De Stimulansregeling in de praktijk.

Het ministerie van VWS heeft eind 1995 een programma ‘voorschrijven op stofnaam’ (VOS) ingevoerd, zodat indien beschikbaar generieke middelen in plaats van merkge- neesmiddelen kunnen worden afgeleverd door de apotheker. Vanaf 1995 is het percenta- ge voorschriften op stofnaam gestegen van 30% via 41% in 1997 tot 51% in 1998. Huis- artsen die gebruik maakten van een VOS-module in hun computer haalden gemiddeld hogere percentages dan huisartsen die handmatig hun recepten schreven (Grielen et al., 1999). Ook de invoering van een Electronisch Voorschrijf Systeem (EVS) moet bijdra- gen aan het doelmatig voorschrijven. Uit een recent onderzoek van het NIVEL naar de besparingen door het gebruik van het EVS blijkt dat hierdoor in 2002 52 miljoen gulden (bijna 24 miljoen euro) extra kan worden bespaard doordat meer huisartsen overgaan op een EVS. Het Ministerie van VWS had gerekend op 315 miljoen (143 miljoen euro; Wolters et al., 2001); zie verder tekstblok 5.5.

Goede effectmetingen van kwaliteits- en doelmatigheidsverhoging zijn vanwege de korte looptijd nog niet mogelijk. Duidelijk is wel geworden dat effectmeting lastig is door beperkte of moeizame toepassing van ICT, weerstanden, belangenbescherming, ontbreken van indicatie op recept, en onvolledige registratie bij SFK en zorgverzeke- raars. Op procesniveau zijn al wel veel resultaten geboekt, zoals het opzetten van een projectorganisatie, het op gang brengen van samenwerking tussen verschillende disci- plines en het geven van persoonlijke inzichten die het voorschrijfgedrag beïnvloeden. Op het vlak van optimalisatie van de inkoop van geneesmiddelen en de regierol van de verzekeraar zijn tot medio 2001 niet of nauwelijks initiatieven ontplooid binnen de proeftuinen (Deloitte & Touche Bakkenist, 2001).

5.1.7 Regie van overheid naar verzekeraars

Het beleid is erop gericht dat verzekeraars een steeds grotere rol krijgen bij de far- maceutische zorg. Begin 2001 is door het CVZ een inventarisatie opgesteld van de betrokkenheid van verzekeraars bij het bevorderen van de doelmatigheid in de far- maceutische zorg (Gerritsen & Bruijn; 2001). Uit een enquête onder alle 25 zorgverze- keraars met een ziekenfondspoot blijkt dat driekwart aandacht besteedt aan het thema doelmatigheid. Alleen zijn de activiteiten op dit gebied zeer divers wat betreft aard, omvang en resultaatgerichtheid. De zorgverzekeraars hebben vaak maar één of enkele

DEEL A: DE OVERHEID EN DE VERZEKERAARS G E N E E S M I D D E L E N E N M E D I S C H E H U L P M I D D E L E N

In zeven regio’s (proeftuinen voor FT(T)O) heb- ben de ‘veldpartijen’ gezamenlijk van 1999 tot 2001 onder meer ervaring opgedaan met het samenstellen van een formularium, het ontwikke- len van prescriptieterugkoppeling en het automa- tiseren van het formularium. De regionale zorg- verzekeraars zijn eveneens betrokken bij deze projecten. In 2001 hebben zij de regie en de financiering van VWS overgenomen inzake de proeftuinen. In juli 2001 was het eerste transmu-

rale formularium gereed in de proeftuin Apel- doorn. Het formularium, waarbij 50 artsen en apothekers waren betrokken en 200 andere zorg- verleners, bevat 159 indicaties. De implementatie laat, met name bij de medisch specialisten, nog te wensen over. Zij hebben echter ook te maken met het ziekenhuisformularium. Verwacht wordt dat voor veranderingen in het voorschrijfgedrag tenminste drie jaar benodigd is (Toering, 2001b).

mensen die zich bezig houden met het dossier farmacie. Gezien de complexiteit van de farmaceutische hulp zouden volgens het CVZ meer mensen, middelen en kennis moeten worden ingezet bij de zorgverzekeraars. Voor een succesvolle verbetering van de doel- matigheid raadt het CVZ de zorgverzekeraars aan te kiezen voor een regionale aanpak en voor een voldoende omvang van de verzekerdenpopulatie (zie verder tekstblok 5.6). Het CVZ heeft de zorgverzekeraars ook gevraagd naar de belemmeringen die verzeke- raars ervaren bij het bevorderen van doelmatigheid. De drie belangrijkste zijn: beïnvloe- ding van voorschrijvers door de farmaceutische industrie, onvoldoende mogelijkheden van de verzekeraar tot beïnvloeding van de voorschrijvers en het honoreringssysteem voor farmaceutische hulp (Gerritsen & Bruijn, 2001).

