antonovsky: salutogenese

In een heel andere geografische en disciplinaire context ontwikkelde de Israelisch- Amerikaanse socioloog12 _{Aaron Antonovsky ook een tegenhanger voor de gebruikelijke}

pathogenetische benadering, namelijk een door hem zo genoemde salutogenetische gezondheidsbenadering. Hiervoor putte hij uit twee soorten empirische studies. Ten eerste maakte hij gebruik van de uitgebreide kwantitatieve literatuur over levensstress die hij heel zorgvuldig analyseerde. Ten tweede maakte hij gebruik van interviewdata uit eigen kwalitatieve studies om tot een theorie te komen en een vragenlijst te construeren waarmee hij zijn centrale begrip Sense of Coherence (ervaring van coherentie, afgekort SOC) toetsbaar kon maken. Antonovsky vroeg met de ontwikkeling van de SOC aandacht voor zingeving en diversiteit (twee aandachtrichtende begrippen in dit onderzoek, zie §1.4.) in de relatie tussen individu en omgeving.

12 Zijn theorie is sociaal-psychologisch te noemen. Dat hij zichzelf toch tot socioloog bestempelt en vindt dat het onderwerp ‘levensstress en coping’ niet aan psychologen moet worden overgelaten, is te begrijpen vanuit historische perspectief. In de tijd dat Antonovsky zijn belangrijkste werken schreef (de jaren zeventig en tachtig) werd ook pas het solipsisme en het westerse individualistische denken van de psychologie aangekaart en kwamen kritische stromingen op, zoals de cultuurpsychologie, die een veel socialer perspectief op sociale ontwikkeling hadden dan de mainstream experimentele psychologie.

2.4.1. Positieve gezondheid en het begrip ‘salutogenese’

Antonovsky (1979, 1987) introduceerde eind jaren zeventig, begin jaren tachtig het begrip salutogenese en initieerde daarmee onderzoek naar het ontstaan (genese) van gezondheid (salutos). Salutogenese is de positieve tegenhanger van de dominante gerichtheid op pathogenese in de medische wetenschap (het achterhalen van de oorzaken van ziekte). Een salutogenetische benadering is volgens Antonovsky (1987) geen vervanging van maar wel een belangrijke aanvulling op pathogenetische benaderingen in de geneeskunde. Pijnbestrijding en het genezen van ziekte vindt hij wel belangrijk, maar er moet volgens hem meer aandacht komen voor de onderbelichte vraag hoe gezondheid behouden en bevorderd kan worden. Een van de

uitgangspunten van Antonovsky’s salutogenetische benadering is dat het leven wordt gekenmerkt door “heterostasis, disorder, and pressure toward increasing entropy” (p.2) en “senescence13_”

(p.12). Zijn theorie gaat dus niet uit van een ideaaltypische gezondheid, maar van het idee dat gezondheid mogelijk is ondanks gebreken die het menselijk leven kenmerken. In plaats van ziekte en gezondheid als dichotomie tegenover elkaar te zetten en pas met de bevordering van

gezondheid te beginnen als ziekten helemaal genezen zijn, gaat salutogenese uit van een continuüm van ziek naar gezond.

Wat betreft de conceptualisering van gezondheid wijkt Antonovsky14 _{niet zo af van het}

biomedische model en in dit opzicht verschilt hij van Herzlich en Canguilhem, die juist een alternatief voor de biomedische gezondheidsdefinitie proberen te ontwikkelen. Gezondheid is een lichamelijke toestand die objectief wordt vastgesteld door een arts. Antonovsky beperkt zich bewust tot die ene dimensie omdat een multidimensionaal gezondheidsbegrip tot

methodologische problemen leidt. Tegelijkertijd heeft Antonovsky wel oog voor de leefsituatie. Aandacht voor de gehele leefsituatie helpt artsen om te komen tot een dieper inzicht en een adequate diagnose van de fysieke gezondheid. Bovendien moeten artsen volgens hem oor hebben voor het ‘hele verhaal’ van de patiënt in plaats van zich te beperken tot het achterhalen van de bacteriële oorzaak voor een specifieke ziekte. Hij pleit er verder voor dat artsen “move beyond post-Cartesian dualism and look to imagination, love, play, meaning, will, and the social structures that foster them” (p.9). Zelf ziet hij geen uitweg uit het lastige dilemma van methodologische zuiverheid en een medische praktijk waarin gezondheid beter holistisch begrepen kan worden15_.

