De resultaten van het CPB-onderzoek

Wat kan het bovengenoemde onderzoek van het CPB ons leren over de invloed van pro- motie op het voorschrijfgedrag? Om te beginnen is het belangrijk om iets te weten over de gegevens die daarvoor ter beschikking stonden. Vaak is onderzoek naar promotie moeilijk uit te voeren omdat er geen (goede) gegevens beschikbaar zijn.

Gebruikte gegevens

Voor gegevens over het gebruik van geneesmiddelen zijn gegevens van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) gebruikt die gebaseerd zijn op de geneesmiddelenkosten van negen Nederlandse ziekenfondsen. Bekend zijn zowel de uitgaven aan een bepaald middel per maand (verdeeld over uitgaven die onder de verzekering vallen en out-of- pocket kosten) als het volume, zowel in aantallen voorschriften als in Defined Daily Doses (DDD’s). Deze gegevens zijn beschikbaar voor de jaren 1994-1999 voor de 50 grootste geneesmiddelengroepen (op ATC3-niveau), gemeten naar kosten in 1999. Gegevens over promotie zijn gekocht bij IMS Health Nederland. De dataset bevat gege- vens over:

• artsenbezoek, afkomstig van een panel van huisartsen en (vanaf februari 1995)

ook psychiaters;

• advertenties, afgeleid uit medische tijdschriften;

• direct mail, afkomstig uit een panel van huisartsen en medische specialisten.

De beide datasets zijn ten behoeve van dit onderzoek aan elkaar gekoppeld op het niveau van specifieke geneesmiddelen. Er zijn markten voor geneesmiddelen onder- scheiden op grond van de aandoening waar deze middelen voor bedoeld zijn. In veel gevallen omvat zo’n markt één ATC3-groep. Het kunnen er echter ook meerdere zijn, zoals in de markt voor middelen tegen hoge bloeddruk, waar middelen met heel ver- schillende mechanismen beschikbaar zijn. Voor de analyse zijn gegevens over 11 mark- ten gebruikt, namelijk middelen tegen: hoge bloeddruk, maagzweren, hoog cholesterol- gehalte, ongewenste zwangerschap (de pil), depressie, reuma, migraine, slaapstoornissen, angst, astma en allergieën. De schattingen zijn zowel per markt uitge- voerd als voor alle markten samen. De laatste resultaten worden hier gepresenteerd om het gemiddelde effect te laten zien. Voor afzonderlijke markten kunnen afwijkende effecten optreden.

Wat kan de invloed van promotie zijn?

Met behulp van de verzamelde gegevens kunnen we nagaan of bepaalde ideeën (model- len) over het verband tussen promotie en voorschrijfgedrag kloppen. Mogelijke factoren die de verkochte hoeveelheid van een geneesmiddel beïnvloeden, zijn de eigenschappen van het middel (waaronder ‘perceived quality’, het subjectieve idee over kwaliteit bij artsen), de prijs van dat middel en van alternatieve middelen, en de hoeveelheid promo- tie voor het middel en voor andere middelen. Natuurlijk zijn ook trendmatige ontwikke- lingen in de tijd, zoals vergrijzing en beleidsingrepen, zoals de Wet Geneesmiddelen- prijzen, van belang. Met dergelijke factoren is rekening gehouden in de analyse, maar bij de bespreking van de uitkomsten wordt er geen aandacht aan besteed.

In het model dat is gebruikt, hangt de verkochte hoeveelheid van een bepaald genees- middel af van de prijs van het middel en van concurrerende middelen binnen de markt, de promotie-inspanningen voor het middel en concurrerende middelen, specifieke ken- merken van het middel (waaronder de ‘perceived quality’) en andere invloeden op de verkoop, zoals seizoenseffecten, beleidsmaatregelen e.d. De prijs en de promotie zijn niet alleen afzonderlijk opgenomen, maar ook is de interactie tussen beide opgenomen om na te gaan of promotie inderdaad tot een andere prijselasticiteit kan leiden. Verder zijn de verkopen van het middel in de vorige periode en die daarvoor als verklarende variabelen opgenomen. Op deze wijze kan rekening worden gehouden met gewoonte- vorming bij artsen of het feit dat voorschriften niet altijd direct kunnen worden gewij- zigd. In bijlage 5 wordt technische achtergrondinformatie verstrekt: het gebruikte model in formule-vorm en de tabellen met schattingsresultaten.

Welke invloed van promotie vinden we?

De resultaten die we hier bespreken, hebben betrekking op middelen waar geen gene- riek alternatief voor op de markt is. Als dit wel het geval is, verloopt de concurrentie anders. Bij aanwezigheid van een generiek alternatief valt te verwachten dat de prijs een grotere rol speelt in de keuze en de eigenschappen van het middel een kleinere rol.

Er zijn twee modellen geschat: één waarin de prijselasticiteit los staat van de promotie en één waarin de promotie de prijselasticiteit kan beïnvloeden. De invloed van de pro- motie op de prijselasticiteit bleek statistisch van belang te zijn. Daarom gaan we hier alleen in op het model waarin dit verband is opgenomen. Uit de resultaten blijkt dat de verkochte middelen in de voorafgaande maand en de maand daarvoor een belangrijke invloed uitoefenen. Verder blijkt dat promotie inderdaad het verwachte effect heeft, namelijk de eigen promotie heeft een significant positieve invloed op de verkoop van het middel: hoe meer promotie, hoe meer omzet. Er worden twee promotie-begrippen onderscheiden: de promotiestroom en de promotievoorraad. Van beide wordt een signi- ficant effect gevonden. De promotiestroom is het bedrag dat in een bepaalde periode aan promotie wordt uitgegeven. De promotievoorraad geeft aan wat er is overgebleven van de promotie die tot nu toe verricht is: bijvoorbeeld de promotie van een jaar geleden heeft ook nog invloed, maar niet zo sterk als de huidige promotie.

