2 HOE GEZOND ETEN WE ?
2.2.1 Factoren in de voeding in relatie tot welvaartsziekten
Tabel 2.1 geeft een voor de Nederlandse situatie aangepast overzicht van de relaties
tussen voedingsstoffen/product(groep)en en de eerder genoemde welvaartsziekten, voor zover die van de WHO/FAO-deskundigencommissie de kwalificaties ‘overtuigend aangetoond’ of ‘aannemelijk’ hebben gekregen. De aanpassing voor de Nederlandse situatie betreft het weglaten van de informatie met betrekking tot op Chinese wijze gezouten vis, aflatoxine, een overdaad fluoride, hypocalcaemie en vitamine C defi- ciëntie: deze onderwerpen zijn voor de volksgezondheid in Nederland niet relevant.
In het vervolg van deze paragraaf wordt de sterkte van de relaties tussen voedings- factoren en de ziekten waaraan ze gerelateerd zijn kort besproken. De bespreking beperkt zich tot die voedingscomponenten waarvoor ‘overtuigende’ relaties zijn aan- getoond. Dit betreft de energiebalans, het vetzuurpatroon, groente en fruit, vezel en suiker, enkele vitamines en mineralen, en alcoholconsumptie. Waar mogelijk wordt hierbij verwezen naar rapporten van de Gezondheidsraad, omdat deze op de Neder- landse situatie zijn toegesneden. Overtuigend aangetoonde relaties tussen voedings- factoren en andere minder prevalente ziekten of aandoeningen, zoals tussen folium- zuur en neuraalbuisdefecten, komen in dit hoofdstuk niet aan de orde.
Energiebalans
Onze voeding is de bron van energie voor het menselijk lichaam. De belangrijkste energieleverende stoffen in de voeding zijn koolhydraten en vetten, terwijl een klei- nere bijdrage geleverd wordt door eiwitten en eventueel door alcohol. De energie- inname hoort bij gezonde mensen in balans te zijn met het energiegebruik. Het regel- matig bepalen van het lichaamsgewicht is een eenvoudige manier om te beoordelen of de energie-inname in balans is met het -gebruik. Een geringe positieve energieba- lans over een langere periode leidt tot een toename in lichaamsgewicht. Gewichtsstij- ging kan leiden tot overgewicht, in matige of ernstige vorm. Een negatieve energieba- lans anderzijds kan leiden tot ondergewicht. In tekstblok 2.1 wordt weergegeven welke definities worden gehanteerd voor over- en ondergewicht.
Overgewicht
In de periode 1998-2001 had 55% van de mannen en 45% van de vrouwen tussen 20 en 70 jaar overgewicht. Obesitas (ernstig overgewicht) kwam in die leeftijdsklasse voor bij 10% van de mannen en 12% van de vrouwen (Blokstra & Schuit, 2003). Dit laatste is een verdubbeling ten opzichte van het percentage personen met obesitas 25 jaar eer- der (Visscher et al., 2002). Naar verwachting zal het percentage volwassenen met obe- sitas de komende 20 jaar nog eens met 50% toenemen (Bemelmans et al., 2004). Ook bij kinderen is de prevalentie van overgewicht en obesitas toegenomen. In de periode tussen 1980 en 1997 is het percentage jonge kinderen met overgewicht meer dan ver- dubbeld (zie figuur 2.2). Afhankelijk van de leeftijd varieerde in 1997 het percentage van de jongens met overgewicht tussen 7,1 en 15,5 en bij meisjes tussen 8,2 en 16,1 (Fredriks et al., 2000).
2 ONS ETEN GEMETEN
Tabel 2.1: Samenvatting van de bewijslast voor relaties tussen voedingsfactoren en obesitas, diabetes melli- tus type 2, hart- en vaatziekten, kanker, gebitsaandoeningen en osteoporose, aangepast aan de Nederlandse situatie (WHO, 2003).
