inleiding noemde: 1) zich vitaal en vol energie voelen,
2) een gevoel van doel in het leven hebben, 3) ervaren
van verbondenheid met een gemeenschap, 4) in staat
zijn dingen te doen waarvan men geniet, 5) goede
sociale relaties hebben en 6) een gevoel van controle
over iemands leven en levensomstandigheden ervaren
(Laverack, 2004). Ik noemde deze kenmerken omdat
die volgens mij goed samenvatten wat mensen zoal
onder positieve gezondheid verstaan.
1 Zie voor een recente conceptuele verkenning van het begrip zingeving Smaling en Alma (2009).
Om meer inzicht te krijgen in wat mensen in het alledaagse leven zoal onder gezondheid verstaan, heb ik een literatuurverkenning gedaan naar het kwalitatieve onderzoek naar (positieve) gezondheidsopvattingen (waaronder Laverack’s studie valt). Van deze
literatuurverkenning geef ik hier een kort overzicht. Op basis van deze literatuurverkenning had ik echter nog te weinig inzicht in wat gezond leven behelst, zeker waar het gaat om het
veronderstelde dynamische karakter ervan. Gezond leven zoals in mijn onderzoek opgevat, is namelijk niet zozeer een toestand als een activiteit of proces. Daarom ga ik in de rest van dit hoofdstuk terug in de tijd om te onderzoeken hoe vanuit drie afzonderlijke disciplines (die corresponderen met drie dimensies: de lichamelijke, sociale en existentiële) over positieve gezondheid is gedacht. Een overeenkomst tussen de drie centrale auteurs is dat zij ieder op eigen wijze positieve gezondheid of de weg om dat te bereiken conceptualiseren als een dynamische relatie tussen individu en omgeving.
2.1. overzicht van mijn eerste literatuurverkenning
Mijn eerste literatuurverkenning richtte zich op de kwalitatieve empirische gezondheidsliteratuur tot 2003. Het begrip gezond leven (healthy living) in de beoogde multidimensionale en positieve betekenis kwam als zodanig in deze literatuur als zoekterm niet voor. Daarom heb ik me in het literatuuronderzoek bij aanvang van mijn onderzoek gericht op onderzoek naar de alledaagse betekenisverlening aan gezondheid, waarin gezondheid ruim wordt opgevat dat wil zeggen inclusief en in relatie tot de fysieke gezondheid. Het risico van een multidimensionaal gezondheidsconcept is dat het centrale onderzoeksonderwerp verwatert tot een nietszeggend containerbegrip, waarvan onduidelijk is wat het verschil is met kwaliteit van leven, welzijn of geluk. Daarom heb ik een positief en negatief selectiecriterium gehanteerd ter afbakening: (1) wel literatuur waarin de fysieke gezondheid nadrukkelijk onderdeel uitmaakte van gezondheid, zodat de link met de lichamelijke gezondheid wordt behouden2, en 2) niet
literatuur die zich beperkte tot de fysieke gezondheid of tot gezondheid als de afwezigheid van ziekte. Het ging me steeds om de conceptualisering van gezondheid in de positieve en
multidimensionale betekenis. Deze literatuurverkenning heeft het volgende opgeleverd. Er is veel onderzoek gedaan naar zogeheten ‘lekenperspectieven’ op gezondheid.
Dit past in een inmiddels lange traditie in de antropologie en sociologie om naast
expertperspectieven ook lekenperspectieven3 een stem te geven en als interessant onderwerp van
onderzoek te beschouwen (zie bijvoorbeeld Mishler, 1995; Kleinman, 1980; Frank, 1995). Daarnaast is er veel aandacht voor professionele vertogen en de manier waarop deze doorklinken in de verhalen van (aanstaande) patiënten. In de (medische) antropologie is door Kleinman (1980) baanbrekend werk verricht naar de ‘explanatory models’ van zowel leken als
2 De omvangrijke hoeveelheid literatuur (veelal gebaseerd op kwantitatieve onderzoeken) over aanverwante concepten zoals psychosociaal welbevinden, kwaliteit van leven of gelukkig leven is buiten beschouwing gebleven. Het vergt een onderzoek op zich om de overeenkomsten en verschillen tussen deze concepten te analyseren.
