Wat kunnen we leren van ander sectoren en landen die ongevallen willen voorkomen?

Leren en innoveren speelt een belangrijke rol daar waar een nuldoelstelling voor veiligheid wordt nagestreefd. Met name in de procesindustrie (bijvoorbeeld DSM, Shell, Stork en EPZ, waaronder de kerncentrale Borsele valt), maar ook in de vervoerssector (vooral het rail- en luchtverkeer) is het doel om te streven naar nul ongevallen (zie bijvoorbeeld De Groot-Mesken, 2014). Dit inspireert ook instanties die aan verkeersveiligheid werken tot een dergelijke ambitie. In deze paragraaf belichten we een aantal voorbeelden. We richten ons daarbij niet zozeer op het bestaande veiligheidsbeleid in termen van training en wet- en regelgeving, maar vooral op wat er gedaan wordt om te leren en te innoveren en zo tot een veiliger systeem te komen.

Wel moet daarbij opgemerkt worden dat met name in de procesindustrie, de luchtvaart en op het spoor over de langere termijn reducties worden gerealiseerd in ongevallen en slachtoffers; tot op heden is echter niet daadwerkelijk aangetoond dat dit komt door de gehanteerde aanpak. Wel is het op theoretische gronden plausibel dat de gehanteerde aanpak hierin een positieve rol speelt. Om successen te boeken op het gebied van verkeersveiligheidsbeleid, ligt dit nog lastiger. Ook hier is het vooral op theoretische gronden dat de geschetste aanpak van voorlopers nuttig lijkt om als inspiratie voor de Nederlandse visie op verkeersveiligheid te gebruiken.

Veiligheid in de procesindustrie

Wat bedrijven zoals DSM, Shell, Stork en EPZ gemeenschappelijk hebben, is hun streven naar nul ongevallen en incidenten, het creëren van een meldingscultuur als er een ongeval of incident gebeurt en het leren van fouten van deze incidenten. Daarin zijn deze bedrijven allemaal ook min of meer transparant door bijvoorbeeld meldingen van incidenten en daarop volgende maatregelen in het jaarverslag of aparte openbare documentatie op te nemen (zie bijvoorbeeld DSM, 2017; EPZ, 2017). Voor bedrijven zoals DSM en Shell gaat veiligheid ook over veiligheid van het woon- werkverkeer van hun medewerkers.

veiligheidsbeoordelingen en om risicomanagement te stimuleren. Daarnaast benutten bedrijven ook hun internationale netwerk van bijvoorbeeld petrochemische bedrijven of vinden er externe beoordelingen plaats van de veiligheidstoestand en het veiligheidsbeleid van het bedrijf (zie bijvoorbeeld EPZ, 2016).

Veiligheid in transportsectoren

Als we kijken naar ongevallen afgezet tegen de afgelegde afstand of transporttijd, dan behoort de luchtvaart tot een van de veiligste transportsystemen ter wereld (zie bijvoorbeeld European Union Agency for Railways, 2016; Inspectie voor Leefomgeving en Transport, 2012). Dit is onder meer zo gegroeid doordat de luchtvaartsector zich er al vroeg van bewust was dat als ze geen zeer hoog veiligheidsniveau kon bieden, dit desastreus zou zijn voor het vertrouwen van consumenten. Om een hoge veiligheidskwaliteit in de werkprocessen te garanderen, wordt intern proactief de Plan-Do-Check-Act (PDCA-cyclus25 _{van Deming, 1986; zie ook Afbeelding 7.4)} doorlopen (zie bijvoorbeeld Kusiak, 2013), waarbij ook audits en inspecties worden ingezet. Naast de veiligheidscultuur binnen de luchtvaartsector, die is gestoeld op strakke procedures en protocollen en ook het melden van incidenten, wordt ieder incident en ongeval geanalyseerd26 door het Analysebureau Luchtvaartongevallen. Daadwerkelijke ongevallen worden geanalyseerd door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Beide typen analyses worden afgerond met

aanbevelingen voor verbeteringen van het systeem. Kennis over ongevallen wordt internationaal gedeeld om van elkaar te leren en zo snel mogelijk met verbeteringen te komen. Dit staat boven de commerciële doelen van luchtvaartmaatschappijen.

