofd te bieden (Van Hulten, 1998).

3.2

De voorschrijvers van medische hulpmiddelen

G.W.M. Peters-Volleberg

3.2.1 Verschillende voorschrijvers

De belangrijkste voorschrijvers van medische hulpmiddelen zijn, net zoals bij genees- middelen, de huisarts en de specialist. Daarnaast schrijven ook gespecialiseerde ver- pleegkundigen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten wel hulpmiddelen voor. De huis- arts heeft een belangrijk aandeel in het doelmatig gebruik van hulpmiddelen aangezien hij functioneert als poortwachter: hij beoordeelt welke hulpmiddelen aan welke patiën- ten worden voorgeschreven. De huisarts neemt bij circa 40% van de hulpmiddelen het initiatief tot voorschrijven en de patiënt bij ongeveer 50%. In beperkte mate wordt het initiatief genomen door specialisten (8%), de thuiszorg (8%) en verpleegkundigen/ver- zorgenden (7%); zie tabel 3.2. Fysiotherapeuten, ergotherapeuten en familieleden nemen zelden het initiatief tot voorschrijven van hulpmiddelen. Hulpmiddelen die rela- tief vaak voorgeschreven worden op initiatief van de patiënt zijn: pruiken, incontinen- tiematerialen, schoenvoorzieningen, rolstoelen (vallen niet onder de Regeling hulpmid- delen 1996), rollators en andere loophulpmiddelen. In het algemeen worden hulpmiddelen die niet onder de Regeling hulpmiddelen 1996 vallen minder vaak (27%) op initiatief van de patiënt voorgeschreven (Biermans et al., 2000a).

Tabel 3.2: Initiatief tot het voorschrijven van hulpmiddelen naar categorie hulpmiddela_{, in %} (Bron: vrij naar Biermans et al., 2000a)

Tekstblok 3.7 gaat nader in op het onderdeel incontinentiemateriaal.

3.2.2 De huisarts als voorschrijver

Het NIVEL heeft in opdracht van het CVZ een onderzoek gedaan naar de rol van de huisarts bij het voorschrijven van hulpmiddelen. De gegevens zijn in 1999 verzameld door huisartsen aangesloten bij het registratienetwerk van de Continue Morbiditeits Registratie (CMR), Peilstations Nederland. De resultaten van deze studie zijn gebaseerd op 40 peilstations en 64 huisartsen. Hoewel het aanvankelijk de bedoeling was om alle voorschriften van hulpmiddelen te registreren bleek dit in praktijk een te hoge werkbe- lasting. Daarom is een zelfde hulpmiddel dat meerdere keren aan dezelfde patiënt is voorgeschreven, slechts één keer geregistreerd. Vooral bij verbruiksartikelen als incon- tinentiematerialen en diabeteshulpmiddelen zijn de gerapporteerde frequenties lager dan de werkelijk voorgeschreven hulpmiddelen. De gegevens geven echter wel een indicatie van het assortiment aan hulpmiddelen dat de huisarts voorschrijft, en over het aantal patiënten dat hulpmiddelen voorgeschreven krijgt. Zeven hulpmiddelen van uit- eenlopende aard beslaan samen ruim driekwart (77%) van alle voorschriften van hulp- middelen (zie tabel 3.3). In het rapport van het NIVEL zijn geen kenmerken gerappor- teerd van de huisarts, zoals verschillen in voorschrijfgedrag naar geslacht, solo/groepspraktijk, stad en platteland (Biermans et al., 2000a).

Hulpmiddel (N) huis- specia- verpleging/ thuis- fysio- patiënt familie

arts list verzorging zorg therap./

ergo- therap. Incontinentiemateriaal (352) 36 7 13 66 5 Elastische kousen (253) 51 6 5 44 Rollators (207) 41 10 5 8 57 10 Verbandmiddelen (148) 48 15 8 10 26 Schoenvoorzieningen (157) 40 9 64 Diabeteshulpmiddelen (100) 31 24 46 Prothesen/orthesen (114) 40 9 10 54

a) In het onderzoek waren meerdere antwoorden mogelijk zodat het totaal groter kan zijn dan 100%.

“Patiënten met incontinentieproblemen krijgen te vaak incontinentiematerialen voorgeschreven, terwijl een groot deel van de klachten ook met therapie en training te verhelpen zijn. In praktijk blijkt het verbruik van opvangmaterialen de grootste kostenpost in de zorg voor patiënten met urine-incontinentie te zijn, hetgeen erop lijkt te wijzen dat de voorkeur uitgaat naar eenvoudige oplossingen en niet naar tijdrovende en complexe en vanuit wetenschappelijk inzicht te prefereren

vormen van zorg. Denkbaar is dat op termijn uit- sluitend voor terminale (geriatrische) patiënten en mensen waarvoor de op verbetering gerichte zorg aantoonbaar geen oplossing heeft geboden, urine-incontinentiemateriaal nog nodig is”. Dit schrijft Minister Borst aan de Tweede Kamer, naar aanleiding van een advies van de Gezondheids- raad over urine-incontinentie (CZ/VWS/IZ- 2218327, 2001).