Wat is diabetes mellitus?

waarna langzame vrijgifte plaatsvindt. Deze preparaten zullen de huidige middel- lang werkende insulines waarschijnlijk geheel gaan vervangen.

• Langwerkende insuline-analogen: zij kunnen de kans op nachtelijke hypoglyce-

mieën (sterke verlaging van de bloedsuikerspiegel, soms gepaard gaand met weg- rakingen) drastisch doen afnemen.

• Inhalatie van insuline: deze ontwikkeling verkeert in een vergevorderd stadium.

Met het toedienen van insuline per inhalatie kan het aantal injecties gereduceerd worden tot 1 (voor het slapen gaan). Inhalatie vervangt de injecties vóór de maal- tijden.

• Nonpeptide schimmelmetaboliet: deze kleinmoleculaire stof heeft indrukwekken-

de insulinereceptor-activerende eigenschappen. Deze en andere kleinmoleculaire stoffen en metaalionen zijn geschikt voor orale toediening en leiden mogelijk tot een ‘insulinepil’ (niet te verwarren met het zoeken naar orale toediening van ‘gewone’ insuline, die weinig perspectief biedt).

• Nieuwe middelen in bestaande klassen van orale antidiabetica: er komen meer

middelen ter stimulering van de insulinesecretie en verhoging van de insulinege- voeligheid (zoals de glitazonen).

• Glucagon-like peptide (GLP-1): middelen die aangrijpen op dit hormoon kunnen

via receptoren op de eilandjescellen mogelijk de insulinesecretie verhogen dan wel de inactivatie van dit hormoon remmen.

• De methoden voor niet-invasieve glucosemeting zullen sterk verbeteren en er zul-

len meer verschillende producten op de markt verschijnen. Het is niet de verwach- ting dat dergelijke apparatuur binnen 5 jaar een bruikbaar alternatief voor de bestaande glucosemeters zal worden voor een brede doelgroep. Een toepassing als bijvoorbeeld nachtelijk hypoalarm is echter goed denkbaar op korte termijn.

• De toepassing van de continue, onderhuidse naaldvormige sensor wordt uitge-

breid. De sensor zal waarschijnlijk binnen 5 jaar draadloos zijn, en voorzien zijn van een alarm dat waarschuwt tegen hypoglycemieën. Op korte termijn zal de sen- sor gebruikt kunnen worden bij een grotere, doch nog steeds beperkte doelgroep: bijvoorbeeld zwangere diabetespatiënten.

• Closed-loop systemen (een gesloten systeem dat het glucosegehalte meet en op

geleide hiervan automatisch de juiste hoeveelheid insuline afgeeft via een geïm- planteerde pomp) doen hun intrede binnen 5 à 10 jaar.

• Als het lukt om de eilandjes van Langerhans zodanig te verpakken dat er geen

afweeronderdrukkende geneesmiddelen meer nodig zijn (encapsulated cell tech- nologie) of indien men erin slaagt om eilandjes te kweken zodat er een orgaanbank opgezet kan worden, zal de eilandjestransplantatie een grote vlucht nemen. De operatie is namelijk eenvoudig en zou uitgevoerd kunnen worden vóórdat de late complicaties zijn opgetreden. Genezing van diabetes mellitus is mogelijk door transplantatie van de pancreas, de eilandjes van Langerhans of de bètacellen. De kosten van een alvleeskliertransplantatie (tot nu toe meestal in combinatie met een niertransplantatie) bedroegen in 1997 ongeveer 106.000 gulden (ruim 48.0000 euro). In 1996-1998 vonden er jaarlijks 10-20 van dergelijke transplantaties plaats in Nederland. De ervaring met eilandjestransplantatie is nog steeds beperkt. De afweerreacties vormen een groot probleem (Peters-Volleberg et al., 2000). Het

Leids Universitair Medisch Centrum is het eerste centrum in ons land dat hiermee ervaring opdoet.

Op de lange termijn (10-20 jaar) wordt verwacht dat closed-loop systemen geschikt zijn voor algemeen gebruik, en dat de continu metende glucosesensoren (onderhuids en intraveneus) de vingerprik en de huidige bloedglucosemeters kunnen vervangen voor patiënten die vaak moeten prikken (zoals zwangere diabetespatiënten en moeilijk instel- bare patiënten). Ook wordt verwacht dat eilandjestransplantatie met behulp van encap- sulated cell technologie dan op grote schaal wordt toegepast. Dit zal naar verwachting nog tenminste 10 jaar duren. Deze ontwikkeling zal uiteraard het gebruik van genees- middelen en medische hulpmiddelen door diabetespatiënten zeer aanzienlijk verminde- ren. Tevens is genetische manipulatie van lichaamseigen cellen een reële optie voor de toekomstige behandeling van type 1 diabetes. Het lijkt mogelijk om cellen van een patiënt te isoleren, te kweken en genetisch te veranderen tot insulineproducerende cel- len, die vervolgens kunnen worden geïmplanteerd. Ook de mogelijkheid om bepaalde stamcellen buiten het lichaam te kweken en te laten ontwikkelen tot insulineproduceren- de cellen, die geïmplanteerd kunnen worden, is blijkens dierexperimenteel onderzoek haalbaar.