Ook het railtransport is zeer veilig, zeker als we dit vergelijken met het wegverkeer (zie bijvoorbeeld European Union Agency for Railways, 2016; Inspectie voor Leefomgeving en Transport, 2012). Dat laat onverlet dat ook deze transportsector niet op de lauweren rust maar continu energie steekt in verbetering van het veiligheidsniveau (zie bijvoorbeeld Ministerie van Infrastructuur en Milieu, 2016; Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 2010). Daarbij is het uitgangspunt dat als de doelstelling gehaald is maar er komen maatregelen in beeld die

wenselijk, haalbaar en betaalbaar zijn, deze ingevoerd dienen te worden. De officiële doelstelling dient dus eigenlijk als een soort tussendoel, terwijl het einddoel niet zozeer in termen van nul slachtoffers wordt gedefinieerd, maar als ALARP: As Low As Reasonably Practicable. De visie hoe om te gaan met risico’s omvat binnen de spoorwereld zowel een preventieve aanpak als een aanpak waarbij wordt geleerd van ongevallen en incidenten. Dit wordt vormgegeven in de veiligheidsketen die is weergegeven in Afbeelding 7.3 en ook hierbij wordt de PDCA-cyclus gebruikt (zie ook Afbeelding 7.4). Ook worden er met enige regelmaat externe beoordelingen (benchmarks met spoorsystemen in andere landen) uitgevoerd om te bekijken hoe veilig het spoor op mondiale schaal is en op welke punten van anderen geleerd kan worden (zie Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 2010).

Vanwege internationale samenwerking van spoorbedrijven is het noodzakelijk om ook over veiligheid internationale afspraken te maken. Zo zijn in Europees verband bijvoorbeeld ‘Common Safety Indicators’ (CSI’s) afgesproken en de veiligheidsinstanties van ieder land moeten aan het Europese Railway Agency (ERA) hun veiligheidsbevindingen aan de hand van deze indicatoren doorgeven. Metingen van deze CSI’s moeten plaatsvinden volgens een strikt protocol om tot vergelijkbare gegevens tussen landen te komen. Deze CSI’s bestaan uit zowel informatie over veiligheidsuitkomsten (ongevallen, slachtoffers en economische impact van ongevallen) als uit randvoorwaardelijke indicatoren (precursors voor ongevallen, technische kenmerken van het spoorsysteem, veiligheidsmanagementsysteem). Deze indicatoren gelden zowel voor reizigers en

baanwerkers als voor omwonenden van het spoor. Daarnaast zijn er ook nationale indicatoren opgesteld die aansluiten bij de Europese (Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 2010). Leerproces rondom dodelijke verkeersongevallen in Zweden

Eerder in dit rapport zagen we al dat Zweden een vergelijkbare veilige systeembenadering als Duurzaam Veilig heeft, genaamd Vision Zero. Deze visie heeft grotendeels dezelfde uitgangspunten als Duurzaam Veilig, waaronder ‘de menselijke maat’ als centraal uitgangspunt bij de veilige inrichting van het verkeerssysteem. De drijfveer achter de visie is echter het besef dat het immoreel is om verkeersongevallen met ernstige afloop te accepteren. Dit heeft geleid tot allerlei verbetermaatregelen die vergelijkbaar zijn met die van Duurzaam Veilig (denk aan invoering van rijrichtingscheiding op wegen buiten de bebouwde kom en snelheidscamera’s om mensen aan te zetten tot veiliger gedrag, maar ook de verdere invoering van rotondes en alcoholsloten). Vision Zero is – net als Duurzaam Veilig – een systeembenadering. Dat wil zeggen dat het niet alleen van belang is wat de werkzaamheid is van de verschillende componenten, maar vooral ook hoe deze in samenhang werken. Het ultieme eindresultaat daarvan zijn meer of minder ongevallen. Om te leren van wat er nog fout gaat, is het in Zweden sinds 1997 gebruikelijk om ieder dodelijk ongeval aan een diepteonderzoek te onderwerpen27_{, eigenlijk op eenzelfde wijze zoals gebruikelijk} is bij ernstige ongevallen in de luchtvaart en de procesindustrie. Bij het analyseren van de dodelijke ongevallen (in Zweden ruim 250 per jaar) brengt men de keten van gebeurtenissen in kaart en bepaalt men waar in die keten er zaken zodanig zijn misgegaan dat deze hebben kunnen bijdragen aan het ongeval en de afloop ervan. Er wordt daarbij gekeken naar zowel de processen voor, tijdens en na het ongeval als naar de elementen mens, voertuig en weg. Daar waar nodig wordt samengewerkt met andere disciplines, zoals politie, medici en wegbeheerders.

