S.E. Kooiker, G.W.M. Peters-Volleberg
Van oudsher houdt de demografie zich bezig met vier bevolkingskenmerken: geboorte, sterfte, migratie en huwelijks-sluiting en -ontbinding (of huishoudensvorming in het algemeen). Niet elk van deze demografische processen krijgt beleidsmatig evenveel aandacht. Als gesproken wordt over de uitgaven die er in de toekomst voor de gezond- heidszorg gemaakt moeten worden, dan wordt vooral gewezen op de verandering in de leeftijdsopbouw van de bevolking, waarbij het aantal ouderen ten opzichte van het aan- tal jongeren toeneemt (de ‘vergrijzing’).
3.1.1 De vergrijzing
Er zijn grofweg drie redenen waarom de vergrijzing vaak als eerste wordt genoemd:
1. Van alle demografische processen zijn de veranderingen in de sterfte het minst aan
schommelingen onderhevig. Het toekomstig aantal ouderen is dus redelijk goed te voorspellen. Veranderingen in het aantal geboortes en migratie zijn veel moeilijker te voorzien. Dat het aantal ouderen zou toenemen is dan ook al heel lang bekend. Nadat de publieke discussie over de ‘overbevolking’ uit de jaren zestig was weg- geëbd (omdat het aantal geboortes onverwacht snel terugliep) werd de ‘vergrij- zing’ het nieuwe demografische thema. Vooral ook omdat er sprake was van een dubbele vergrijzing: niet alleen het aantal 65-plussers nam toe, maar onder de ouderen steeg ook het aantal hoogbejaarden. Het ging dan met name om een stij- ging van alleenstaande hoogbejaarde vrouwen die relatief vaak zorg nodig heb- ben. Immigratie was nog geen issue en het aantal geboortes had in 1983 een diep- tepunt bereikt.
2. Sinds het midden van de jaren tachtig wordt er al een publieke discussie gevoerd
Ziekte Aantal ziektejaar- Aantal ziektejaar- Aantal ziektejaar-
equivalenten in 2000 equivalenten in 2020 equivalenten in 2020
doorgroei en vergrijzing bij nieuwe geneesmiddelenb
van de bevolking
Diabetes mellitus 55.300 74.400 67.500
Depressie 117.200 124.600 111.300
Astma/COPD 14.100/98.000 14.700/133.100 12.900/127.700
Reumatoïde artritis 45.500 56.700 43.400
a) het voor kwaliteit van leven gecorrigeerde aantal jaren dat met een bepaalde ziekte wordt doorgebracht in de totale bevolking.
over de gevolgen van de vergrijzing voor het overheidsbeleid. Er zijn in de jaren tachtig en negentig een groot aantal beleidsrapporten verschenen die ingaan op de gevolgen van de vergrijzing voor de samenleving en de kosten van ziekten en voorzieningen (bijvoorbeeld STG, 1985; WRR, 1993; Polder et al., 1997). Het is dus gemeengoed geworden om de vergrijzing in de discussie te betrekken.
3. De beschikbaarheid van gegevens is een factor van belang. Voor veel voorzienin-
gen in de gezondheidszorg zijn leeftijdsspecifieke cijfers over het gebruik bekend uit registraties of enquêtes. Deze cijfers wijzen er meestal op dat ouderen relatief veel gebruik maken van deze voorzieningen, wat hogere kosten met zich mee- brengt. Het is dan nog maar een kleine stap om de leeftijdsspecifieke gebruikscij- fers aan een bevolkingsprognose te koppelen.
De meest recente bevolkingsprognose van het CBS uit 2000 gaat uit van een toename in de levensverwachting (De Jong, 2001). Bij mannen stijgt deze van 75,3 jaar in 2000 naar circa 78,0 jaar in 2020 en bij vrouwen van 80,6 jaar in 2000 naar 81,7 jaar in 2020. Dit is een van de redenen voor de stijging van het aantal 65-plussers. Daarnaast treedt de komende 20 jaar vooral een toename op van het aantal personen van middelbare leeftijd, de babyboom-generatie (geboren rond 1945) wordt ouder. De sterkste stijging in de leeftijdscategorie 65 jaar en ouder is te verwachten na 2010 als de babyboomgeneratie de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. Tien jaar later bereikt deze generatie de leeftijd van 75 jaar en zal de huidige relatief geringe stijging van het aantal 75-plussers in omvang toenemen (zie tabel 3.2).