De prijselasticiteit en de invloed van de promotie daarop zijn van groot belang voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen. We zien dat er sprake is van een significant negatieve prijselasticiteit, als tenminste de promotie nul is. Dit laat zien dat de vraag zou afnemen door een prijsstijging als er geen promotie was. Het effect van promotie op de prijselasticiteit is significant en positief: hoe meer promotie er is, hoe minder gevoelig de voorschrijvers zijn voor de prijs. In deze schatting is rekening gehouden met ver- schillen tussen geneesmiddelen (zoals de perceived quality) met behulp van vaste coëf- ficiënten per geneesmiddel. Als de farmaceutische industrie de prijs verhoogt, zal de afname van de vraag geringer zijn naarmate er meer promotie is. Dit effect van promotie maakt het dus aantrekkelijker om de prijs te verhogen (of niet te verlagen). De far- maceutische industrie heeft door de promotie dus meer marktmacht. Dit kan leiden tot hogere kosten voor geneesmiddelen. We hebben hier te maken met een welvaartsnega- tief effect. De consequentie van het elasticiteitsverlagende effect van promotie is dat art- sen die moeten kiezen tussen twee middelen van gegeven kwaliteit, eerder zullen kiezen voor het duurdere middel naarmate hiervoor meer promotie wordt gemaakt. Dit effect van promotie op de prijsgevoeligheid is zuiver welvaartsverlagend. Het directe effect van promotie op de vraag naar een middel kan welvaartspositief of -negatief zijn. Op grond van deze analyse kunnen we daar geen onderscheid tussen maken.

In een lange-termijn-evenwicht (als alle korte-termijn dynamische effecten zijn uitge- werkt) blijkt dat zowel de eigen promotie als die van de concurrent een significante invloed hebben op de omzet. In dit geval wordt het lange-termijn-evenwicht na onge- veer drie jaar bereikt. Dat wil zeggen, het duurt drie jaar voor het effect van een schok vrijwel geheel is uitgewerkt. De omzet neemt toe als er meer promotie voor het eigen middel wordt gemaakt en af als de concurrent meer aan promotie doet. Als beide meer aan promotie doen, valt het effect deels tegen elkaar weg. Als iedereen de promotie met 1% verhoogt, groeit de markt met ongeveer 0,2%.

Van de prijs van het geneesmiddel gaat geen significante invloed uit bij de niveaus van promotie die we hebben onderscheiden. De vraag naar geneesmiddelen is dus niet of nauwelijks gevoelig voor de prijs. Wel geldt ook op lange termijn dat de promotie

invloed heeft op de prijselasticiteit: als er meer promotie is voor een middel is de prijs- gevoeligheid minder.

1.2.4 Beleidsopties

Uit het bovenstaande blijkt dat promotie van geneesmiddelen in ieder geval voor een deel ongewenste effecten heeft. Er is daarom behoefte aan beleidsopties die deze nega- tieve effecten zoveel mogelijk kunnen afzwakken, terwijl eventuele positieve effecten in stand blijven. In De Laat et al. (2002) wordt uitvoerig ingegaan op beleidsopties. Gebaseerd op dit rapport geven wij hier een kort overzicht van mogelijke beleidsmaat- regelen. Uitgangspunt van deze beleidsopties is dat ongewenste effecten kunnen ont- staan omdat er een grote informatie-asymmetrie is tussen artsen en de farmaceutische industrie en omdat financiële prikkels door de farmaceutische industrie het voorschrijf- gedrag van artsen kunnen beïnvloeden. De beleidsopties zijn dan ook grotendeels gericht op het verstrekken van onafhankelijke informatie aan artsen en op het doorsnij- den van financiële banden tussen artsen en de farmaceutische industrie. Mogelijkheden zijn:

• het instellen van een ‘central information agency’ om dokters minder afhankelijk

te maken van de farmaceutische industrie, waarbij veel aandacht wordt besteed aan de wijze waarop de informatie wordt gepresenteerd;

• een grotere rol voor farmaco-economie bij het bepalen welke middelen in het

basispakket thuishoren en bij het vaststellen van de maximale vergoeding in het GVS;

• het zoveel mogelijk verbieden van gastvrijheid en giften (artsen kunnen dan bij-

voorbeeld budgetten of vouchers krijgen om naar congressen te gaan);

• verbieden dat artsen door de farmaceutische industrie worden betaald om aan

post-marketing-research (PMR) te doen als dat niet-wetenschappelijk is;

• een ‘central agency’ accrediteert PMR en geeft eventueel een vergoeding aan art-

sen voor deelname aan wetenschappelijk verantwoorde PMR;

• directe relatie tussen arts en bedrijf verbreken: PMR laten uitvoeren en begeleiden

door extern (onafhankelijk) bureau;

• het verhogen van de maximale boete voor het overtreden van de regels aangaande

op de consument gerichte reclame;

• het introduceren van eigen bijdragen voor patiënten die proportioneel zijn met de

prijs van middelen (met speciale maatregelen voor patiënten met een laag inko- men of hoge kosten).

Het reeds voorgenomen beleid, namelijk het nastreven van een grotere prijselasticiteit voor geneesmiddelen door de zorgverzekeraars een grotere rol te geven, zal als het slaagt de ongunstige effecten van promotie verminderen.