2 HOE GEZOND ETEN WE ?
Tekstblok 2.3: Richtlijnen Goede Voeding (belangrijkste veranderingen in de voeding).
2.3.3 Voedselconsumptie van personen met lage sociaal economische status (SES) en allochtonen
Personen met lage SES
In de voedselconsumptiepeilingen rapporteerden personen met een lage SES een hogere consumptie van aardappelen, vlees(producten), zichtbare vetten, koffie en (voor mannen) frisdranken ten opzichte van personen met een hoge SES. Anderzijds was de consumptie van groente, kaas en alcohol hoger onder personen met hoge SES (Hulshof et al., 2003).
Met betrekking tot voedingsstoffen was de inname van personen met een lage SES iets ongunstiger voor voedingsvezel en de meeste micronutriënten (zie tabel 2.5). Uitzon- deringen hierop vormen de vetoplosbare vitamines. De vetinname van de personen met lage SES was gemiddeld iets hoger dan voor personen met hoge SES, maar dit gold niet voor de inname van verzadigde vetzuren. In het algemeen voldeed de voe- ding van personen met een lage SES minder aan de voedingsnormen dan die van per- sonen met hoge SES (Hulshof et al., 2003).
Allochtonen
Uit de schaarse gegevens over de voedselconsumptie van allochtone groepen komt het beeld naar voren dat de macrovoedingsstofinname, met name het vetzuurpatroon van de voeding, gunstiger is onder Turken, Marokkanen en Surinamers dan onder autochtone Nederlanders (Van Leest et al., 2002; Brussaard et al, 1999). Daarentegen is voor Turken en Marokkanen de gemiddelde voorziening van veel vitamines en mineralen lager dan voor autochtonen (Brussaard et al, 1999). Echter, er is geen sprake
2 ONS ETEN GEMETEN
Tabel 2.5: Gemiddelde dagelijkse inname van energie en voedingsstoffen naar SES voor mannen van 20 jaar en ouder (Voedselconsumptiepeiling 3, 1998).
Hoge SES Middel SES Lage SES Zeer lage SES
Energie (MJ) 10,8 10,9 11,0 10,9
Eiwit (en%) 15,2 14,7 14,7 14,8
Plantaardig eiwit (en%) 5,3 5,3 5,0 4,8
Totaal vet (en%) 36,6 36,1 36,8 38,9
Verzadigde vetzuren (en%) 14,4 14,2 14,3 15,4
Totaal koolhydraten (en%) 42,4 44,6 44,1 41,8
Voedingsvezel (g/MJ) 2,4 2,3 2,2 2,3
Calcium (mg) 1.086 1.027 986 956
IJzer (mg) 13,2 12,9 12,4 12,6
Vitamine A (RE) 833 759 769 818
Bron: Hulshof et al., 2003.
van een eenduidig beeld tussen deze verschillende allochtone groepen. Meer onder- zoek naar de voedselconsumptie en voedingsstatus van deze en andere allochtone groepen in Nederland is nodig om dit beeld te bevestigen en nader te specificeren.
2.4
Te behalen gezondheidswinst door verbeteringen
in de voeding
W.M.M. Verschuren, R.T. Hoogenveen, P.G.N. Kramers, D. Kromhout, M.C. Ocké
Eerder in dit hoofdstuk zijn de belangrijkste relaties tussen voedingscomponenten en zes veel voorkomende ziekten beschreven, en zijn gegevens gepresenteerd over de voedselconsumptie van de Nederlandse bevolking. Door het combineren van deze twee zaken kan ingeschat worden hoeveel gezondheidsverlies in de Nederlandse bevolking optreedt door een niet optimaal voedingspatroon. Daarmee hebben we ook een indicatie over de maximale gezondheidswinst die bereikt kan worden door verbe- teringen in de voeding.
De effecten op de volksgezondheid zijn berekend voor vijf voedingsfactoren, zowel apart als in combinatie: verzadigde vetzuren, transvetzuren, vis (als bron van n-3 vet- zuren), fruit en groente. Voor deze voedingsfactoren geldt dat een groot deel van de bevolking wat betreft de consumptie niet voldoet aan de aanbevelingen (zie paragraaf
2.3) en dat zij overtuigend geassocieerd zijn met bepaalde vormen van hart- en vaat-
ziekten en/of kanker (zie paragraaf 2.2). Het gezondheidsverlies ten gevolge van over- gewicht in de bevolking is apart berekend. Ook voor alcoholgebruik zijn de effecten op de volksgezondheid berekend. De resultaten hiervan zijn beschreven in hoofdstuk 7 waar gezondheidswinst door interventies in voedingsfactoren vergeleken wordt met die van interventies in andere leefstijlfactoren.
De effecten van de vijf voedingsfactoren en overgewicht zijn berekend voor diverse vormen van hart- en vaatziekten, kanker en diabetes, zoals weergegeven in de tweede kolom van tabel 2.6. Voor deze ziekten is een duidelijke relatie met één van de vijf voe- dingsfactoren of met overgewicht vastgesteld, en voor elk van deze relaties zijn rela- tieve risico’s (RR’s), ontleend aan de literatuur, als basis voor de berekeningen gebruikt. Deze RR’s zijn per klasse van de risicofactor, leeftijd en geslacht weergege- ven in bijlage 12, met bronvermelding.
Gezondheidsverlies en gezondheidswinst onder drie scenario’s
Allereerst is berekend welk gezondheidsverlies theoretisch kan worden toegeschreven aan het huidige niet-optimale voedingspatroon of lichaamsgewicht in de Nederlandse bevolking. Dit is hetzelfde als de gezondheidswinst die theoretisch bereikt zou wor- den als iedereen met onmiddellijke ingang zou voldoen aan de aanbevelingen ten aanzien van voeding en lichaamsgewicht. Dit is in de praktijk niet te realiseren. Daar- om is tevens berekend hoeveel gezondheidswinst te bereiken zou zijn met interven- ties die op basis van kleinschalige experimenten haalbaar geacht kunnen worden.
Deze berekeningen maken gebruik van vergelijkingen. Het huidig gezondheidsverlies wordt berekend door de huidige situatie te vergelijken met de theoretische situatie waarin iedereen voldoet aan de aanbevelingen voor gezonde voeding. De meer haal- bare geachte gezondheidswinst wordt berekend door de huidige situatie te vergelij- ken met een situatie waarin de effecten van bepaalde haalbaar geachte interventies gesimuleerd zijn. Deze drie situaties zijn gedefinieerd als scenario’s. Het ‘referentiesce-
nario’ typeert de huidige situatie. Het ‘maximale scenario’ (of ‘utopisch’) geeft de situ-
atie weer dat iedereen voldoet aan de voedingskundige aanbevelingen, en het ‘mid-
denscenario’ geeft een ‘tussensituatie’ die wordt ingeschat als meer haalbaar.
Definitie van de scenario’s
De scenario’s zijn technisch gezien voor iedere risicofactor gedefinieerd als een verde- ling van de bevolking over 3 tot 5 klassen met betrekking tot de inname van voedings- factoren of BMI-waarde. Voor het maximale scenario betekent dit dat iedereen in de gunstigste klasse zit, en voor het middenscenario dat iedereen die nog niet in de gun- stigste klasse zit één klasse opschuift in gunstige richting, ten opzichte van het referen- tiescenario (voor de details zie bijlage 12). Tabel 2.6 geeft hiervan een samenvatting in termen van gemiddelde waarden. De derde en vierde kolom vertegenwoordigen het
referentie- en het maximale scenario. Het middenscenario (kolom 5) geeft een verdeling
die daar tussenin ligt, ingeschat als praktisch haalbaar op basis van gedocumenteerde succesvolle (meestal kleinschalige) interventies.
Voor verzadigd vet, groente en fruit komt deze ‘praktisch haalbare situatie’ redelijk overeen met feitelijk bereikte veranderingen in interventiestudies (Ammerman et al., 2002). De hier beschouwde interventies waren kleinschalig en betroffen verschillende strategieën en populaties. Voor verzadigde vetzuren werden de grootste reducties gevonden onder risicopopulaties; succesvolle aanpakken waren het werken in kleine groepen en het werken met doelen. Voor groente- en fruitinterventies was het aantal studies die de bereikte veranderingen kwantificeren (n=12) onvoldoende om succes- volle aanpakken te identificeren. Ten aanzien van transvetzuren lijkt de veronderstel- de daling haalbaar vanwege de huidige inspanningen om het gebruik van geharde vetten bij de industriële bereiding van koek, gebak en gefrituurde producten te elimi- neren (Gezondheidsraad, 2002). Ten aanzien van visconsumptie zijn geen relevante interventiestudies beschikbaar maar lijkt een toename met 1-2 keer per maand voor degenen die niet wekelijks vis eten op het oog realistisch. Voor de BMI tenslotte is in het middenscenario aangenomen dat iedereen 1 kg/m2ofwel gemiddeld circa 3 kg afvalt. Hoewel dit gewichtsverlies op basis van succesvolle interventiestudies haalbaar zou zijn (Lean, 2000), lijkt dit scenario toch nog betrekkelijk ‘utopisch’, gezien de hui- dige ontwikkelingen ten aanzien van overgewicht in de Nederlandse populatie. Voor al deze gevallen geldt dat de scenario-aannames impliceren dat de op kleine schaal bereikte successen ook naar de hele bevolking vertaald kunnen worden.