Obesitas Diabetes Hart- en Kanker Gebitsaan- Osteo-
type 2 vaatziekten doeningen porose
Energie en vetten
Hoge inname van energiedicht ↑↑ voedsel Verzadigde vetzuren ↑ ↑↑ Transvetzuren ↑↑ Voedingscholesterol ↑ Myristinezuur en palmitinezuur ↑↑ Linolzuur ↓↓
Vis en visolie (EPA en DHA) ↓↓
Plantensterolen en -stanolen ↓ α-Linoleenzuur ↓ Oliezuur ↓ Stearinezuur - Noten (ongezouten) ↓ Koolhydraten
Hoge inname van voedingsvezel ↓↓ ↓ ↓
Vrije suikers (frequentie en ↑↑
hoeveelheid) Suikervrije kauwgum ↓ Zetmeel — Volkoren graanproducten ↓ Vitamines Vitamine D ↓↓ ↓↓ Vitamine E-supplementen — Foliumzuur ↓ Mineralen Hoge natriuminname ↑↑
In zout bewaarde producten ↑
en zout Kalium ↓↓ Calcium ↓↓ Fluoride ↓↓ - Vlees Vleesconserven ↑ Fruit en groente Fruit en groente ↓↓ ↓ ↓↓ ↓ Vers fruit - Niet-alcoholische dranken Suikerhoudende frisdrank en ↑ ↑ vruchtensap
Zeer hete dranken (en voedsel) ↑
Ongefilterde gekookte koffie ↑
Alcoholische dranken
Hoge alcoholinname ↑↑ ↑↑ ↑↑
Lage tot matige alcoholinname ↓↓
Andere voedingsfactoren
Harde kaas ↓
Uitsluitend borstvoeding (a) ↓
Legenda: ↑↑ = overtuigend risicoverhogend; ↑ = aannemelijk risicoverhogend; ↓↓ = overtuigend risicoverla- gend; ↓ = aannemelijk risicoverlagend; — = overtuigend niet gerelateerd; - = aannemelijk niet gerelateerd; (a) dit betreft alleen het effect van het krijgen van borstvoeding, niet van het geven (zie tekstblok 2.4).
Bij personen met een laag opleidingsniveau (geen of basisonderwijs) komt obesitas grofweg drie keer zo vaak voor als bij personen met een hoog opleidingsniveau (hoger beroepsonderwijs of universiteit) (Van Lindert et al., 2004). De hiervoor genoemde toename van het aantal personen met obesitas geldt echter zowel voor hoger als lager opgeleiden (Blokstra & Schuit, 2003). Onder Marokkaanse, Turkse, Suri- naamse en Antilliaanse volwassen komt obesitas meer voor dan onder autochtone vol- wassenen. Dit geldt met name voor de vrouwen: het percentage obesitas varieert van 20% onder Antilliaanse vrouwen tot 26% onder Turkse vrouwen ten opzichte van 12% onder autochtone vrouwen (Van Lindert et al., 2004). Van andere allochtone groepen zijn nauwelijks gegevens bekend. Ook onder Turkse en Marokkaanse kinderen komt meer overgewicht voor dan onder autochtone kinderen (Brussaard et al., 1999).
Obesitas is een belangrijke risicofactor voor een groot aantal chronische ziekten (Gezondheidsraad, 2003a). Naarmate de body mass index (BMI) stijgt, neemt de Tekstblok 2.1: Classificatie van lichaamsgewicht.
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) han- teert de body mass index (BMI) als maat voor de hoeveelheid lichaamsvet die rekening houdt met de lichaamslengte. De body mass index wordt uit- gerekend als gewicht gedeeld door het kwadraat
van de lengte (kg/m2). De BMI-categorieën in
tabel 2.2 gelden voor westerse mannen en
vrouwen. Voor kinderen en allochtone bevolkings- groepen gelden andere afkappunten.
Figuur 2.2: Prevalentie van overgewicht bij Nederlandse jongens en meisjes naar leeftijd (geba- seerd op: Fredriks et al., 2000).
0 3 6 9 12 15
6 jaar 12 jaar 18 jaar
jongens meisjes
6 jaar 12 jaar 18 jaar
1980 1997
prevalentie (%)
Tabel 2.2: BMI-categorieën.
