Factoren voor het omgaan met vroege signalen

4 Vroege signalen van debacles: theorie 4.1 Inleiding

4.4. Factoren voor het omgaan met vroege signalen

Luyk (2011) heeft onderzoek uitgevoerd naar een model van factoren die de detectie van vroege signalen (early warning signals) bij industriële organisaties negatief dan wel positief beïnvloeden. Het model is door hem samengesteld op basis van uitgebreid literatuuronderzoek; getest en gemodificeerd in focusgroepen55_{(Krueger & Caesy, 2009) met experts op het gebied van proactief} risicomanagement van verschillende soorten industrieën, en tot slot nog getoetst in een online enquête. Het literatuuronderzoek betreft literatuur van crisismanagement; ‘resilience engineering’ (veerkracht techniek); risicomanagement en casestudies van grote industriële rampen, waaronder Bhopal 1984 en Deep Water Horizon 2010. Doel van het onderzoek was het identificeren van factoren die relevant zijn voor het detecteren van vroege signalen van risico’s voor industriële organisaties. Evenals in dit proefschrift is het onderzoek van Luyk gericht op risico’s met een lage waarschijnlijkheid en hoge impact (low probability and high impact). Luyk onderscheidt een aantal hoofdfactoren en subfactoren. De hoofdfactoren komen overeen met de systeemtheorie en zijn alom geaccepteerd in de organisatietheorie als kenmerkende subsystemen van organisaties (onder meer Boulding, 1956; Von Bertalanffy, 1973; Hatch, 1997; en McAuley et al., 2007). Dit betreft: mensen; structuur; technologie; cultuur; doelen; en strategie van de organisatie. Deze subsystemen werken samen en staan in verbinding met omgevingsfactoren en exogene factoren. Exogene factoren, factoren die buiten de organisatie zijn gelegen, maken geen onderdeel uit van het onderzoek. In een online enquête heeft Luyk de factoren en subfactoren (niet vetgedrukt in tabel 4.1) getest op relevantie bij werknemers van industriële organisaties op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Hij heeft respondenten gevraagd in welke mate volgens hen deze factoren relevant zijn als beïnvloedingsfactor voor proactief risicomanagement (Luyk 2011). Gevraagd is hiervoor een score te geven op een schaal van 1 (weinig relevant) tot 5 (zeer relevant). Het onderzoek is helaas maar onder een beperkt aantal respondenten afgenomen (34). Maar omdat de antwoorden grotendeels in dezelfde richting wijzen, kan de relevantie toch worden aangetoond, aldus Luyk. De online enquête heeft geleid tot enkele kleine modificaties aan het model. Uit het onderzoek blijkt dat alle factoren door respondenten relevant worden geacht en nagenoeg in dezelfde range scoren. Communicatie en managementbetrokkenheid springen er nog enigszins uit als belangrijkste subfactoren. Luyk onderscheidt op basis van zijn onderzoek in het model vervolgens de volgende factoren die van invloed zijn op de detectie van vroege signalen binnen een industriële organisatie:

55_{In totaal 18 experts namen deel aan een gezamenlijke focusgroep en later vier aparte focusgroepen om het} model te analyseren (Luyk, 2011, p. 89 en verder). De resultaten van deze analyses leidde tot enkele kleine aanpassingen in het originele op de literatuur gebaseerde model.

toestaan. En ook binnen de kerntaak zelf zijn er nog voldoende complexe vraagstukken; zoals op het gebied van duurzaamheid (energiebesparing); nieuwe bouwvormen en ICT. Corporaties hebben in hun werkveld met meerdere partijen en belangen te maken. Dat maakt dat hun omgeving complex en dynamisch is. Zie hiervoor ook de ‘resource dependency theory’ van onder meer, Pfeffer and Salancik (1978). Ook het hybride karakter van corporaties, waarover meer in het volgende hoofdstuk, zorgt voor een complexe en dynamische omgeving.