Ook in Duitsland zijn dieptestudie – nadat het aantal ongevallen flink steeg – een belangrijke basis gaan vormen voor landelijke beleidsinzichten ten aanzien van verkeersveiligheid. Sinds 1999 worden alle verkeersongevallen in de gebieden rond Hannover en Dresden aan een dieptestudie onderworpen en de gegevens die dit oplevert worden gebundeld in de GIDAS-ongevallendatabase. De twee gebieden worden gezien als een steekproef voor heel Duitsland.

Volvo en Vision 2020

Een van de Zweedse spelers die ook expliciet Vision Zero uitdraagt en daar zelfs een concreet jaartal aan koppelt (namelijk: 2020), is de Zweedse autofabrikant Volvo. Het doel dat Volvo zich meer specifiek heeft gesteld, is dat in 2020 niemand meer ernstig gewond zal raken of overlijden in of als gevolg van een aanrijding met een nieuwe Volvo (zie bijvoorbeeld Eugensson, 2010). Daarbij zet Volvo in op technologische innovatie, maar ook op kennis om te leren van wat er nog fout gaat en welke oplossingen dit kunnen voorkomen. Dit doet het bedrijf door onder meer analyses van ongevallen die hebben plaatsgevonden en onderzoek met behulp van simulaties28. Daarnaast worden resultaten uit ongevallendatabestanden gemonitord, onder meer via verzekeringsinformatie en interviews met betrokkenen (in De Groot-Mesken, 2014). Nul tot elke prijs?

Er is in de literatuur ook wel kritisch stilgestaan bij de kosten-batenverhouding van het streven om ieder (ernstig) ongeval uit te bannen. In de praktijk is er namelijk geen oneindige hoeveelheid middelen die het mogelijk zou maken om alle behoeftes te verwezenlijken, nog even los van het feit dat dit elkaar bovendien kan bijten. Met name in het verkeersdomein plaatsen sommigen hier vraagtekens bij. Immers, als bijvoorbeeld ieder dodelijk verkeersongeval uitgebannen zou moeten worden door een effectieve aanpak, zou dat naar verwachting ten koste gaan van de

bestrijding van ongewenste effecten binnen andere domeinen. Dit plaats een nul-visie op een maatschappelijk-breed niveau voor een moreel dilemma (zie bijvoorbeeld Elvik, 1999; De Groot- Mesken, 2014).

Ook is wel betoogd om alleen op onderdelen naar nul ongevallen te streven, bijvoorbeeld ten aanzien van kinderen of 30km/uur-gebieden (zie bijvoorbeeld Wegman, 2012). Naast het ethische perspectief om voor deze groepen en locaties geen doden meer te accepteren, zijn we voor deze groepen en locaties inmiddels ook al behoorlijk succesvol, getuige de relatief lage aantallen verkeersdoden (zie bijvoorbeeld Weijermars, Bos & Stipdonk, 2014). Maar dat brengt ons een vergelijkbaar dilemma als hierboven: de investeringen die het vergt om voor deze groepen of gebieden daadwerkelijk naar nul dodelijke ongevallen te komen, kan in de tussentijd niet besteed worden aan de reductie van ongevallen en slachtoffers binnen andere groepen of op andere locaties. Terwijl het vanuit moreel oogpunt juist belangrijk is om in te zetten op die groepen en locaties waar het relatief slecht gaat of waar relatief veel verkeersdeelnemers in aanraking komen met maatregelen, zodat deze zo kosteneffectief mogelijk uitwerken.