3 Een ander belangrijk onderscheidend begrippenpaar in de literatuur is dat tussen objectieve ziekte (disease) en subjectieve ziekte (illness). Objectieve ziekte gaat over de door een expert vastgestelde (gemeten) ziekte en subjectieve ziekte over de ervaring van de patiënt. Dit onderscheid maakt het bijvoorbeeld mogelijk te zien dat iemand ziek is zonder het te weten of een ziekte heeft en zich toch gezond voelt. Politiek gezien is de tweedeling tussen objectieve en subjectieve gezondheid en ziekte ook van belang, omdat het patiëntenperspectieven een volwaardige plek toekent naast medische expertperspectieven op gezondheid.
035 | hoofdstuk 2
gezond leven als dynamIsche relatIe tussen IndIvIdu en omgevIng
professionals, dat inmiddels veel navolging heeft gekregen (Crossley, 2000; MacLachlan, 2000; Richters, 1991) en dat in de loop der tijd door hemzelf ontwikkeld is in de richting van een kritisch narratieve benadering (Kleinman & Seeman, 2000). In zowel de hier genoemde antropologische als kritisch narratieve traditie spelen het stem geven aan de leek/patiënt en het streven naar erkenning van die stem een grote rol. In deze traditie, die zich grotendeels tot opvattingen over ziekte heeft beperkt, betreft een klein gedeelte kwalitatieve studies naar gezondheid in positieve zin.
Een van de eerste onderzoeken naar alledaagse gezondheidsopvattingen vergelijkt de opvattingen van geneeskundestudenten met die van chronisch zieke patiënten (Baumann, 1961). Een tweede al wat ouder onderzoek dat veel navolging heeft gekregen is het onderzoek van Herzlich (1973) naar de sociale representatie van ziekte en gezondheid onder een normale (niet specifiek op ziekte geselecteerde) Franse populatie. Klassenverschillen in alledaagse gezondheidsopvattingen zijn onderzocht in Frankrijk (d’Houtaud & Field, 1984) en Groot- Brittannië (Blaxter, 1990; Calnan, 1987; Backett, 1992). Verder zijn de opvattingen van ouderen (Williams, 1983; Backett & Davison, 1995), van verpleegkundigen over gezondheid bij ouderen (Flick et al, 2003), van body-builders (Monaghan, 2001) en verschillen tussen mannen en vrouwen (Saltonstall, 1993) onderzocht. Ook hebben onderzoekers aandacht besteed aan de culturele en nationale achtergrond van geïnterviewden zoals de Chinezen in Groot-Brittannië (Jovchelovitch & Gervais, 1999), mensen met verschillende westerse nationaliteiten in Ontario (Litva & Eyles, 1994), en ‘baby-boomers’ in Canada (Murray, Pullman & Heath-Rogers, 2003).
Het Journal of Health Psychology heeft tweemaal een themanummer gewijd aan positieve gezondheidsopvattingen (Flick, 2003; Murray, 2000a). Het tijdschrift Social Science & Medicine wijdde een themanummer (Levin & Browner, 2005) aan antropologische onderzoeken naar positieve gezondheidsopvattingen. In het tijdschrift Health verscheen een interdisciplinair overzichtsartikel van het kwalitatieve onderzoek naar gezondheidsopvattingen van leken (Hughner & Kleine, 2004). Het tijdschrift Sociology of Health and Illness publiceerde een overzicht van artikelen die de afgelopen 20 jaar op dit terrein in het tijdschrift verschenen (Lawton, 2003). De auteurs in deze tijdschriften herhalen steevast dat er nauwelijks onderzoek naar
gezondheidsopvattingen is gedaan. In vergelijking met de grote aandacht voor betekenisverlening aan en omgang met ziekte (vaak onder de noemer gezondheid) getuigt dit korte overzicht inderdaad van ‘slechts’ een beperkt aantal artikelen, waarin wel relatief veel aandacht is voor diversiteit wat betreft met name sekse en de culturele, sociaal-economische achtergrond van geïnterviewden (daarbij mist onderzoek naar de gezondheidsopvattingen van Marokkanen). Niettemin zijn kwalitatieve empirische studies naar alledaagse perspectieven op positieve gezondheid schaars. Een probleem dat ik tegenkwam in de bestudering van deze beperkte empirische studies is dat deze vooral categoriserend van aard bleken (Van Hooft, 2003) en er nauwelijks sprake was van theorievorming of nadere conceptualisering. Nu blijkt het nog niet eenvoudig onderzoek te doen naar het gezonde in positieve zin zeker als het gaat om onderzoek onder kwetsbare groepen wat betreft gezondheid (Levin & Browner, 2005), zoals de (migranten) ouderen in dit onderzoek. Het onderzoek naar gezond leven vormt theoretisch en empirisch een uitdaging vanwege de vanzelfsprekende aard ervan. Gezond leven is zo moeilijk onderzoekbaar omdat gezondheid vooral merkbaar wordt bij de afwezigheid ervan als we ziek worden. Praktisch gezien lijkt het streven naar de bevordering van gezondheid en welbevinden in positieve zin bovendien minder vanzelfsprekend zolang de wereld nog vol lijden, pijn en ziekte is. De aandacht
van de (medische) wetenschap, de gezondheidszorg en de gezondheidsbevordering is overwegend gericht geweest op het genezen, verklaren en voorkomen van ziekte (Seedhouse, 1986; Aggleton, 1990; Antonovsky, 1979, 1987). Het behouden en bevorderen van gezondheid heeft daarom, begrijpelijk, minder prioriteit gekregen.
