4 HOE VEILIG IS ONS VOEDSEL ?
Tekstblok 4.3: Kiem of laboratoriumsurveillance Bij kiem (of laboratorium)surveillance wordt op
basis van gegevens uit (medische) laboratoria geteld hoe vaak een bepaald pathogeen (micro-) organisme wordt aangetoond. Gastro-enteritis is een relatief milde ziekte, slechts een klein deel van de patiënten raadpleegt een arts. Meestal zal de huisarts de patiënt adviseren af te wachten tot de klachten spontaan verdwijnen. In sommige, meestal meer ernstige gevallen of gevallen bij kwetsbare personen, zal de arts een fecesmon- ster insturen naar een medisch microbiologisch laboratorium om te onderzoeken welk organisme verantwoordelijk was voor de klachten. Daar wordt slechts een beperkt aantal micro-organis- men onderzocht. De resultaten hebben derhalve een bias naar wat bekend is en verwacht wordt. De meeste nationale surveillance systemen zijn gebaseerd op dit soort laboratoriumgegevens. Echter, zij vertegenwoordigen slechts een topje van de ijsberg, zie figuur 4.1. De relatieve grootte van het topje verschilt per organisme maar ook voor verschillende bevolkingsgroepen. Informatie over de ziekteverschijnselen op grond waarvan de betreffende patiënten werden onderzocht, en over de noemerpopulatie of adherentiegebieden waarop de gegevens betrekking hebben, is niet routinematig te verkrijgen. Laboratoriumgegevens zijn relatief eenvoudig te verkrijgen, en kunnen continu verzameld worden. Zij vormen daarom
een goede basis voor het bestuderen van trends, onder de aanname dat het consultatiegedrag van de patiënt en de handelswijze van de arts in de loop der jaren niet verandert.
Figuur 4.1: Pyramide van informatiebronnen voor gastro-enteritis surveillance (De Wit, 2002).
60-69 jaar 70 jaar en ouder 0 20 40 60 80 100 1987/88 1992 1997/98 1987/88 1992 1997/98 1987/88 1997/98 groenten fruit groenten
60-69 jaar 70 jaar en ouder
fruit verzadigde vetten
mannen, % 0 20 40 60 80 100 1987/88 1992 1997/98 1987/88 1992 1997/98 1987/88 1992 verzadigde vetten 1992 1997/98 vrouwen, % Gerapporteerde gevallen
Gevallen waarvoor laboratorium onderzoek wordt aangevraagd
Huisartsbezoek
Geen medisch consult
Tekstblok 4.4: Syndroomsurveillance.
Om meer inzicht te krijgen in de mate van selectie die optreedt in de laboratoriumsurveillance zijn gerichte studies nodig, gericht op patiënten die zich melden bij de huisarts of op alle patiënten in de bevolking. De ingang van het onderzoek is dan niet een bepaald organisme, maar een bepaald soort ziekteverschijnsel, vandaar het woord syn- droomsurveillance. Om uitspraken te kunnen doen over de bijdrage van verschillende agentia worden van geregistreerde patiënten (feces)mon- sters verzameld en onderzocht. Idealiter worden ook feces van gezonde controles onderzocht. Dit
soort onderzoek is in Nederland in de jaren 1996- 1999 intensief uitgevoerd. Internationaal zijn ver- gelijkbare gegevens alleen beschikbaar in Enge- land en Wales. In sommige gevallen is
syndroomsurveillance gebaseerd op langer lopende activiteiten zoals de registratie van het ziektebeeld gastro-enteritis in de Continue Morbi- diteits Registratie van het NIVEL (sinds 1996), de wettelijk verplichte melding van voedselinfecties bij de IGZ en de registratie van klachten van de consument door de VWA/KvW.