7.2.4 Leer- en innovatieprocessen op de werkvloer

Met de beleidsfasen (zie Afbeelding 7.3) als uitgangspunt is het de vraag welke ontwikkelingen er de afgelopen tijd zijn geweest in de input- en procesfase (throughput) die inspiratie kunnen bieden voor de organisatie van leren en innoveren in het verkeersveiligheidsdomein. We komen dan uit bij ontwikkelingen op het gebied van verander- en transitiemanagement. Een groeiend besef dat daarbij opvalt, is de complexiteit van ‘het systeem’ waartoe organisaties zich moeten verhouden om hiermee tot succesvolle interactie te komen (zie bijvoorbeeld Senge, 1992; De Sitter, 1981). Een meer socio-technische benadering komt daarbij centraal te staan, waarmee het belang van een bottom-up-benadering wordt benadrukt ten opzichte van de tot dan toe vooral heersende top-down-benadering (zie ook Hoofdstuk 6 en Bijlage B4.1). De aanvankelijk

gehanteerde methode om de complexe situatie in deelproblemen op te splitsen zou – zo was de gedachte – uiteindelijk niet tot voldoende bruikbare inzichten leiden, omdat de uitkomsten onvoldoende weerslag zouden zijn van het totale functioneren van het systeem. Recent is overigens ook in relatie tot veiligheidsvisies dergelijke kritiek geuit. Verkeersveiligheidsvisies die vanuit de ‘safe system’-benadering zijn geformuleerd – zoals Duurzaam Veilig en Vision Zero – zouden niet daadwerkelijk van een interacterend systeem uitgaan maar de componenten van het verkeerssysteem nog te veel afzonderlijk beschouwen (Hughes, Anund & Falkmer, 2015). Het zou bij het systeemdenken overigens niet alleen gaan om de interactie tussen componenten, maar ook om de processen van verandering die zijn waar te nemen, anders dan een momentopname. De onderlinge afhankelijkheden van systeemcomponenten en invalshoeken vanuit de

verschillende principes, zouden in de toekomst inderdaad meer geïntegreerd aandacht moeten krijgen door samenhang expliciet op de agenda te zetten bij de constructie en evaluatie van oplossingen, maar ook bij onderzoek naar oorzaken.

De lerende organisaties: verandermanagement

Dit brengt ons ook op het punt van ‘verandermanagement’ dat onderzocht is in het kader van ‘lerende organisaties’. Verandermanagement in relatie tot ‘lerende organisaties’ gaat ervan uit dat mensen van nature de behoefte hebben om tot verbetering te komen en dat het bieden van voldoende ruimte hiervoor op termijn moet leiden tot verbetering van processen (zie

bijvoorbeeld Senge, 1992; Senge et al., 2005; De Sitter, 1981). Deze zogenoemde ‘sociotechniek’ gaat ervan uit dat organisatieprocessen idealiter naar deze ‘menselijke maat’ moeten worden vormgegeven en dat dit de sleutel is naar een succesvol innovatieproces. Voldoende ruimte voor scholing, leer- en reflectiemomenten zou hierbij belangrijk zijn. In ieder geval op theoretische gronden is het aannemelijk dat het bieden van scholing en expliciete aandacht voor leren binnen de organisatie, een goede voedingsbodem kan bieden voor innovatie binnen organisaties. Dit zou