Om toch gezond leven verder te kunnen conceptualiseren, ben ik vervolgens op zoek gegaan naar aanvullende literatuur. Daarbij heb ik me geconcentreerd op de inmiddels klassieke studie in het empirisch kwalitatieve onderzoek naar gezondheidsopvattingen, waarop
kwalitatieve onderzoekers daarna hebben voortgebouwd: de sociale representatie van gezondheid onderzocht door de Franse sociologe Herzlich (1973). In haar werk vond ik een volgende interessante auteur, George Canguilhem (1966/1989), die erin slaagde om binnen de biomedische wetenschap tot een alternatief biologisch perspectief op gezondheid te komen. Later kwam ik op het spoor van een andere benadering van positieve gezondheid, met als centrale begrip salutogenese, ontwikkeld door Antonovsky (1987, 1979). Zijn benadering bleek relevant voor mijn onderzoek, omdat hij zingeving en gezondheid op elkaar betrekt.
Het werk van deze auteurs bespreek ik in historische volgorde in de komende paragrafen. Het resulterende theoretisch kader voor gezond leven is niet voorschrijvend maar openend bedoeld. De gepresenteerde inzichten kunnen als baken dienen voor anderen in hún eigen persoonlijke of professionele zoektocht naar de betekenis van gezond leven.
2.2. Canguilhem: Biologische aanpassing tussen organisme aan omgeving
George Canguilhem4 was een docent en mentor van Foucault en iemand die van grote
invloed is geweest op de Franse filosofie5. De Engelstalige vertaling van Le normal et le
pathologique (19666) verscheen pas in 1978. Lang niet alle werken van Canguilhem zijn vertaald
in het Engels, waardoor zijn werk buiten het Franse taalgebied weinig bekend is. In Nederland brachten Annemarie Mol en Peter van Lieshout in hun proefschrift Ziek Is het Woord Niet (1989) het gedachtegoed van Canguilhem onder de aandacht. Canguilhems bijdrage bestond eruit dat hij reflecteerde op de concepten die de geneeskunde hanteert en daarmee de evidentie van wat normaal en pathologisch zou zijn ter discussie stelde. Hij analyseerde daartoe uiteenlopende voorbeelden uit geneeskundig onderzoek bij dieren (laboratoriumonderzoek), neurologische gevalsstudies (hersenletselpatiënten) en gebruikte sporadisch ook voorbeelden uit het dagelijks leven. Zijn primaire focus lag op biologische, vitale normen voor normaliteit en pathologie, en voor ziekte en gezondheid. De nu volgende beschrijving moet dan ook in biologische termen begrepen worden.
2.2.1. Gezondheid als biologisch normatieve competentie
Volgens Canguilhem zijn gezondheid en normaliteit geen equivalenten, omdat het pathologische net zo goed een soort normaliteit is. Ziekte en gezondheid zijn beide vormen van normaliteit, en beide worden gekenmerkt door orde, niet door chaos. Het onderscheid is dat ze
4 Ik geef hier geen verklaring of uitleg van het werk van Canguilhem, maar probeer zijn gedachten toe te passen op het fenomeen van de positieve gezondheid.