Deze punten komen ook terug in het in 2000 uitgebrachte kabinetsstandpunt over de far- maceutische zorg: onvoldoende doelmatig voorschrijven door artsen, commercieel gedrag van apotheekhoudenden, onvoldoende regie door verzekeraars op medisch-far- maceutische zorg, onvoldoende kritisch en ondoelmatig geneesmiddelengebruik en agressief marktgedrag van industrie/producenten en groothandel (VWS, 2000e). Vol- gens dit kabinetsstandpunt is met het in de afgelopen jaren gevoerde beleid de uitgaven- ontwikkeling niet structureel omgebogen en lijken de grenzen van de traditionele regu-

Behalve voor één zorgverzekeraar die een eigen apotheek bezit, bevonden in het voorjaar van 2001 de activiteiten van de overige zorgverzeke- raars op het terrein van een doelmatiger inkoop en distributie van farmaceutische hulp zich nog in het stadium van ‘voorbereiding’. Dit loopt uiteen van het voeren van gesprekken met zorgverle- ners, groothandel en industrie, studie van het verband waarin en de schaal waarop men eventu- eel wil inkopen, het opstellen van raamcontracten voor de levering van specifieke geneesmiddelen (groepen) voor een aanbestedingstraject tot besprekingen met samenwerkingsverbanden en ketens van apotheken (Gerritsen & Bruijn, 2001). Ook in de eerste evaluatie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over de nieuwe aanpak worden tal van voorbeelden van nieuwe initiatieven genoemd. ZN waarschuwt eveneens dat het niet mogelijk is om op korte termijn resultaten te boe- ken. Hindernissen leiden tot vertraging van diver- se doelstellingen, zoals het geringe gebruik van het Electronisch Voorschrijf Systeem (Zorgverze- keraars Nederland, 2001).

In augustus 2001 is door zorgverzekeraar Het Zil- veren Kruis/Achmea een experiment gestart met een voorkeurslijst van geneesmiddelen, die in samenwerking met hulpverleners is opgesteld voor de regio Kennemerland teneinde de genees- middelenkosten te beheersen. Dit experiment is goedgekeurd door de Nederlandse Mededingings- autoriteit (NMa) omdat deze maatregel maar een

klein deel van de verzekerden treft (NRC, 24 augustus 2001). Op het moment dat een dergelij- ke lijst voor alle verzekerden (landelijk of regio- naal) zou worden ingevoerd ontstaat er mogelijk een probleem omdat er dan sprake kan zijn van beperking van concurrentie.

Zorgverzekeraars beschikken al lange tijd over de mogelijkheid om ‘beloningen’ te geven aan artsen en apothekers voor het doelmatig voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen (Stokx et al., 1992). Ook op dit moment vinden er dergelijke initiatieven plaats, bijvoorbeeld een project in Zuid-Limburg, waarbij huisartsen financieel wor- den beloond voor doelmatig voorschrijven. De huisartsen mogen van zorgverzekeraar CZ de besparingen gebruiken als vergoeding voor avond-, nacht- en weekenddiensten. Om dit mogelijk te maken moest VWS wel wettelijke beperkingen opzij schuiven. Volgens het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) is die afspraak in strijd met de wet. Als de verzekeraar extra wil betalen voor de diensten, moeten daar eerst lan- delijke tarieven voor komen. Ook de tarieven voor doelmatiger voorschrijven ontbreken. De Wet Tarieven Gezondheidszorg kent geen regels voor lokale experimenten. Volgens het CTG heeft het Ministerie het CTG te laat bij de besluitvorming betrokken. Voor afwijkende tariefafspraken is eerst een CTG-besluit nodig (de Volkskrant, 28 december 2001).