Classificatie lichaamsgewicht BMI
Ondergewicht < 18,5 kg/m2
Normaal gewicht 18,5-24,9 kg/m2
Overgewicht
≥
25 kg/m2Matig overgewicht 25-29,9 kg/m2
(co)morbiditeit toe. Dit betreft met name diabetes mellitus type 2, maar ook hart- en vaatziekten, galziekten, aandoeningen van het bewegingsapparaat waaronder artro- se, en verschillende vormen van kanker. Een commissie van deskundigen bijeengeroe- pen door het internationale kanker instituut van de WHO (IARC) acht een verhoogd risico voor kanker aan de dikke darm, borst (na de menopauze), baarmoeder, nier en slokdarm bij personen met obesitas bewezen (IARC, 2002). Risicofactoren voor hart- en vaatziekten, verstoorde glucosetolerantie, en (in de Verenigde Staten) diabetes mellitus type 2 komen vaker voor bij obese kinderen dan bij hun niet-obese leeftijds- genootjes. De lage kwaliteit van leven die obese personen ervaren hangt niet alleen samen met een verhoogde kans op (co)morbiditeit maar ook met psychische en socia- le problemen en een verhoogde arbeidsongeschiktheid. De Gezondheidsraad geeft aan dat obesitasbehandeling meestal geen blijvend gewichtsverlies tot gevolg heeft. Het is daarom belangrijk om obesitas te voorkomen (Gezondheidraad, 2003a).
De Gezondheidsraad komt met betrekking tot factoren in de voeding, lichamelijke activiteit en omgevingsfactoren in relatie tot het risico op obesitas tot vergelijkbare conclusies als de WHO (1ekolom tabel 2.1) en vat de kennis over factoren in de voe- ding als volgt samen. In combinatie met bewegingsarmoede is de kans op overcon- sumptie groter bij een vetrijke voeding dan bij een vetarme vezelrijke voeding. De invloed van de verschillende typen koolhydraten op de regulering van de energieba- lans is nog onvoldoende opgehelderd. Diverse andere voedingsfactoren beïnvloeden eveneens de energie-inname, zoals de energiedichtheid van de voeding, de portie- grootte en de maaltijdfrequentie (vooral snackgedrag). Voor het handhaven van de energiebalans biedt een voeding met een lage energiedichtheid, dus met veel groen- te, fruit en graanproducten, de beste kansen (Gezondheidsraad, 2003a).
Ondergewicht
Een negatieve energiebalans kan leiden tot ondervoeding, met ondergewicht als gevolg (BMI < 18,5 kg/m2). Een geleidelijk ongewild gewichtsverlies vormt een belangrijk signaal voor een mogelijk te lage energie-inname. Personen die over een periode van vijf jaar tenminste 5 kg van het lichaamsgewicht verliezen, hebben een hogere sterftekans dan personen waarbij dit niet gebeurt. Voor oudere mannen was een dergelijk gewichtsverlies geassocieerd met een 2,2 keer verhoogde sterftekans (De Groot et al., 2002). Een onbedoeld gewichtsverlies van 4% per jaar blijkt al een onafhankelijke voorspeller te zijn van een verhoogde sterftekans. Bij ondervoeding is vaak sprake van verminderd lichamelijk functioneren en van afname in kwaliteit van leven (De Jong, 1999; Mathey, 2000).
Met uitzondering van een aantal specifieke groepen, komt ondervoeding in Neder- land niet op grote schaal voor. Bevolkingsgroepen met een hoge prevalentie van ondervoeding en ondergewicht zijn de niet-zelfstandig wonende ouderen, chronisch zieken, en verslaafden aan alcohol of drugs. Onder ‘ogenschijnlijk gezonde’ 70 tot 75 jarige Nederlanders bleek 14% van de mannen en 31% van de vrouwen ten minste 5 kg van het lichaamsgewicht verloren te hebben over een periode van 10 jaar (De Groot et al., 2002). Van de ouderen die worden opgenomen in een verpleeghuis is 30% onder-
voed (Anoniem, 2001); onder ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen kan de prevalentie zelfs oplopen tot 62% (Naber et al., 1997; zie ook RIVM, 2004)
Vetzuren
Vetzuren in de voeding spelen vooral een belangrijke rol in het athero-thrombotische proces dat ten grondslag ligt aan het ontstaan van coronaire hartziekten. Verschillen- de (klassen) vetzuren hebben hierbij verschillende effecten. Het onderscheid tussen de verschillende klassen vetzuren is beschreven in tekstblok 2.2.