Geschatte incidentie van voedselinfecties en effecten op de volksgezondheid
Een schatting van de totale omvang van voedselinfecties in Nederland aan de hand van kiemsurveillance en syndroomsurveillance zal informatie uit een aantal verschil- lende bronnen moeten combineren, en dus omgeven zijn met een aanzienlijke onze- kerheidsmarge. Er bestaan in Nederland relatief goede gegevens over de incidentie van gastro-enteritis en de oorzakelijke micro-organismen. Inzicht in andere met voed- selinfecties en -intoxicaties samenhangende ziekten is slechts fragmentarisch aanwe- zig, deels via kiemsurveillance (b.v. STEC O157), deels via syndroomsurveillance (b.v. Guillain-Barré syndroom). Vaak betreft het kortdurende onderzoeksprojecten, en niet continue surveillance. Nog te beantwoorden is dan de lastige vraag hoeveel van deze gevallen direct of indirect via besmet voedsel werden veroorzaakt. Patiënt-controle onderzoek is een veel gebruikt instrument, maar heeft de nodige beperkingen. In sommige gevallen (b.v. Salmonella) kan het vergelijken van typen bacteriën in reser- voirs (b.v. landbouwhuisdieren) en de mens inzicht geven in de relatieve bijdrage van- uit verschillende reservoirs. Officieuze schattingen van ziektegevallen door voedselin- fecties en/of -intoxicaties (verder kortweg aangeduid met voedselinfecties) voor ons land variëren van 2-4 miljoen gevallen per jaar (Rougoor et al., 2003). In bijlage E van het Gezondheidsraadrapport over voedselinfecties (Gezondheidsraad, 2000) werd geschat dat er jaarlijks grofweg een kwart tot één miljoen gevallen van voedselinfec- ties door bekende pathogenen worden veroorzaakt. Inmiddels zijn voor een deel van de gegevens (een aantal incidentiecijfers, proportie voedselgerelateerde ziektegeval- len) die door de Gezondheidsraad zijn gebruikt betere schattingen voorhanden (Van Duynhoven et al., 2001, 2002; Van Pelt et al., 2003; De Wit et al., 2001a, b). In deze paragraaf wordt nu de meest actuele stand van zaken met betrekking tot deze schat- tingen en de trends daarin gepresenteerd.
In figuur 4.2 zijn de schattingen van de incidentie van voedselinfecties en intoxicaties in Nederland zo goed mogelijk samengevat. Voor een groot aantal pathogenen die (ook) door voedsel overgebracht kunnen worden is de incidentie van ziektegevallen in de totale bevolking uitgezet alsmede een indicatie van de fractie van alle ziektegeval- len die aan voedsel kan worden toegeschreven. Zoals aangegeven is deze fractie voor de meeste verwekkers slecht bekend, en is daarom in de figuur alleen kwalitatief aan- geduid. Een onderbouwing van de getoonde gegevens voor de gastro-enteritis geval- len is te vinden in bijlage 6.
Gastro-enteritis: In 1999 werd een populatie onderzoek uitgevoerd naar de incidentie
van gastro-enteritis in Nederland met als resultaat een gestandaardiseerde incidentie van 283 gevallen per 1.000 personen per jaar. Omgerekend naar de totale bevolking komt dat neer op 4,5 miljoen gevallen van gastro-enteritis per jaar. De hoogste inci- dentie treedt op bij kinderen, met name 0-4 jarigen. Uitgebreid microbiologisch onderzoek leidde tot het aantonen van een ziekteverwekkend micro-organisme in 36% van de gevallen: 5% bacteriën, 21% virussen, 6% protozoa en 4% bacteriële toxinen. Met andere woorden, voor 1,6 miljoen gevallen van gastro-enteritis is een oorzaak bekend. Een deel van deze gevallen wordt toegeschreven aan overdracht via voedsel. De mate waarin dit gebeurt verschilt per micro-organisme (zie bijlage 6). Uitgaande
van deze gegevens bedraagt het aantal gevallen van via voedsel overgedragen gastro- enteritis door bekende verwekkers nu ruim 300.000 tot 750.000 per jaar (zie tabel 4.2). Dit staat gelijk aan één-vijfde tot de helft van de 1,6 miljoen gevallen van gastro-ente- ritis door bekende verwekkers. Het totaal aantal sterfgevallen ten gevolge van met voedsel geassocieerde gastro-enteritis is nog minder nauwkeurig vast te stellen, maar bedraagt naar schatting 20-200 per jaar, met name onder ouderen. Omdat slechts in ongeveer eenderde van de gevallen van gastro-enteritis een oorzaak kon worden vast- gesteld zijn de hier genoemde getallen een onderschatting van de werkelijke inciden- tie. Het is niet uitgesloten dat in de toekomst nieuwe verwekkers worden geïdentifi- ceerd, die in meer of mindere mate door voedsel worden overgedragen. Wanneer voedsel in dezelfde mate zou bijdragen aan de incidentie van gastro-enteritis door onbekende verwekkers (3 miljoen gevallen per jaar) zou dit tussen de 600.0000 en 1.300.000 gevallen per jaar betekenen, ofwel een totale incidentie tussen de 900.000 en 2.000.000 gevallen per jaar.