Early warning-systeem

Een early warning-systeem definieer ik als “een systeem voor het systematisch verkennen en omgaan met vroege signalen ter voorkoming van potentiële debacles”. Systematisch geeft aan dat het van belang is dat vooraf wordt vastgesteld wat er met dergelijke signalen wordt gedaan en door wie. Er wordt door de organisatie doelbewust actief naar vroege signalen gezocht en deze worden betrokken bij het beleid en de verantwoording van de organisatie. Hierin schuilt een dilemma zoals Van der Steen et al. (2013) aangeven. Als vroege signalen onderdeel gaan uitmaken van de eerste beleidscyclus, is er dan nog sprake van vroege signalen? Het gevaar bestaat dat de signalen onderdeel gaan uitmaken van strategisch gedrag en dat hiermee gemanipuleerd gaat worden. Vroege signalen die duiden op een mogelijk komend debacle zijn vaak ‘ongemakkelijk’ en komen vaak niet goed uit. Ze dwarsbomen vaak het bestaande beleid terwijl hun significantie allerminst zeker is. In de casusonderzoeken van woningcorporaties, verderop in deze dissertatie, is daar een voorbeeld van gevonden met betrekking tot het energieneutraal maken van woningen. Beleidsmakers kunnen geneigd zijn dergelijke onwenselijke signalen terzijde te schuiven. Het is daarom van belang dat breed binnen de organisatie en buiten de organisatie naar signalen wordt gezocht en dat deze signalen voldoende worden gedeeld. In het early warning-systeem dienen er voldoende checks and balances te zijn om de vroege signalen op hun waarde te beoordelen. Zoals eerder betoogd door Van Twist et. al (2014), dient hierbij continu rekening te worden gehouden met de dynamiek van het systeem (organisatie en zijn omgeving) waarbinnen een debacle tot stand kan komen.

Werkdefinities: debacles, early warning-systeem en vroege signalen

In zijn dissertatie over detectie van vroege signalen (early warning signals) bij industriële organisaties definieert Luyk (2011, p. 22) early warning signals bij industriële organisaties als: “Imprecise early indications of impending risk(s) that threaten an industrial organization”. Zijn definitie is afgeleid van onder meer de onderstaande definities op het gebied van proactief risicomanagement:

Ø “A weak signal is one conveyed by information that is informal and/or ambiguous, so that its significance is not clear” (Vaughan, 1996).

Ø “A ‘flashpoint’, or incident, that may signal the advent of crises in an effort to develop actions and measures intended to prevent an incident from evolving into a crisis” (Hensgen et al., 2003). Ø “An imprecise early indication about an impending impactful event” (Ansoff, 1984).

Ø “A half-hidden idea or trend that will affect how we do business, what business we do, and the environment in which we will work; a new and surprising signal from the receiver's vantage point; sometimes difficult to track down amid other noise and signals; a threat or opportunity to your organization…” (Coffman, 1997).

Op basis van bovenstaande literatuur en beschouwingen kom ik tot de volgende werkdefinities van een early warning-systeem en vroege signalen en mijn definitie van debacles.

Overzicht 4.1. Definities van debacles, early warning-systeem en vroege signalen

Debacles Rampen, ongelukken, problemen die de kerndoelen van de organisatie raken en waarmee het (voort)bestaan van de organisatie of mogelijk zelfs de gehele sector in gevaar komt.

Early warning- systeem

Een systeem waarmee zowel binnen als buiten de organisatie proactief en systematisch, rekening houdend met de dynamiek van de organisatie en de complexiteit van de omgeving waarbinnen zich een debacle kan ontwikkelen, naar vroege signalen wordt gezocht. Het early warning-systeem geeft aan hoe deze signalen moeten worden verkend en wat er op basis van deze vroege signalen dient te gebeuren.

Vroege signalen

Signalen of symptomen van gebeurtenissen die duiden op het risico voor een toekomstig debacle. Het betreft zwakke signalen die niet makkelijk zichtbaar zijn en waarvan niet zeker is dat ze de voorbode zijn van een debacle of gebeurtenis die zal uitgroeien tot een debacle. De mogelijke gevolgen van het vroege signaal zijn groot. Het gaat om vroege signalen die voorspellingen doen voorbij de eerste beleidscyclus.

4.4. Factoren voor het omgaan met vroege signalen

Tabel 4.1 Factoren voor detectie van vroege signalen (early warning signals)

Detectie van vroege signalen

Menselijke factoren Opleiding, ervaring, cognitieve bias, persoonlijke eigenschappen, persoonlijke omstandigheden.