Kwantitatieve relaties zijn vooral beschreven tussen de inname van vetzuren ener- zijds en intermediaire risicofactoren, zoals concentraties van serumcholesterolfrac- ties, anderzijds. Voor verzadigde vetzuren is vooral de relatie met serum LDL-chole- sterol (het ‘slechte’ cholesterol) van belang. Het LDL-cholesterol is zeer sterk gecorreleerd met totaalcholesterol. Interventiestudies hebben aangetoond dat het vervangen van één energieprocent verzadigde vetzuren door koolhydraten gepaard gaat met een daling van serum totaalcholesterol van 0,052 mmol/l; vervangen door enkelvoudig onverzadigde vetzuren levert een daling op van 0,048 mmol/l (Clarke et al., 1997).
Transvetzuren verhogen het LDL-cholesterolgehalte en verlagen het HDL-cholesterol (het ‘goede’ cholesterol)-gehalte. Behalve de negatieve effecten op serumcholesterol- fracties zijn er ook andere ongunstige effecten die verband houden met het risico op coronaire hartziekten zoals het bevorderen van trombose. Op basis van cohortstudies wordt geschat dat een stijging van de transvetzuurinname met twee energieprocent gepaard gaat met een 25% hoger risico op coronaire hartziekten (Oomen, 2001).
De vervanging van verzadigde vetzuren door meervoudig onverzadigde vetzuren ver- kleinde in drie van de vier lange-termijn interventie-onderzoeken de kans op coronai- re hartziekten. De Gezondheidsraad concludeert op basis hiervan dat dit effect moge- lijk aan linolzuur kan worden toegeschreven, maar ook α-linoleenzuur zou voor de bevindingen verantwoordelijk kunnen zijn (Gezondheidsraad, 2001).
De in tekstblok 2.2 genoemde n-3 of omega-3 onverzadigde vetzuren verlagen het risi- co op fatale hart- en vaatziekten. Vis is een rijke bron van deze vetzuren. Uit epide- miologisch onderzoek en interventiestudies is gebleken dat het consumeren van vis het risico op sterfte aan hart- en vaatziekten verlaagt. Een inname van 400 mg visvet- zuren per dag (ofwel één à twee keer per week vis eten) verlaagt het risico op coronaire Tekstblok 2.2: Soorten vetzuren in de voeding.
Vet in de voeding bestaat voor het grootste deel uit triglyceriden, opgebouwd uit glycerol en vetzu- ren. Vetzuren kunnen verzadigd zijn (bijvoorbeeld myristinezuur en palmitinezuur) of onverzadigd, en in dat geval bevatten ze één of meer dubbele bin- dingen tussen de koolstofatomen. Het aantal dub- bele bindingen bepaalt of het vetzuur enkelvoudig
(bijvoorbeeld oliezuur) of meervoudig onverzadigd is (bijvoorbeeld linolzuur). De plaats van de dub- bele binding wordt weergegeven als bijvoorbeeld n-3 (α-linoleenzuur, visvetzuren) of n-6 (bijvoor- beeld linolzuur). In plaats van ‘n’ wordt ook wel omega (ω) gebruikt. Daarnaast kunnen dubbele bindingen in de cis- of trans-vorm voorkomen.
hartziekten met ongeveer 25%, ten opzichte van het niet consumeren van visvetzuren (Bucher et al., 2002; Whelton et al., 2004, He et al., 2004).
Groente en fruit
Groente en fruit zijn belangrijke bronnen van voedingsvezel en diverse vitamines en mineralen en helpen voedingsdeficiënties te voorkomen. Daarnaast reduceert een hoge consumptie van groente en fruit het risico op bepaalde chronische ziekten.
Ten aanzien van coronaire hartziekten wordt op basis van cohortstudies geschat dat 20% risicoreductie optreedt bij een hoge versus een lage groente- en fruitconsumptie (Liu et al., 2000; Hirvonen et al., 2001; Joshipura et al., 2001; Bazzano et al., 2002; Stef- fen et al., 2003). Voor beroerte is het relatief risico voor groente en fruit tesamen ongeveer even sterk (Joshipura et al., 1999; Hirvonen et al., 2000; Johnsen et al., 2003; Bazzano et al., 2002; Steffen et al., 2003). Echter de resultaten van cohortstudies naar beroerte zijn minder consistent voor groente- en fruitconsumptie apart. In de grootste cohortstudie werd geen relatie gevonden met groente, maar voor een hoge fruitcon- sumptie werd een risicoreductie van 30% geschat (Joshipura et al., 1999). De relatieve risico’s uit de grootste cohortstudies zijn gebruikt voor de modellering in paragraaf
2.4 (zie tabel 2.3).