Tabel 3.2: Bevolkingsontwikkeling in de periode 2000-2020 (Bron: CBS-bevolkingsprognose 2000).
DEEL B: LANGETERMIJNVERKENNINGEN G E N E E S M I D D E L E N E N M E D I S C H E H U L P M I D D E L E N
1-1-2000 1-1-2010 1-1-2020
Leeftijd mannen vrouwen mannen vrouwen mannen vrouwen
(x1.000) (x1.000) (x1.000) (x1.000) (x1.000) (x1.000) 0-14 1.506 1.439 1.552 1.484 1.496 1.429 15-24 958 926 1.054 1.024 1.103 1.069 25-44 2.551 2.469 2.323 2.288 2.189 2.175 45-64 1.952 1.911 2.341 2.300 2.422 2.390 65-74 547 647 665 716 924 976 75+ 332 626 422 695 546 774 Totaal 7.846 8.018 8.358 8.506 8.680 8.813
Leeftijd % verand. 2000-2010 % verand. 2010-2020 % verand. 2000-2020
mannen vrouwen mannen vrouwen mannen vrouwen
0-14 3,1 3,1 -3,7 -3,7 -0,7 -0,7 15-24 10,0 10,7 4,6 4,4 15,1 15,6 25-44 -8,9 -7,4 -5,8 -5,0 -14,2 -12,0 45-64 20,0 20,4 3,5 3,9 24,1 25,1 65-74 21,5 10,6 38,9 36,3 68,8 50,7 75+ 27,2 11,1 29,3 11,3 64,4 23,7 Totaal 6,5 6,1 3,8 3,6 10,6 9,9
3.1.2 De invloed van groei en vergrijzing op toekomstig
geneesmiddelengebruik
De combinatie van bevolkingsgegevens met cijfers van de SFK over geneesmiddelen- gebruik voor de verschillende leeftijdsgroepen maakt het mogelijk om een indruk te geven van de stijging in het gebruik, die aan de de bevolkingstoename en de vergrijzing is toe te schrijven. Het gaat dan om het aantal voorschriften, zoals die via de openbare apotheken worden verstrekt. De verstrekking van geneesmiddelen in het ziekenhuis en via de apotheekhoudende huisarts blijven daarbij buiten beschouwing. In 2000 was het aantal voorschriften naar leeftijd als volgt verdeeld (zie tabel 3.3).
Tabel 3.3: Geneesmiddelengebruik in 2000 naar leeftijd, in voorschriften (Bron: SFK, 2001a).
De relatie tussen leeftijd en geneesmiddelengebruik komt duidelijk uit deze tabel naar voren. In 2000 ging het om een totaal van bijna 131 miljoen voorschriften (exclusief het aantal voorschriften door apotheekhoudende huisartsen). De combinatie van gebruiks- cijfers en bevolkingsprognose levert een demografische raming op waarbij het aantal voorschriften stijgt tot bijna 147 miljoen in 2010 en ruim 162 miljoen in 2020. Over de gehele periode gezien is dat een stijging van 1,09% gemiddeld per jaar (zie tabel 3.4).
Tabel 3.4: Schatting van het effect van bevolkingsgroei en vergrijzing op het totaal aantal voor- schriften voor geneesmiddelen (Bron: SFK en CBS-bevolkingsprognose 2000; gegevens bewerkt door RIVM).