Salutogenese is niet alleen behulpzaam voor gezonde mensen om hun gezondheid te behouden of te verbeteren. Ook mensen met gezondheidsgerelateerde klachten kunnen gebaat zijn bij het behouden of verbeteren van hun gezonde leven. Salutogenese betekent de erkenning dat iemand die lichamelijk ziek is zich toch gezond kan voelen; dat iemand die in objectieve (door een medische expert vastgestelde) termen niet als ziek wordt aangemerkt zich toch ziek kan voelen; en dat mensen met een bepaalde ziekte niet worden gezien als samenvallend met hun ziekte en als veel meer dan alleen patiënt. Juist bij een doelgroep die op structurele punten in ongunstige omstandigheden verkeert om gezond te leven zoals ouderen uit een lagere sociaal- economische klasse, kan een dergelijke positieve insteek van belang zijn. Wanneer ziekte een

13 _{Verwijst naar biologische veroudering}

14 Hij laat zien dat empirische data zowel pathogeen als salutogeen bekeken kunnen worden en bepleit het investeren in gezondheidsbenaderingen die uitgaan van salutogenese. Dit betekent echter niet dat hij de reguliere geneeskunde, waarin pathogenese centraal staat, niet meer belangrijk vindt. Beide benaderingen hebben bestaansrecht, maar hij constateert een ongelijke verdeling van geld en middelen ten gunste van pathogenese.

15 Aan het einde van zijn boek suggereert hij wel de mogelijkheid dat een sterke SOC niet alleen fysieke gezondheid in beperkte zin, maar het algehele welzijn positief beïnvloedt.

049 | hoofdstuk 2

gezond leven als dynamIsche relatIe tussen IndIvIdu en omgevIng

gegeven is in iemands leven en de mogelijkheden om structurele verbeteringen door te voeren beperkt zijn, wordt de focus op andere dan louter fysieke en gedragsmatige aspecten van gezond leven wellicht belangrijker.

Salutogenese ontkent niet het bestaan van structurele factoren die de gezondheid op individueel niveau kunnen aantasten noch de wenselijkheid die factoren aan te pakken, maar het verlegt de focus naar de manier van omgaan met structurele factoren. Antonovsky’s theorie spitst zich toe op de mediërende werking van de SOC in de waarneming van stressoren als heilzaam of risicovol. Hij beargumenteert dat omgevingsfactoren niet a priori stressvol zijn. Of een bepaalde stressor als ongezond wordt waargenomen, is afhankelijk van de SOC. De SOC werkt dus als buffer tegen omgevingsstressoren. Wanneer de problematiek van een qua gezondheidstoestand kwetsbare groep mensen vanuit salutogenetisch perspectief wordt bekeken, komt de nadruk in het onderzoek en de benadering van deze groep anders te liggen. Salutogenese vraagt om een benadering van groepen op basis van hun kracht en mogelijkheden. Salutogenese vereist bovendien een omslag in het denken over gezondheidsdeterminanten, namelijk niet alleen in termen van risico’s, maar ook in termen van mogelijkheden.

2.4.2. Zingeving in de relatie tussen individu en omgeving

Antonovsky’s voornaamste doel is het onderzoeken van de relatie tussen de SOC (een maat voor de globale oriëntatie op het leven) en fysieke gezondheid. Hij was onder de indruk van de manier waarop sommige mensen die de concentratiekampen hadden overleefd na alle verschrikkingen toch in staat waren een gezond en zinvol bestaan te ervaren en zocht naar een verklaring voor dit Mysterie van Gezondheid (1987). Dat antwoord lag volgens hem in de ‘Sense of Coherence’ (SOC zie Antonovsky, 1987, 1979).

The sense of coherence is a global orientation that expresses the extent to