Begin negentiger jaren werd geschat dat een hoge groente- en fruitconsumptie het risico op met name epitheliale vormen van kanker met grofweg de helft kon reduce- ren (Block et al., 1992). Sindsdien zijn deze risicoreducties minder sterk ingeschat en is er een discrepantie tussen patiënt-controle en cohortonderzoeken gesignaleerd. Zowel IARC (2003) als de Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding (2004) hebben de bewijslast voor een relatie tussen groente en/of fruit en verschillen- de vormen van kanker geïnventariseerd. Zij komen beiden tot de conclusie dat groen- te- en/of fruitconsumptie waarschijnlijk het risico verlagen voor kanker in het hoofd- halsgebied, aan de slokdarm, maag en long. Het IARC zegt verder dat er beperkt bewijs is voor een beschermend effect voor kankers van de dikke darm, eierstokken, blaas en nier. Wanneer alleen aan de bewijslast van cohortstudies waarde wordt gehecht, blijken kanker van de long, maag en borst invers gerelateerd te zijn aan fruitconsumptie en kanker van de long aan groenteconsumptie. In tabel 2.3 is te zien dat de ordegroottes van de risicoreducties zo’n 20% bedragen (IARC, 2003). Deze schattingen omvatten nog behoorlijke onzekerheden: met uitzondering van borst- kanker zijn het conservatieve schattingen. Hoe hoog de groente- en fruitconsumptie moet zijn voor de genoemde risicoreducties is ook niet duidelijk; elke studie vergelijkt namelijk verschillende niveaus van inname.
Groente en fruit bevatten behalve voedingsstoffen een scala aan non-nutriënten, zoals flavonoïden en andere polyfenolen, welke mogelijk ook een rol spelen in het verlagen van het risico op chronische ziekten. Tevens zijn allerlei nog onbekende stoffen in groente en fruit waarschijnlijk ook van belang in relatie tot gezondheid. Tot nu toe is het niet gelukt om aan te tonen hoe het komt dat groente en fruit bescherming bie- den tegen chronische ziekten.
Voedingsvezel
Voedingsvezel bestaat uit onverteerbare koolhydraten met als belangrijke bronnen bruin-, volkoren- en meergranenbrood, aardappelen, groente en fruit. Voedingsvezel heeft een beschermend effect op obesitas, coronaire hartziekten en diabetes type 2. Een mogelijk effect op darmkanker is nog omstreden, omdat de bewijslast – geba- seerd op goed uitgevoerde cohortstudies (Park et al., 2003; Bingham et al., 2003) – conflicterend lijkt te zijn (Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding, 2004). Vezelrijke voeding is belangrijker in het voorkómen van overgewicht dan een vetarme voeding (Gezondheidsraad, 2003a). Voor vezelsupplementen is een gunstig effect op het voorkómen van obesitas niet consistent aangetoond. Cohortstudies laten zien dat een verschil in vezelinname van meer dan 10 g/dag voor vrouwen en meer dan 15 g/dag voor mannen geassocieerd is met een 20-30% lager risico voor coronaire hartziekten (Pietinen et al., 1996; Rimm et al., 1996; Wolk et al., 1999; Mozaffarian et al., 2003; Bazzano et al., 2003). Diverse observationele en interventiestudies onder- steunen de hypothese dat voedingsvezel het risico op diabetes type 2 verlaagt (Institu- te of Medicine, Food and Nutrition Board, 2002; Montonen et al., 2003). De effecten op coronaire hartziekten en diabetes type 2 zijn vooral toe te schrijven aan voedingsvezel uit graanproducten.
Suiker
De inname van koolhydraten betekent altijd een aanval op het gebit. Of deze aanval tot cariës leidt, is persoonsgebonden en hangt behalve van de frequentie van de inna- me van koolhydraten af van de mondverzorging van de betreffende persoon. Bij een goede fluoridevoorziening en mondhygiëne en een niet te hoge frequentie van inna- me van koolhydraten is de kans op het ontstaan van cariës klein. Vanuit dit oogpunt heeft de Gezondheidsraad dan ook geen voedingsnorm voor suiker opgesteld (Gezondheidsraad, 2001).