Als we deze op de literatuur gebaseerde keuzes voor het middenscenario vergelijken met de beleidsdoelen zoals verwoord in de ‘Nota Langer gezond leven’ (VWS, 2003), dan zien we dat de doelstellingen voor verzadigd vet en transvetzuren voor 2010 overeenko-
2 ONS ETEN GEMETEN
men met de aanbevelingen en dus ambitieuzer zijn dan de aannames voor het midden- scenario. Voor BMI is het omgekeerd: hier heeft het beleid zich ‘slechts’ ten doel gesteld (zie hoofdstuk 3) om de prevalentie van overgewicht niet verder te laten toenemen.
Drie berekeningswijzen
Er zijn drie soorten berekeningen uitgevoerd, leidend tot de volgende uitkomsten: • Het direct toewijsbare gezondheidsverlies, op jaarbasis, in termen van ziekte, sterf-
te en DALY’s.
• Het cumulatieve gezondheidsverlies over 20 jaar. Deze simulatie van de ontwikke- ling van ziekte en sterfte over langere tijd levert een realistischer beeld dan de directe toewijzing, en kan het daarin verkregen beeld nuanceren of bevestigen. • Het effect op de levensverwachting, en de ziektevrije levensverwachting. Hiermee
wordt het uiteindelijke effect over de gehele levensloop gesimuleerd, rekening houdend met vervangende doodsoorzaken.
Voor elk van de drie scenario’s zijn deze uitkomsten berekend in relatie tot de ver- schillende aannames ten aanzien van consumptie en BMI-waarden zoals hierboven aangegeven. Voor de berekeningen over 20 jaar en voor de levensverwachting is gebruik gemaakt van een dynamisch rekenmodel, het ‘Chronische Ziekten Model’. Bij
ONS ETEN GEMETEN 2
Tabel 2.6: Overzicht van de aannames in de drie scenario’s en de ziekten waarvoor een relatie is berekend, voor vijf voedingsfactoren en overgewicht (als BMI), met ter vergelijking de beleidsdoelen.
Voedings- Geassocieerde Huidige situatie, Aanbeveling ‘Praktisch Beleidsdoel factoren, ziekten gemiddeld (maximale haalbaar’
BMI (referentie- scenario) (midden-
scenario) scenario)1
Verzadigd vet Coronaire Consumptie ca. < 10 en% Vermindering 10 en% in 2010
hartziekten 14,5 en% met 2,5 en%
Transvetzuren Coronaire Consumptie ca. < 1 en% Vermindering 1 en% in 2010
hartziekten 1,8 en% met 0,5 en%
Vis Coronaire Consumptie ca. 1-2x per Toename met Geen
hartziekten, 2-3x per maand week 1-2x per beleidsdoel
beroerte maand
Fruit Coronaire Consumptie ca. 200 g/dag Toename met Meer
hartziekten, 100 g/dag 50 g/dag consumptie
beroerte, kanker van long, maag, borst
Groente Coronaire Consumptie ca. 200 g/dag Toename met Meer
hartziekten, 120 g/dag 50 g/dag consumptie
longkanker
BMI Coronaire >25 kg/m2ca. < 25 kg/m2 Vermindering Geen
hartziekten, 50% met 1 kg/m2 verdere
hartfalen, beroerte, >30 kg/m2ca. toename
kanker van dikke 10% darm, borst,
baarmoeder, nier, diabetes type 2
de berekeningen over 20 jaar en voor de levensverwachting is voor de vijf voedings- factoren verondersteld dat de verdelingen over de risicofactor-klassen gelijk blijven tijdens de looptijd van het model. De BMI verandert wel met het ouder worden.
Een korte uitleg van deze drie berekeningswijzen is gegeven in tekstblok 2.5. Bijlage 12 geeft een volledige beschrijving van de gehanteerde methodieken en modelbereke- ningen, de scenario-aannames en de gedetailleerde uitkomsten. De paragrafen 2.4.1
en 2.4.2 geven de resultaten in hoofdlijnen.