Gevolgen voor de gezondheidstoestand

Bij diabetes mellitus zullen de verbeteringen in de medicamenteuze behandeling de effecten van de groei en vergrijzing in het aantal ziektejaarequivalenten slechts gedeel- telijk kunnen compenseren. Het aantal ziektejaarequivalenten in 2000 bedraagt 55.300, en in 2020 door groei en vergrijzing 74.400. Als gevolg van nieuwe geneesmiddelen zal dit aantal kunnen dalen tot 67.500 (inclusief de effecten van groei en vergrijzing). Deze berekening is vooral gebaseerd op de intensievere behandeling met bestaande middelen en minder op toepassing van nieuwe middelen, gezien de mate van onzekerheid over de lange-termijnontwikkelingen.

Gevolgen voor de gezondheidszorg

Het gemiddelde volume aan farmaceutische zorg per diabetes-patiënt zal de komende jaren toenemen, waardoor de kosten van extramurale farmaceutische hulp zullen stij- gen. Ook zal er een toename zijn in de hoeveelheid professionele (medicatie)begelei- ding die er per patiënt nodig is. Hierbij kan de diabetesverpleegkundige een belangrijke rol spelen. Daarentegen zullen er als gevolg van deze ontwikkelingen in de toekomst waarschijnlijk bijwerkingen van geneesmiddelen en complicaties van de ziekte worden voorkómen. Dit zal leiden tot een afname in de benodigde hoeveelheid huisartsen- en ziekenhuiszorg die hiermee per patiënt is gemoeid.

3.3.3 Depressie

Deze paragraaf is gebaseerd op De Boer & Van der Laan (2001); De Bruin (2001b) en Vlaskamp et al. (2001). In deze referenties is nadere informatie te vinden. Tekstblok 3.5 geeft een korte omschrijving van de aandoening. Voor meer details over de huidige far- macotherapie en het gebruik van hulpmiddelen bij depressie zie bijlage 9.

Preventie

Er zijn op dit moment geen geneesmiddelen of medische hulpmiddelen die ter preventie van depressie worden ingezet en dit wordt ook niet voorzien voor de toekomst.

Diagnose

Voor het stellen van de diagnose depressie zijn er verschillende gestandaardiseerde psy- chiatrische instrumenten ontwikkeld. Veel gebruikte instrumenten zijn de SCAN en CIDI. De SCAN is een semi-gestructureerde interview, afgenomen door psychiaters of klinisch psychologen en de CIDI is een gestructureerde vragenlijst (ja/nee vragen) die door niet-klinici kan worden afgenomen. Er zijn op dit moment geen geneesmiddelen of medische hulpmiddelen die voor de diagnose van depressie worden ingezet en dit wordt ook niet voorzien voor de toekomst.

Behandeling

Bij de toekomstverwachtingen voor de komende 10 jaar gaat het om drie trends:

• Er komen nieuwe middelen die werken volgens reeds toegepaste mechanismen:

agonisten en antagonisten van diverse serotonine- en dopamine-receptoren; her- opnameremmers van de diverse monoamines (serotonine, dopamine, noradrena- line), alfa-2-antagonisten en nieuwe monoamineoxidase (MAO)-remmers. Hierbij wordt vooral naar een betere balans tussen werking en bijwerkingen gezocht. Daarnaast hoopt men middelen te vinden waarmee therapieresistente patiënten geholpen kunnen worden. Ongeveer 15% van de depressies is medicatieresistent (Willems & Bakker, 2001).

• De gebruiksvriendelijkheid van de huidige middelen zal worden vergroot. Er

komen transdermale formuleringen (via de huid) en meer orale preparaten met vertraagde afgifte, waardoor deze slechts een maal per dag hoeven te worden inge- nomen. Het staat echter nog ter discussie of eenmaal-daagse toediening in plaats van twee- of driemaal daags de therapietrouw daadwerkelijk verbetert.

• Er komen mogelijk antidepressiva met nieuwe werkingsmechanismen. Hierbij

gaat het om middelen die de regulatie van de hypothalamus/hypofyse/bijnier-as herstellen. Er is een hypothese dat bij depressie de regulatie van de hypothala- mus/hypofyse/bijnier-as verstoord is en dat herstel van de regulatie leidt tot gene- zing van de depressie. Middelen die voor dit herstel in ontwikkeling zijn, zijn

DEEL B: LANGETERMIJNVERKENNINGEN G E N E E S M I D D E L E N E N M E D I S C H E H U L P M I D D E L E N

Depressie is een stoornis waarbij de stemming pathologisch is verlaagd. Depressie kan in ver- schillende gradaties optreden (licht, matig, ern- stig). De gradatie hangt af van het aantal sympto- men dat aanwezig is en de mate van verstoring van het dagelijks functioneren. De depressie kan éénmalig optreden of herhaaldelijk terugkomen. Verder kan depressie ook voorkomen als onder- deel van een bipolaire stoornis, waarbij de patiënt naast depressies ook manische perioden door- maakt, d.w.z. een pathologisch verhoogde stem-

ming. De precieze oorzaak van depressie is nog niet bekend. Algemeen wordt aangenomen dat depressie de resultante is van een interactie tus- sen biologische en psychologische kenmerken van de persoon en stresserende omgevingsfacto- ren. Een belangrijke hypothese is dat bij een depressie bepaalde neurotransmittersystemen in de hersenen uit evenwicht zijn (specifiek de monoamines noradrenaline, serotonine en in mindere mate dopamine).