5 Zie bijvoorbeeld het voorwoord van Foucault in de Engelse vertaling van Canguilhem’s dissertatie, die voor het eerst
verscheen in 1978. De verwijzingen in dit hoofdstuk zijn naar de Engelstalige versie in een uitgave uit 1989.
6 In 1966 verscheen een bewerking van de dissertatie uit 1943 aangevuld met een reflectie in het licht van 20 jaar ontwikkeling in de wetenschap.
037 | hoofdstuk 2
gezond leven als dynamIsche relatIe tussen IndIvIdu en omgevIng
ieder een eigen ordening kennen. Een zieke is volgens Canguilhem bezig een oude norm van leven te herstellen, waarbij ziekte zich manifesteert als afwijking van de norm. Reacties gericht op behoud van de oude norm noemt Canguilhem catastrofisch. Een gezond persoon daarentegen is iemand die ‘normatief competent’ is, wat inhoudt dat iemand het vermogen heeft om nieuwe normen te bewerkstelligen.
Dit vermogen om een nieuwe norm tot stand te brengen is geen reflectief-normatief maar een biologisch normatief vermogen. Voor de duidelijkheid, wanneer Canguilhem spreekt over gezondheid als de “capacity to establish other norms in other conditions” doelt hij ook niet op een psychologisch vermogen in termen van bijvoorbeeld het kunnen accepteren van je ziekte. Kenmerkend voor een gezond organisme is het vermogen om zich, automatisch, aan
uiteenlopende, steeds nieuwe situaties aan te passen. In een gezonde levensmodus reageert het organisme optimaal op de eisen van de omgeving. Het is de modus waarin “ordered stability, harmony between organism and environment, the least hesitation, disorder and catastrophic reactions” (1989, p.185) gelden. Ook zonder dat er sprake is van bewuste reflectie op de situatie, hanteert het lichaam dus al eigen normen. Dit zou lichaamsbewustzijn7 genoemd kunnen worden.
Canguilhem neemt nadrukkelijk afstand van het idee van een vaag continuüm tussen gezondheid en ziekte waarop niet duidelijk is wanneer ziekte eindigt en gezondheid begint. Het onderscheid tussen ziek en gezond is volgens Canguilhem heel precies aan te duiden op het individuele niveau. Dit onderscheid wordt duidelijk op het moment dat iemand zichzelf inferieur voelt ten opzichte van de taken die met de nieuwe situatie gegeven zijn. Alleen het individuele organisme kan bepalen wanneer het zich gezond of ongezond voelt. Gezondheid en ziekte zijn dus twee kwalitatief verschillende manieren om met dezelfde conditie(s) om te gaan, namelijk door middel van aanpassing aan de nieuwe conditie (gezondheid) of in de vorm van catastrofische reacties (ziekte). Kenmerkend voor gezond leven vanuit Canguilhems biologische perspectief is dat het een situatiespecifiek proces is met een momentane in plaats van langdurige tijdsdimensie. De conceptualisering van gezondheid als normatieve competentie heeft echter nog een aantal consequenties waaronder de verruiming en diversifiëring van het gezondheidsconcept door het onderscheid tussen twee gezondheidsvormen.
2.2.2. Een behoudende en creërende vorm van gezondheid
In het aan zijn dissertatie toegevoegde deel in de heruitgave van 1966 compliceert Canguilhem de scheiding die hij eerder aanbracht tussen gezondheid en pathologie, en spreekt hij van een “paradoxical pathology of the normal man” (p.287). Hij komt tot de verregaande gedachte dat de ‘menace of disease’ een van de componenten is van gezondheid. Hij volgt niet de Griekse maar Latijnse etymologie van gezondheid om tot deze verruiming van het gezondheidsbegrip te komen. “Valere, from which value derives, means to be in good health in Latin. Health is a way of tackling existence as one feels that one is not only possessor or bearer but also, if necessary, creator of value, establisher of vital norms” (Canguilhem, 1989, p.201). In deze omschrijving herken ik twee verschillende gezondheidsvormen die ik kortweg aanduid als een behoudende gezondheidsvorm (de gezondheid die je bezit of draagt) en een creërende gezondheidsvorm (die vitale normen creëert of tot stand brengt). Beide vormen schaart Canguilhem in bovenstaande ruime opvatting onder gezondheid. De tweede, creërende vorm krijgt bij hem echter een
hogere status: