Belangrijkste pathogene micro-organismen in voedsel uit oogpunt van te behalen gezondheidswinst

Uit het voorgaande valt af te leiden dat de aanwezigheid van pathogene micro-orga- nismen in het voedsel alsmede de ziektelast ten gevolge van voedselinfecties en -intoxicaties nog steeds aanzienlijk zijn. De vraag is nu wat de belangrijkste pathoge- ne micro-organismen zijn in het licht van zowel de incidentie als de ernst van de waargenomen gezondheidseffecten. Met andere woorden, voor welke micro-organis- men is er potentieel de meeste gezondheidswinst te behalen door aanvullende maat- regelen?

De belangrijkste gastro-enteritis verwekkers qua incidentie en aan voedsel toe te schrijven fractie zijn: Campylobacter spp., Salmonella spp., (toxinen van) Clostridium

perfringens, en norovirussen. Samen zijn ze verantwoordelijk voor ongeveer de helft

van alle gevallen van gastro-enteritis en daaraan gerelateerde sterfte ten gevolge van voedselinfecties en -intoxicaties (zie bijlage 6). Effectieve bestrijding van deze verwek- kers zou in theorie kunnen leiden tot het vermijden van 280.000 tot 380.000 gevallen van gastro-enteritis per jaar, en daarmee samenhangend 10-100 sterfgevallen. Daar- naast zou bestrijding van Toxoplasma gondii kunnen leiden tot het vermijden van enkele honderden gevallen van congenitale en oculaire toxoplasmose en de daarmee samenhangende sterfte. Gezien de grote ernst zijn ook infecties met L. monocytogenes van belang, ondanks de relatief lage incidentie. Toxinen van S. aureus en B. cereus zijn mogelijk belangrijk, maar hun werkelijke betekenis is nog onbekend en een schatting van het te vermijden aantal ziektegevallen is uiterst onzeker.

Hiermee is echter geenszins gezegd dat de aandacht uitsluitend op deze ziektever- wekkers gericht zou moeten zijn. Ook een klein aantal ziektegevallen, zeker wanneer ze ernstig zijn of tot sterfte leiden, zou aanleiding kunnen zijn voor aanvullende maatregelen, met name wanneer ze tegen lage kosten kunnen worden uitgevoerd. Voorbeelden zijn de bestrijding van STEC O157 (zie tabel 4.7) en Enterobacter sakaza-

kii. Ook criteria als kosten, trends, vermijdbaarheid, risicoperceptie (o.a. bepaald door

de kans op explosies), en reeds behaalde en te behouden gezondheidswinst spelen een rol bij de uiteindelijke prioritering. Een structurele analyse van deze criteria zal in 2004 door het RIVM worden uitgevoerd.

Hoeveel ziektelast of gezondheidsverlies de micro-organismen in ons voedsel veroor- zaken, kan worden berekend met behulp van DALY’s (Disability Adjusted Life Years). Deze maat is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte (zie bijlage 8 en bijlage 12). Het gezondheidsver- lies is per definitie ook de winst die te behalen zou zijn, wanneer door afdoende pre- ventieve maatregelen en activiteiten de blootstelling geheel vermeden zou worden.

Voedselinfecties leiden met een incidentie van 300.000-750.000 ziektegevallen (gast- ro-enteritis), ongeveer 25.000 huisartsbezoeken en 20-200 sterfgevallen tot een ziek- telast tussen de 1.000 en 4.000 DALY’s per jaar (zie berekening in bijlage 8). Dit is meer dan tuberculose en vergelijkbaar met problemen als meningitis (bacteriële vorm) en bacteriële SOA zoals weergegeven in tabel 4.5. Als ook de eerder genoemde schatting van de incidentie van niet geïdentificeerde verwekkers hierbij wordt opgeteld zou de ziektelast tussen 3.000 en 10.000 DALY’s per jaar kunnen bedragen, oftewel vergelijk- baar met de ziektelast door AIDS of door infecties van de bovenste luchtwegen, maar lager dan de ziektelast door longontsteking en acute bronchi(oli)tis. Ondanks het rela- tief lage aantal sterfgevallen blijkt uit de berekeningen (zie bijlage 8) dat sterfte een belangrijke bijdrage levert aan de totale ziektelast.

Bij de berekening van de DALY’s door voedselinfecties is vooralsnog alleen uitgegaan van de gevolgen van gastro-enteritis. Er is nog geen rekening gehouden met niet-

4 ONS ETEN GEMETEN

Tabel 4.5: Ziektelast van diverse infectieziekten.

Ziekte Incidentie (per jaar) Sterfte (per jaar) DALY’s

Longonsteking en acute bronchi(oli)tis 640.000 7.000 74.000

Influenza 1.000.000 370 14.000

Acute urineweginfecties 720.000 12 11.000

Sepsis Geen vermelding 820 11.000

Infecties bovenste luchtwegen 400.000 24 8.400

AIDS 1.700 130 5.400

Voedselinfecties en -intoxicaties* 300.000-750.000 20-200 1.000-4.000

Meningitis (bacteriële vorm) 930 91 2.600

Bacteriële SOA 27.000 23 2.400

Tuberculose 830 91 1.300

* door bekende verwekkers.

Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid (http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ svm/ daly/daly_huidig_48ziekten.htm, geraadpleegd op 4 maart 2004, afgerond op twee significante cijfers).

enterale gevolgen van een (specifieke) voedselinfectie. Voor campylobacteriose bij- voorbeeld geldt dat het meerekenen van deze secundaire gevolgen zorgt voor een duidelijk grotere ziektelast. Zoals te zien in tabel 4.6 treedt bij 1 op de 1.000-2.000 gevallen van campylobacteriose het Guillain-Barré syndroom op, wat leidt tot onge- veer 60 extra ziektegevallen en circa 2 sterfgevallen en daarmee tot een extra ziekte- last van 299 DALY’s (Havelaar et al., 2000, Mangen et al., 2004). Een ander secundair gevolg van campylobacteriose is reactieve artritis, dat jaarlijks zorgt voor 1.400 extra ziektegevallen en daarmee tot een extra ziektelast van 126 DALY’s. Het probleem van campylobacteriose is met een ziektelast van 1.185 DALY’s vergelijkbaar met de in tabel

4.5 genoemde problemen als tuberculose, bacteriële SOA en de bacteriële vorm van

meningitis (resp. 1.300, 2.400 en 2.600 DALY’s). Van alle infecties met Campylobacter wordt 30-80% toegeschreven aan besmet voedsel (zie bijlage 6).

Voor een andere voedseloverdraagbare pathogeen, STEC O157, is in tabel 4.7 te zien dat zelfs ongeveer 90% van de ziektelast direct of indirect het gevolg is van Hemoly- tisch Uremisch Syndroom (incl. de daaruit voortvloeiende “end stage renal disease”; Havelaar et al., 2003). Het verschil in ernst tussen ziekten, veroorzaakt door deze twee organismen blijkt duidelijk uit een vergelijking van de gemiddelde ziektelast per 1000 gevallen van gastro-enteritis: 15 DALY’s voor Campylobacter en 55 DALY’s voor

ONS ETEN GEMETEN 4

Tabel 4.6: Ziektelast en kosten (beide per jaar) van campylobacteriose (alle bronnen) in Nederland (Mangen et al., 2004).

Ziektebeeld Totaal Gastro-enteritis Guillain-Barré Reactieve artritis Inflammatoire

Syndroom darmziekte Incidentie 80.000 60 1.400 10 Sterfte 30 2 - - DALY1 _{1.185 634 298 126 127} YLD 752 234 266 126 127 YLL 433 400 32 n.v.t. n.v.t. Kosten (M€) 20.6 15.1 3.4 0.12 _2.0 Direct medisch 6.5 1.6 3.2 0.08 1.7 Indirect3 _{14.0 13.5 0.2 0.03 0.3}

1_{Disability Adjusted Life Years (DALY’s) zijn de som van verloren levensjaren ten gevolge van premature}

sterfte (YLL) en jaren doorgebracht in ziekte, gewogen naar de ernst van de ziekte (YLD).

2_{Met name verlies van arbeidsproductiviteit ten gevolge van gastro-enteritis.} 3_{Kosten onderschat ten gevolge van gebrek aan gegevens.}

Tabel 4.7: Ziektelast (per jaar) van ziekten, veroorzaakt door Shiga-toxine producerende Escherichia coli O157 (alle bronnen) in Nederland (Havelaar et al., 2003).

Ziektebeeld Totaal Gastro-enteritis Hemolytisch Uremisch End Stage Syndroom RenalDisease Incidentie 2100 22 3 Sterfte 0,6 2 1 DALY 116 14 59 43 YLD 30 7 1 22 YLL 86 7 58 21

STEC O157. Van alle infecties met STEC O157 wordt 50-90% toegeschreven aan besmet voedsel (zie bijlage 6).

In tabel 4.6 is ook nog aangegeven dat de maatschappelijke kosten van campylobacte- riose ongeveer 21 miljoen Euro per jaar bedragen. Daarvan is ongeveer tweederde toe te schrijven aan kortdurend arbeidsverzuim ten gevolge van gastro-enteritis. Voor alle voedselinfecties en –intoxicaties tezamen is een dergelijke kostenberekening nog niet gemaakt, maar extrapolatie van de gegevens over campylobacteriose suggereert dat de kosten vele tientallen miljoenen tot meer dan honderd miljoen euro per jaar kun- nen bedragen. Van den Brandhof et al., (2004) schatten de kosten van gastro-enteritis door alle oorzaken in Nederland op 345 miljoen euro per jaar. Naar verhouding zou daarvan een bedrag van 23-58 miljoen euro per jaar geassocieerd zijn met voedselin- fecties en –intoxicaties door bekende verwekkers. Als ook de eerder genoemde schat- ting van de incidentie van niet geïdentificeerde verwekkers hierbij wordt opgeteld zouden de kosten kunnen oplopen tot 70-150 miljoen euro per jaar.