Mineralen en vitamines
De inname van het mineraal natrium is positief en die van kalium negatief gerelateerd aan de bloeddruk. Uit interventie-onderzoek blijkt dat een vermindering van de natrium-inname met één gram per dag (bijna 30% van de voor Nederland geschatte inname) bij personen zonder hoge bloeddruk leidt tot een beperkte verlaging van de systolische bloeddruk met ten hoogste 1 mm Hg. Voor personen met hoge bloeddruk bedraagt deze daling 2,5 mm Hg (Gezondheidsraad, 2000a). Uit een meta-analyse van
ONS ETEN GEMETEN 2
Tabel 2.3: Schattingen van gezondheidseffecten (relatieve risico’s) van hoge ten opzichte van lage fruit- en groenteconsumptie.
Ziekte Referentie Fruit Groente
Coronaire hartziekten Joshipura et al., 2001 0,80 0,80
Beroerte Joshipura et al., 1999 0,70 ns
Longkanker IARC, 2003 0,77 0,80
Maagkanker IARC, 2003 0,85 ns
Borstkanker IARC, 2003 0,82 ns
interventiestudies naar de kalium-inname blijkt dat kaliumsuppletie resulteert in daling in de systolische bloeddruk van 1,8 mm Hg onder personen zonder hoge bloed- druk en 4,4 mm Hg onder personen met hoge bloedruk. Groente en fruit zijn goede bronnen van kalium (Geleijnse & Grobbee, 2003). Een voedingspatroon met veel groente, fruit, vis, noten, magere zuivel en laag in totaal en verzadigd vet heeft een positief effect op de bloeddruk (Gezondheidsraad, 2000a).
Calcium en vitamine D zijn twee belangrijke factoren die naast lichamelijke activiteit
invloed hebben op de ontwikkeling en de handhaving van het skelet. Bij ouderen is een hoge inname van zowel calcium als vitamine D gerelateerd aan een lager risico op het ontstaan van osteoporose en botfracturen (Gezondheidsraad, 2000b; Ooms, 1994). Zowel een hoge consumptie van melk en melkproducten als een hoge calcium- inname (meer dan 1000 mg per dag) laten een zwak, maar wel consistent verlaagd risico zien op de kans op darmkanker (Signaleringscommissie Kanker van KWF Kan- kerbestrijding, 2004).
Op voeding als bron voor fluor wordt hier niet ingegaan omdat in Nederland fluor- houdende tandpasta veel belangrijker is in het kader van preventie van tandaandoe- ningen dan de hoeveelheid fluor in de voeding.
Alcohol
De schadelijke gevolgen van (over)matig alcoholgebruik zijn talrijk (Klatsky & Friedman, 1995). In Nederland overleden in 2000 volgens de doodsoorzakenstatistiek van het CBS 831 personen als gevolg van een alcoholgerelateerde aandoening, waarbij alcohol expli- ciet vermeld werd als factor die had bijgedragen aan het overlijden (bijv. alcoholische levercirrose en alcoholische hepatitis). Dit aantal moet als een minimum beschouwd worden, omdat sterfgevallen indirect gerelateerd aan alcoholgebruik nog niet zijn mee- gerekend. Zo komen jaarlijks circa 200-250 personen om in het verkeer door rijden onder invloed, daarnaast raken hierdoor 3.000-3.500 personen ernstig gewond.
Verder is een te hoog alcoholgebruik een belangrijke oorzaak van osteoporose en ver- hoogde bloeddruk, dit laatste vergroot het risico op beroerte en coronaire hartziekten (WHO, 2003). Alcoholconsumptie is tevens een risicofactor voor kankers aan de mond, keelholte, slokdarm, lever en borst. Het grootste effect op de volksgezondheid betreft het risico op borstkanker, omdat borstkanker meer voorkomt dan de andere aan alco- hol gerelateerde vormen van kanker. Vrouwen die één glas alcoholische drank per dag gebruiken hebben ongeveer 8% verhoogd risico op borstkanker ten opzichte van vrouwen die niet drinken. Ook voor darmkanker zijn er duidelijke aanwijzingen dat het gebruik van alcoholische dranken schadelijk is (Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding, 2004).
Naast de vele negatieve gevolgen van overmatig alcoholgebruik is gebleken dat matig alcoholgebruik (1 tot 3 glazen per dag bij mannen en 1 tot 2 glazen per dag bij vrou- wen) juist een lager risico geeft op coronaire hartziekten en (iets minder duidelijk) beroerte dan geheelonthouding of hoog alcoholgebruik (Holman et al., 1996).