Interne

omgeving Technologie Systeemarchitectuur; interactie gebruiker system Structuur Procedures; communicatie; verantwoordelijkheid en bevoegdheid; training

Cultuur Betrokkenheid stakeholders; houding organisatie t.o.v. risico; lerende organisatie; leiderschap; groepsgedrag; empowerment; compliance

Strategie Managementcommitment; visie

Externe omgeving Externe betrokkenheid stakeholders; externe communicatie

Exogene variabelen

Bron: Luyk (2011, p. 124).

De vraag is echter in hoeverre de suggestieve vraagstelling een rol speelt. Dat had bijvoorbeeld nagegaan kunnen worden door een controlegroep een afwijkende set van factoren voor te leggen. In die zin acht ik de lijst van factoren dan ook niet volledig bewezen. Wel is de lijst relevant met betrekking tot de bestudeerde literatuur, waaronder de systeemtheorie: maar dan vooral op de hoofdfactoren en minder op de, niet vetgedrukte, subfactoren. In mijn proefschrift ga ik dan ook uit van bovengenoemde hoofdfactoren. Deze worden zoals gezegd al volop ondersteund vanuit de systeemtheorie. Ik richt mij op de factoren: structuur; cultuur; strategie; mensen; en externe omgeving. De onderliggende subfactoren bevraag ik niet bij respondenten, maar in een overzichtsschema geef ik in de casusonderzoeken wel aan in hoeverre deze door respondenten benoemd zijn. Daarmee ondervang ik de suggestiviteit bij het voorleggen van deze subfactoren. Als extra dimensie voeg ik hybriditeit toe en ga ik nog in op het verleden van de corporatie als factor. Dit verleden zit als het ware als DNA van de corporatie verweven in alle subsystemen. De factor ‘technologie’ laat ik echter voor het onderzoek bij woningcorporaties buiten beschouwing omdat woningcorporaties op technologisch gebied, zeker de grotere woningcorporaties, niet veel van elkaar verschillen.56

Hatch (1997) en McAuley et al. (2007) plaatsen ‘mensen’ en de ‘doelen’ van een organisatie in het midden en overlappend (interacterend) tussen de factoren ‘cultuur’, ‘strategie’, ‘structuur’, en ‘technologie’. In mijn onderzoek onder woningcorporaties laat ik de factor ‘doel’ in de analyses grotendeels buiten beschouwing. Het doel van afzonderlijke woningcorporaties is immers niet erg verschillend en wordt bepaald door de wettelijke taken. In essentie is het doel van woningcorporaties ‘sociale huisvesting voor de lagere inkomens’. Lokaal kunnen er wel verschillende doelen zijn door verschillende woonvisies van gemeenten en verschillen in prestatieafspraken tussen gemeenten, corporaties en huurdersorganisaties. Maar de doelen zijn waarschijnlijk te weinig onderscheidend om als onafhankelijke factor tussen corporaties verklaringen te kunnen opleveren over het omgaan met vroege signalen.57_{Wel verschillen de doelen in de loop der tijd, zoals blijkt uit hoofdstuk 3. Ook een} onafhankelijke variabele is hoe corporaties deze doelen verwezenlijken; dit komt onder meer aan bod in de casestudies. In de casestudies wordt ingegaan op het strategisch risicobeleid van corporaties waarin de belangrijkste risico’s worden benoemd die het behalen van de doelen van corporaties zouden kunnen belemmeren. Tevens wordt ingegaan op de strategie van corporaties om hun doelen te bereiken.

Hieronder volgt een toelichting op de verschillende factoren die in dit proefschrift zijn onderzocht; structuur; cultuur; strategie; mensen; en externe omgeving. Strategie wordt beschreven in combinatie met de belangrijkste organisatiewaarden volgens corporatiebestuurders. Deze factoren worden toegelicht volgens het model van Luyk (2011), zoals hierboven weergegeven.

56_{Luyk (2011) vond meer aandacht voor proactief risicomanagement bij petrochemische bedrijven. Dit is wellicht}

verklaarbaar vanwege het hogere afbreukrisico bij deze bedrijven als er iets misgaat. Een dergelijk onderscheid tussen typen woningcorporaties die verschillen in de mate van technologie is niet aan de orde.

57_{Met uitzondering van een paar woningcorporaties die specifiek op een bepaald terrein werkzaam zijn, zoals} ouderenhuisvesting en studentenhuisvesting. Mogelijk is er ook een verschil tussen grootstedelijke corporaties met een grote bouwopgave en kleinere corporaties in krimpgebieden.