3.1.3 De invloed van immigratie op het toekomstig genees-
middelengebruik
Voor dit rapport over de kosten en het gebruik van geneesmiddelen in de toekomst is het belangrijk om de aandacht wat de demografie betreft niet te beperken tot de vergrijzing. Het lijkt er namelijk op dat ook ‘immigratie’ een factor van belang is. Het gaat dan met name om de migratie uit niet-westerse landen. In hoofdstuk 4 van deel A over ‘de con- sumenten’ is reeds aan de orde gesteld dat het geneesmiddelengebruik onder niet-wes- terse allochtonen vaak hoger is dan onder autochtonen. Het aantal niet-westerse alloch- tonen zal in de komende 10 jaar naar verwachting veel sterker groeien dan het aantal autochtonen en westerse allochtonen. Tot de niet-westerse allochtonen worden bijvoor-
Gemid- 0-1 2-10 11-20 21-40 41-64 65-74 75 jaar
deld jaar jaar jaar jaar jaar jaar en ouder
Aantal voorschriften
per leeftijdscategorie 8,4 3,5 2,3 2,7 5,0 9,4 18,6 32,2
2000 2010 2020
Totaal aantal voorschriften (in miljoenen) 130,8 146,6 162,5
Index van de toename (2000=100) 100,0 112,0 124,2
Gemiddelde jaarlijkse toename (in procenten) 1,14a 1,09b
a) berekend over de periode 2000-2010. b) berekend over de periode 2000-2020.
beeld Turken, Marokkanen en Surinamers gerekend, maar ook andere migranten uit Afrika en Azië (excl. Indonesië en Japan).
De meest recente CBS-allochtonenprognose uit 2000 raamt voor de niet-westerse allochtonen een stijging van 44% in 10 jaar: van 1,4 miljoen in 2000 tot ruim 2 miljoen in 2010 (Alders, 2001). In dezelfde tijd neemt de autochtone (en westers-allochtone) bevolking met ongeveer 3,5% toe van 14,46 miljoen tot 14,96 miljoen. De totale bevol- king stijgt tussen 2000 en 2010 met 7% van bijna 16 miljoen naar 17 miljoen. Na 2010 stijgt het aantal niet-westerse allochtonen naar verwachting verder tot bijna 2,6 miljoen in 2020. Ten opzichte van het jaar 2000 is dat een stijging van 84% procent. In dezelfde tijd is de vergrijzingsfactor veel geringer. Zo zal het aantal personen van 65 jaar en ouder naar verwachting tussen 2000 en 2020 met ongeveer 50% toenemen.
Op dit moment is het moeilijk om inzicht te krijgen in de effecten die de ‘allochtone fac- tor’ op de toename in het gebruik van geneesmiddelen zou kunnen hebben. In de ramin- gen van het CPB is een odds-ratio van 1,72 opgenomen om weer te geven in hoeverre het gebruik onder allochtonen hoger is dan onder autochtonen. Dat vertaalt zich in 0,3% extra jaarlijkse groei in het aantal voorschriften voor de periode 2003-2006. Hierbij gaat het om het geneesmiddelengebruik in het algemeen. Het is goed mogelijk dat de groei voor specifieke middelen anders verloopt. In hoofdstuk 4 van deel A kwam naar voren dat Turken en Marokkanen vooral veel meer pijnstillers en maagdarmmiddelen gebrui- ken dan autochtonen, terwijl ze weer minder antibiotica en hartmiddelen gebruiken. Over de consumptie van deze middelen onder andere niet-westerse allochtonen is wei- nig bekend. In een rekenvoorbeeld kan de aanname gemaakt worden dat ook andere niet-westerse allochtonen (met uitzondering van personen uit Latijns-Amerika, Surina- me en de Nederlandse Antillen) evenveel van deze middelen gebruiken. Er kan dan een schatting gemaakt worden voor de toename van de consumptie als gevolg van het toene- mend aantal allochtonen. Hiervoor worden de gebruikscijfers uit hoofdstuk 4 in deel A (tabel 4.4) gecombineerd met de CBS-allochtonenprognose 2000 voor de toename van het aantal (niet-westerse) allochtonen in Nederland. In dit rekenvoorbeeld is het effect van de vergrijzing buiten beschouwing gelaten (zie tabel 3.5).
Tabel 3.5: Rekenvoorbeeld van het mogelijke effect van de ‘allochtone factor’ op de consumptie van specifieke geneesmiddelen (maagdarmmiddelen en pijnstillers) ten opzichte van alle genees- middelen.
DEEL B: LANGETERMIJNVERKENNINGEN G E N E E S M I D D E L E N E N M E D I S C H E H U L P M I D D E L E N
Demografische Jaarlijkse toename totaal Jaarlijkse toename Jaarlijkse toename
component geneesmiddelengebruika gebruik maagdarm- gebruik pijnstillersb
middelenb
vergrijzing 0,5 - -
bevolkingstoename plus
toename niet-westerse 0,9 1,6 1,4
allochtonen
a) CPB-raming 2003-2006: 0,6% toename door bevolkingsgroei en 0,3% door toename niet-westerse allochtonen (zie hoofdstuk 2 van deel B).
b) op basis van allochtonenprognose 2000-2010 voor de bevolking van 10-69 jaar, waarbij alle niet-westerse allochtonen zijn samengevoegd.
Natuurlijk is er heel wat af te dingen op het hier gepresenteerde rekenvoorbeeld. Het gaat hier ook niet om een realistische raming, maar om duidelijk te maken dat de allochtone factor naast de vergrijzing van belang is voor het toekomstig geneesmidde- lengebruik, met name waar het gaat om middelen die aan allochtonen veel worden voor- geschreven. Waar voor ouderen reeds jarenlang een discussie wordt gevoerd over het gelijktijdig gebruik van verschillende middelen, de z.g. polyfarmacie (Veehof et al., 2001) verdient het aanbeveling om deze discussie ook over het geneesmiddelengebruik van allochtonen te voeren. De enquête-onderzoeken onder Marokkanen en Turken wek- ken sterk de indruk dat meerdere middelen naast elkaar worden gebruikt (zie hoofdstuk 4 van deel A). Een eerste stap daartoe zou kunnen bestaan uit een goede ‘monitoring’ van het geneesmiddelengebruik onder allochtonen.
3.1.4 De invloed van groei en vergrijzing op het gebruik
van hulpmiddelen
In de publicatie ‘GIPhulpmiddelen 1997-1998’ van het CVZ (2000b) zijn leeftijdsspeci- fieke declaratiegegevens opgenomen van ziekenfondsverzekerden. Deze publicatie is gebaseerd op de gegevens van een viertal ziekenfondsen en vormt een goede afspiege- ling van het totaal aantal ziekenfondsverzekerden.
Voor de invloed van demografische ontwikkelingen op het toekomstig gebruik van hulpmiddelen is gebruik gemaakt van de gebruikscijfers voor vijf categorieën hulpmid- delen uit het jaar 1998: hulpmiddelen bij (bloed)circulatie, gehoor, diabetes, stoma en incontinentie. De data uit GIPhulpmiddelen worden per 10.000 ziekenfondsverzekerden gepubliceerd. Voor de doorrekening is de aanname gemaakt dat het declaratiegedrag van particulier verzekerden niet afwijkt van ziekenfondsverzekerden (bij gebrek aan goede gegevens over particulier verzekerden). De cijfers uit het GIPhulpmiddelen zijn vermenigvuldigd met de bevolkingsopbouw in 2000, 2010 en 2020. Hierbij moet men bedacht zijn op het feit dat dit declaratiegegevens betreft, waarbij het in geval van ver- bruiksgoederen zoals incontinentiemateriaal en stomamateriaal waarschijnlijk een goed beeld geeft van het daadwerkelijke gebruik van hulpmiddelen. In het geval van meer duurzame hulpmiddelen, zoals hoortoestellen of een bloedglucosemeter, vindt de ver- strekking niet elk jaar plaats. Het daadwerkelijk aantal gebruikers ligt dan ook veel hoger. Degegevens zijn echter wel illustratief als het gaat om de invloed van demografi- sche ontwikkelingen op het aantal verstrekkingen (zie tabel 3.6). Daarbij wordt uitge- gaan van een gelijkblijvend aantal verstrekkingen over de tijd per 10.000 verzekerden. In de praktijk zal dit echter onder andere afhangen van de regelgeving en de komst van nieuwe hulpmiddelen.
Tabel 3.6: Demografische prognose van het aantal gebruikers van hulpmiddelen (x 1.000), naar vijf categorieën van hulpmiddelen (Bron: tabel 4.6 in deel A en CBS-bevolkingsprognose 2000).
Opvallend is dat de toename bij alle categorieën hulpmiddelen bij mannen groter is dan bij vrouwen. Dat komt omdat de toename in het aantal oudere mannen sterker is dan bij oudere vrouwen, onder meer doordat de levensverwachting van mannen sterker toe- neemt dan van vrouwen.