In relatie tot verkeersveiligheid is op procesniveau effectief beleid in verband gebracht met het hanteren van (goede) analyses en daarop gebaseerde planning en uitvoering, waarin vooral ook samen met anderen (ook in de buitenwereld) wordt opgetrokken (zie bijvoorbeeld Aarts & Bax, 2014; Bax et al., 2008). Daarnaast is ook goede kennisoverdracht tussen beleidsmakers onderling en tussen beleidsmakers en wetenschappers een belangrijk element om de kennis over het complexe verkeerssysteem te borgen en uiteindelijk op een hoger niveau te brengen (zie ook Wildervanck, 2005). Een gevaar dat wel kan optreden als innovaties afhankelijk worden gemaakt van samenwerking met alle relevante partijen, is dat het proces hiertoe (te) traag verloopt en mogelijk niet de innovaties oplevert die potentieel kansrijk zouden zijn (zie in dit breder verband ook Ulrich & Eppinger, 2004 over de relatie tussen innovaties en klantbetrokkenheid).

Een andere, meer praktische uitdaging is hoe basiskennis over (leren en innoveren van) verkeersveiligheid sowieso voldoende aandacht van beleidmakers kan krijgen. Met name bij gemeenten moet steeds meer deskundigheid in beperkte tijd en budget en binnen de gestelde normen tot een maatschappelijk acceptabel geheel worden gecomponeerd (zie ook Allers & Steiner, 2015; Bannink, 2013; Raad voor de financiële verhoudingen, 2017), en dit staat voldoende diepgang en innovatie mogelijk in de weg. De samenstelling van een aantal kant-en- klare producten voor deze doelgroep door kennisinstellingen, kan hierbij mogelijk helpen. Deze kennisinstellingen kunnen mogelijk ook een rol vervullen om deze kennis daadwerkelijk in huis te brengen om de drempel zo laag mogelijk te maken.

Transitiemanagement

In relatie tot leren en innoveren als proces is ook de aandacht voor systeemtransities relevant. Het betreft een groter schaalniveau dan verandermanagement, dat zich meer op organisaties en niet zozeer op de maatschappelijke toestand richt. Transitiemanagement vinden we vooral terug als het gaat om duurzaamheidsontwikkelingen, bijvoorbeeld in het mobiliteitsbeleid. Het gaat om een complex en dynamisch proces waarbij veranderingen op meerdere detailniveaus relevant zijn en waarbij meerdere actoren en beleidsdomeinen betrokken zijn (zie bijvoorbeeld Kemp,

Loorbach & Rotmans, 2007). Transitiemanagement kreeg bijvoorbeeld aandacht in projecten zoals TRANSUMO (TRansition to SUstainable MObility; 2004-2009). Ook hierbij was de visie dat veranderingen in complexe processen zoals het verkeer niet zozeer van bovenaf te sturen zijn, maar veel meer tot stand komen door processen van onderaf te faciliteren en te stimuleren (zie bijvoorbeeld Gorris & Rietveld, 2009; Smeets, 2009). Met name met prijsprikkels voor burgers zijn enkele succesvolle projecten gerealiseerd, waaronder Spitsmijden en Pay How you Drive (Alink, Van Egeraat & Hertogh, 2009; Smeets, 2009).

Transitiemanagement is in verband gebracht met de volgende procesgang: eerst wordt enkele partijen duidelijk dat er een bepaald (duurzaamheids)probleem is. De behoefte hieraan iets te willen doen, kan ertoe leiden dat partijen elkaar weten te vinden en een gezamenlijke visie definiëren. Om deze visie vervolgens te realiseren, wordt niet zozeer gebruikgemaakt van voorspellen (voorzien hoe de toekomst gaat worden op basis van huidige trends), maar kunnen door ‘backcasting’ (terugdenken) kortere-termijndoelen worden geformuleerd waarvan de realisatie gemakkelijker binnen bereik kan komen. Deze kortetermijndoelen kunnen tevens aanzetten tot de ontwikkeling van innovatieve ideeën, zo is het idee. Een aanzet tot een proces van terugredeneren vanuit wensbeelden, is bijvoorbeeld ook gepleegd in de discussietafel- bijeenkomsten die in het kader van de totstandkoming van de DV3-visie zijn gehouden in 2016 (zie Van Schagen & Aarts, 2018).