4.5 Structuur

Luyk (2011) onderscheidt in zijn model de volgende subfactoren onder de factor ‘structuur’ als zijnde relevant voor signaaldetectie bij proactief risicomanagement: procedures; communicatie; verantwoordelijkheid en bevoegdheid; en training. Structuur verwijst naar hoe een organisatie formeel is ontworpen om de organisatiedoelen te verwezenlijken (McAuley et al, 2007). Structuur wordt al genoemd in de ‘ruit van Leavitt’ (1965) waarin hij vier clusters weergeeft die de organisatie kenmerken: ‘cultuur’; ‘technologie’; ‘strategie’; en ‘structuur’. De organisatiestructuur beschrijft ook hoe verschillende onderdelen van een organisatie met elkaar worden samengebracht om producten en/of diensten te leveren. Vaak wordt verwezen naar de typologie van Mintzberg (1979) die vijf onderdelen van organisaties en vijf ideaaltypen van organisaties onderscheidt. De onderdelen zijn: ‘een uitvoerende kern’; ‘strategische top’; ‘middenkader’; ‘stafonderdelen met een voorbereidende taak’; en stafonderdelen met een ondersteunende taak’. Er zijn volgens Mintzberg (1979) vijf ideaaltypische organisaties die elk één van deze onderdelen als kern heeft voor het verdelen en coördineren van de taken van de organisatie. Dit zijn: organisaties met ‘de simpele structuur’; ‘de professionele bureaucratie’; ‘de divisiestructuur’; ‘de adhocratie’; en ‘mechanische bureaucratie’ (vertaling en beschrijving in Steensma, 2011). Welke structuur het beste is voor de organisatie hangt weer af van de doelen van de organisatie, de strategie, omgeving etc.. Ook voor het omgaan met vroege signalen is het dus eerst van belang de doelen, strategie en omgeving van de organisatie te kennen. Bij woningcorporties wijzen de doelen zoals eerder aangegeven over het algemeen allemaal in dezelfde richting; namelijk sociale huisvesting. De strategie waarop de corporaties dit willen bereiken en de externe omgeving (lokale situatie) kunnen echter wel degelijk sterk verschillen. Het is op voorhand dan ook niet te zeggen welke structuur het beste past bij het goed omgaan met vroege signalen van potentiële debacles. Ook kunnen verschillende organisatievormen naast of na elkaar gebruikt worden, maar vaak zal er wel een bepaalde voorkeur voor een structuur in de organisatie zijn.

De laatste jaren wordt er steeds meer gekeken naar de veerkracht (resilience) van organisaties. Deze theorie gaat ervan uit dat een organisatie bestand moet zijn tegen continu veranderende omstandigheden. Het zo snel mogelijk opsporen van vroege signalen is daarbij een belangrijke voorwaarde (Hollnagel et al., 2006; Sheffi, 2005). In zijn oratie bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar ‘Veiligheid in de zorg’ aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (26 november, 2010), omarmt Prof. Dr. Jan Klein deze manier van denken. Resilience gaat uit van variabiliteit en de innerlijke kracht van een organisatie. Mensen zijn daarin heel belangrijk. Zij moeten fouten mogen maken maar ook leren van hun fouten. Beide gebeurt nu te weinig in de zorg, aldus Klein (zie ook Reason, 2000). Tot slot wordt hier verwezen naar de High Reliability Organizations (HRO’s) die eveneens uitgaan van veerkracht en alertheid op vroege signalen (o.a. Weick & Sutcliffe, 2007). Veerkracht of resilliance kan dus bijdragen aan het goed omgaan met signalen en zorgen dat hier meer alertheid op is.

Uit bovenstaande kunnen de volgende elementen worden gedestilleerd voor de onafhankelijke variabele structuur voor het omgaan met vroege signalen als afhankelijke variabele. Verschillen in deze variabelen (bijvoorbeeld tussen vroeger en nu of tussen de ene en de andere organisatie) kunnen een verklaring vormen voor hoe er wordt omgegaan met vroege signalen die duiden op mogelijke risico’s voor de organisatie.

Tabel 4.2 Subfactoren ‘structuur’

Structuur

Organisatiestructuur en doelen van de organisatie Procedures

Communicatie

Formele verantwoordelijkheid en bevoegdheid Training