Niet enterale gevolgen: In een aantal gevallen kan gastro-enteritis worden gevolgd
door ernstige complicaties, zoals ondermeer het Guillain Barré-syndroom na een Campylobacter-infectie (circa 60 gevallen per jaar), reactieve artritis na diverse bacte- riële infecties (alleen al ten gevolge van Campylobacter 1.400 gevallen per jaar; Man- gen et al., 2004), en het hemolytisch-uremisch syndroom als complicatie van infectie met Shiga-toxine producerende E. coli (STEC) (20-30 gevallen per jaar; Havelaar et al., 2003). Ook ten gevolge van deze complicaties treden enkele sterfgevallen per jaar op, soms onder jonge kinderen. Evenals voor gastro-enteritis geldt dat, afhankelijk van
4 ONS ETEN GEMETEN
1 2 3 4 5 6
Incidentie (10log aantal ziektegevallen per jaar)
Onbekend Laag Hoog Uitsluitend via voedsel Fractie via voedsel [B.cereus] Campylobacter Salmonella Shigella [S.aureus] BSE – prion C.burnettii STEC C.perfringens Y.enterocolitica AdenovirusAstrovirus Rotavirus Sapovirus Norovirus C.parvum [G.lamblia] E.histolytica C.botulinum Brucella T.spiralis E.multilocularis F.tularensis V.choleraeS.(para)typhi T.saginata L.monocytogenes HEV Marienevibrio?s E.granulosis T.gondii HAV Toxocara F.hepatica [M.paratuberculosis] M.avium M.bovis A.simplexT.solium C.cayatenensis
Figuur 4.2: Geschatte incidenties van voedselinfecties in Nederland.
De ernst van de ziekten verschilt sterk, en is in deze figuur niet verdisconteerd, zie bijlage 5. Organismen tussen vierkante haken [ ]: incidentie zeer onzeker omdat het organisme in ongeveer dezelfde frequentie bij patiënten en bij controles wordt gevonden (B. cereus, S. aureus, G. lamblia) of omdat een oorzakelijke rela- tie nog niet bewezen is (M. paratuberculosis en de ziekte van Crohn).
het oorzakelijke micro-organisme, slechts een deel van alle gevallen aan transmissie via voedsel is toe te schrijven.
Andere, doorgaans enterale pathogenen veroorzaken ziekten die na primaire infectie altijd een ernstig beeld geven, zoals bijvoorbeeld cholera, tyfus, paratyfus, botulisme, listeriose, trichinellose, toxoplasmose, brucellose, Q-koorts en hepatitis A. Het aantal door artsen bij de IGZ aangegeven gevallen per jaar voor de meeste van deze infectie- ziekten is echter gering (maximaal 10 per jaar), waarbij bovendien een belangrijk deel in het buitenland wordt opgelopen. Het in figuur 4.2 aangegeven aantal gevallen van hepatitis A (HAV) en toxoplasmose (T. gondii) is beduidend hoger (enkele honderden tot duizenden per jaar), maar het is grotendeels onbekend welk deel daarvan toe te schrijven is aan consumptie van besmet voedsel. Ook het aantal met deze infectie samenhangende sterfgevallen is onbekend. Het is duidelijk dat het aantal bij de IGZ aangegeven gevallen slechts een deel van de werkelijke incidentie vormt, de mate van selectie hangt onder andere samen met de ernst van de ziekte en de noodzaak tot maatregelen zoals bron- en contactopsporing. Uit serologisch onderzoek (PIENTER project, De Melker & Conijn-van Spaendonck, 1998) wordt geschat dat er 12.000 geval- len van Toxoplasma infectie per jaar optreden. De meeste daarvan verlopen asympto- matisch of met milde ziekteverschijnselen (Kortbeek, persoonlijke mededeling).
ONS ETEN GEMETEN 4
Tabel 4.2: Incidentie van aan voedsel gerelateerde gastro-enteritis door bekende verwekkers in Nederland.*
Organisme Incidentie Voedsel Incidentie
gastro-enteritis attributieve voedselgerelateerde (per jaar, alle oorzaken) fractie gastro-enteritis (per jaar)
Campylobacter spp. 107.000 0,3 – 0,8 32.100 – 85.600
Salmonella spp. 53.500 > 0,9 48.200 – 53.500
Shigella spp. 1.000 – 10.000 0,1 – 0,5 100 – 5.000
Escherichia coli O157 1.250 0,5 – 0,9 625 – 1.125
Yersinia enterocolotica 1.000 – 10.000 > 0,9 900 – 1.000
Totaal infectieuze bacteriën 82.000 – 146.000
Clostridium perfringens toxinen 147.000 1 147.000
Staphylococcus aureus toxinen 0 – 236.000 1 0 – 236.000
Bacillus cereus toxinen 0 – 35.700 1 0 – 35.700
Totaal toxine-vormende bacteriën 147.000 – 419.000
Norovirus 499.500 0,1 – 0,2 50.000 – 100.000 Sapovirus 107.000 0 – 0,1 0 – 10.700 Rotavirus groep A 191.800 0 – 0,1 0 – 19.200 Totaal virussen 50.000 – 130.000 Giardia lamblia 0 – 165.000 < 0,3 0 – 50.000 Totaal protozoa 0 – 50.000
Totaal bekende micro-organismen 279.000 – 745.000
Vergelijking Nederlandse situatie met het buitenland
Ook in vele andere geïndustrialiseerde landen zijn alleen globale cijfers over voedsel- infecties aanwezig. De meeste landen beschikken slechts over gegevens uit labora- toriumsurveillance. Het is niet bekend in hoeverre de mate van onderrapportage ver- schilt, waardoor het vergelijken van gegevens uit verschillende landen moeilijk is. In enkele landen zijn soortgelijke schattingen als die van de Gezondheidsraad in 2000 en zoals nu in dit hoofdstuk gedaan. In de Verenigde Staten zijn ze in 1999 gepubliceerd (Mead et al., 1999). De Amerikaanse schattingen belopen een totaal van 76 miljoen ziektegevallen waarvan 14 miljoen door bekende pathogenen. Omgerekend naar de omvang van de Nederlandse bevolking zou dit neerkomen op ruim 800.000 ziektege- vallen door bekende verwekkers, dus vergelijkbaar met de bovengrens van de Neder- landse schattingen. In tegenstelling tot Nederland hebben de Amerikanen geen betrouwbare gegevens over het vóórkomen van gastro-enteritis in de algemene bevol- king en de daarbij betrokken verwekkers. Behalve Nederland hebben tot dusverre alleen Engeland en Wales (over de periode 1993-1995) dergelijke gegevens verzameld in longitudinaal populatie onderzoek (Wheeler et al., 1999). Een vergelijking van de Nederlandse situatie met die van Engeland en Wales laat zien dat in Nederland de incidentie van gastro-enteritis beduidend hoger ligt (283 per 1.000 inwoners t.o.v. 190 per 1.000) (Wheeler et al., 1999; De Wit et al., 2001b). Echter, vanwege een duidelijk verschil in consultatiegedrag van gastro-enteritis patiënten in Nederland (1 op circa 20 patiënten bezoekt de huisarts) ten opzichte van Engeland en Wales (1 op bijna 6 patiënten), is de incidentie van consulten voor gastro-enteritis in Nederlandse huisart- spraktijken lager dan in huisartspraktijken in Engeland en Wales (Wheeler et al., 1999, De Wit et al., 2001c). Adak et al. (2002) schatten op basis van deze gegevens dat er in Engeland en Wales (populatie ongeveer 60 miljoen) in het jaar 1995 ongeveer 2,4 miljoen gevallen van voedselinfecties en -intoxicaties waren met 21.000 zieken- huisopnamen en ruim 720 sterfgevallen. In 2000 was dit gedaald tot respectievelijk 1,3 miljoen gevallen, 21.000 ziekenhuisopnamen en 480 sterfgevallen.
Trends in voedselinfecties in Nederland
Voor het volgen van trends in gastro-enteritis en een deel van de micro-organismen die daarbij een rol spelen wordt gebruik gemaakt van de registratie van huisarts- consulten voor gastro-enteritis in de Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland van het NIVEL (CMR) en laboratoriumsurveillance systemen zoals het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem (ISIS), Laboratorium Surveillance Infectieziekten (LSI) en de virologische weekstaten (Werkgroep Klinische Virologie).
De consulten voor gastro-enteritis zijn in de CMR geregistreerd voor de periode 1992/1993 en 1996 tot heden. Het aantal consulten fluctueerde in de periode 1992- 1999 tussen de 53 en 71 per 10.000 personen per jaar. In 2000 is dit gestegen naar 91 per 10.000, met name door een stijging bij nuljarige jongetjes en in mindere mate bij jongens en meisjes van 1 tot 9 jaar (Bartelds, 2001). In 2001 steeg dit verder tot 101 per 10.000. Het is onduidelijk wat de oorzaak van deze stijging is geweest en of voed- sel daarbij een rol heeft gespeeld.
4 ONS ETEN GEMETEN
Uit gegevens van het LSI blijkt een geleidelijk dalende trend in de incidentie van sal- monellose, die zich al in de tachtiger jaren van de vorige eeuw heeft ingezet (zie
figuur 4.3). Rond deze trend zijn er tijdelijke verheffingen te zien, zoals bijvoorbeeld in
het midden van de negentiger jaren (met name ten gevolge van S. Enteritidis in eieren). In 2001 was er sprake van een stijging in het aantal geïsoleerde (multiresis- tente) S. Typhimurium DT 104 (Van Pelt et al., 2003, 2001). In 2003 leidde de import van besmette eieren ten gevolge van de vogelpestcrisis tot een stijging van de inci- dentie van met name S. Enteritidis (Mevius & Van Pelt, 2004). De incidentie van Cam- pylobacter wordt sinds 1996 geregistreerd en vertoont geen duidelijke neerwaartse of opwaartse trend. Uit de figuur is ook af te lezen dat voor Salmonella het overgrote deel van de infecties ontstaat door besmet voedsel (inclusief kruisbesmetting). Voor Campylobacter is de relatieve rol van voedsel ten opzichte van een aantal andere risi- cofactoren (o.a. contact met huisdieren, besmet water en buitenlandse reizen) minder duidelijk (Havelaar 2002, Evers et al., 2004).
Explosies van voedselinfecties
Explosies van voedselinfecties vormen een additionele, zij het beperkte, bron van informatie over de incidentie en trends van voedselinfecties (zie tekstblok 4.5). In de jaren 1999 tot 2002 werden bij de VWA/KvW tussen de 300 en 350 explosies van voed- selinfecties per jaar gemeld. In totaal waren hierbij tussen de 1.500 en 1.800 ziektege- vallen per jaar betrokken (Van Duynhoven et al., 2001; 2003). Bij ongeveer driekwart
ONS ETEN GEMETEN 4
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 10.000 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 0 25.000 50.000 75.000 100.000 125.000 150.000 Reizen/anders Rund Varken Leghennen/repro/eieren Slachtkuiken/produkten Sal m onel lose i n a lg eme ne p opul ati e la b-b evest igde sa lm one llo se
Figuur 4.3: Trends in salmonellose in Nederland.
De figuur beschrijft het verloop van het aantal via laboratoriumsurveillance geregistreerde gevallen van salmonellose (linker y-as), en een extrapolatie naar het totaal aantal gevallen in de Nederlandse bevolking (rechter y-as). De extrapolatiefactor is afgeleid uit recent epidemiologisch onderzoek (Van Pelt et al., 2003). Ook getoond wordt de fractie van alle gevallen van salmonellose die is toe te schrijven aan diverse voedsel- bronnen. Voor een beschrijving van de toegepaste methoden, zie Van Pelt et al., 1999 a en b.
van de explosies werd het verdachte voedsel bereid in een restaurant of cafetaria. De vermoedelijke verwekker van de klachten werd gevonden in 12 tot 18% van de door de VWA/KvW onderzochte explosies, waarbij Bacillus cereus en Salmonella spp. het meest frequent werden gezien. Bij explosies waar een restant van het verdachte voed- sel kon worden onderzocht (20-30% van de explosies) wordt duidelijk vaker een ver- wekker aangetoond, namelijk bij 35-55% (Van Duynhoven et al., 2001, 2003).
Het aantal bij IGZ aangegeven explosies van voedselinfecties in de jaren 1999 tot en met 2002 was respectievelijk tussen de 60 en 100 per jaar, met jaarlijks tussen de 400 en 1.000 zieken. Salmonella spp. worden het meest frequent vermeld als oorzaak bij de aangegeven explosies, en daarnaast Campylobacter spp. Echter, opgemerkt moet wor- den dat onderzoek naar virussen en parasieten in voedsel en in feces van betrokken patiënten zelden plaatsvindt.
In de laatste jaren wordt het echter steeds meer duidelijk dat met name norovirussen als oorzaak van voedselinfecties belangrijker zijn in Nederland dan tot nu toe werd aan- genomen (De Wit et al., 2003; Van Duynhoven et al., 2001, 2003, zie ook tekstblok 4.6).
4.2.4 Factoren die van invloed zijn op de microbiële
voedselkwaliteit
Pathogene micro-organismen komen meestal specifiek in bepaalde soorten voedsel voor. De meeste organismen komen in bepaalde producten vaak voor en in andere juist helemaal niet. Dit heeft te maken met de eisen die een micro-organisme aan de omgeving stelt voor vermeerdering of overleving. Ook komt het vaak voor dat micro- organismen (bijvoorbeeld parasieten) een specifieke levenscyclus hebben waarin alleen één bepaalde diersoort een rol kan spelen. Bijvoorbeeld, de lintworm Taenia
saginata kent alleen maar een cyclus die de mens en het rund omvat.
4 ONS ETEN GEMETEN
Tekstblok 4.5: Explosies van voedselinfecties in Nederland.