van een veilig verkeerssysteem
5.1.2 De verkeersdeelnemer en zijn fysieke omgeving: herkenbaarheid en voorspelbaarheid
Zodra iemand zich daadwerkelijk in het verkeer begeeft, krijgt hij te maken met de fysieke omgeving die gevormd wordt door onder andere de weginrichting en wegomgeving. Een inrichting en omgeving die herkenbare elementen bevat voor verkeersdeelnemers en bij hun
1920
1950
1960 …
worden geboden, is meer tijd en ruimte nodig om de situatie in te schatten en de juiste veilige beslissingen te nemen (zie ook Houtenbos, 2008; Martens, 2007; Stelling, Houtenbos & Nägele, 2010). Dit is dan ook het uitgangspunt bij het principe van ‘herkenbare vormgeving van wegen en voorspelbaar wegverloop’ (Koornstra et al., 1992; Wegman & Aarts, 2005; Afbeelding 5.2). Als de weginrichting en verkeersomgeving aansluit bij de verwachtingen, dan leidt het meer op routine handelen van verkeersdeelnemers ook tot voorspelbaarder gedrag voor andere
verkeersdeelnemers en tot een zo zichzelf versterkend effect. Afbeelding 5.2.
Schematische weergave van het principe van
herkenbaarheid en voorspelbaarheid (bron: Aarts et al., 2006).
Opkomst van inzichten over oorzaken van menselijk falen
Het principe van herkenbaarheid en voorspelbaarheid bouwt voort op ergonomische en cognitief- psychologische inzichten die niet zozeer de motivationele en kennisaspecten van het menselijk functioneren als uitgangspunt nemen, maar veel meer de wijze waarop de omgeving het handelen van mensen beïnvloedt: welke rol speelt het ontwerp bij het ontstaan of voorkomen van fouten die tot ongevallen kunnen leiden? De eerste onderzoeken naar menselijk falen vinden reeds aan het einde van de 19e eeuw plaats, min of meer tegelijkertijd met de ontwikkeling van de psychologie als zelfstandige wetenschap (Barjonet & Tortosa, 2001; Reason, 1990; Sully, 1882). Toch zullen de inzichten die uit deze studies voortkomen, pas vanaf de jaren 50 en 60 hun invloed krijgen op beleid (Embrey, 1994 in Davidse, 2003a; Hagenzieker, Commandeur & Bijleveld, 2014; SWOV, 2002; Tabel 5.1; zie ook Bijlage B3.2). Als bijdrage aan de Nota
Verkeersveiligheid 1965 van het ministerie van Verkeer en Waterstaat wijst ook SWOV er in die tijd al op om de invloed van het hele systeem (mens-voertuig-weg) te bezien als het gaat om het voorkomen van menselijke fouten (in SWOV, 2002).
Enkele decennia na de opkomst van het gemotoriseerde verkeer zijn wel enkele eerste maatregelen aan te wijzen die bijdragen aan het voorkomen van menselijke fouten door de inrichting van het verkeerssysteem. Ze werden en worden alleen niet als zodanig gepresenteerd. Voorbeelden zijn:
zichtbaarheidsmaatregelen (1927 verplichte lichtvoering door fietsers bij duisternis; 1935 verplicht wit achterspatbord en rood achterlicht bij fietsers);
bewegwijzering (sinds medio jaren 50 in blauw met witte letters omdat dit beter leesbaar bleek);
markeringen op wegen (ter aanduiding van rijstroken en voorsorteervakken). Herkenbare vormgeving
Verwachtingen ten aanzien van:
Homogeen en voorspelbaar gedrag
Reductie in kans op ongevallen Categorisering van wegen:
- verschil tussen groepen - uniformiteit binnen groepen
Eigen gedrag
- Maximaal toegestane snelheid - Marge waarbinnen gedrag nog veilig is - Toegestane manoeuvres (zoals inhalen, voorrang
Andere verkeersdeelnemers
- Typen verkeersdeelnemers - Maximaal toegestane snelheid
- Mogelijke manoeuvres (zoals inhalen, voorrang
Wegverloop en overgangen tussen
Gedrag meer
De verplichting van een rood achterlicht voor fietsers is te zien als een voorbeeld van een
maatregel die de verkeersomgeving afstemt op menselijke eigenschappen14: door voor alle voertuigen rode achterlichten te gebruiken en witte koplampen, wordt de herkenbaarheid van de rijrichting van voertuigen voor verkeersdeelnemers vergroot. Herkenbaarheid door uniformiteit in de bewegwijzering is aanvankelijk als vanzelf geregeld doordat dit in handen was van één organisatie (ANWB). Later komen ook andere spelers op de markt en verschijnen er richtlijnen voor bewegwijzering (zie onder meer CROW, 2005; CROW, 2014c; Rijkswaterstaat, 1975; 1993). Later dragen ook een aantal spraakmakende rampen – zoals de luchtvaartramp op Tenerife (1977), de nucleaire rampen op Three Miles Island (1979) en bij Tsjernobyl (1986) en de giframp bij Bhopal (1984) – bij aan intensievere aandacht voor de rol die de omgeving speelt bij menselijk falen: de fysieke omgeving maar ook de invloed van organisaties op het menselijk functioneren en de mentale processen die deze omgevingselementen bij mensen oproepen (zie Tabel 5.1 en het kader hieronder).
Kijk op menselijk falen als oorzaak van ongevallen in andere domeinen Gebaseerd op een analyse van Davidse (2003a).
Brokkenmakersvisie: buiten de verkeersveiligheid is deze visie vooral in gebruik in domeinen waarbij
de gevaren voor de omgeving nihil zijn en vooral de veiligheid van de betrokkene in het geding is, zoals bij bedrijfs- en arboveiligheid.
Ergonomische visie: deze visie – waarbij de taak zo veel als mogelijk aan de menselijke eigenschappen
wordt aangepast – is vooral in gebruik bij militaire organisaties, in de luchtvaart en in krachtcentrales en gericht op het voorkómen van fouten. Later is deze ergonomische visie voor wat betreft de ‘hogere-ordevaardigheden’ aangevuld met de cognitieve visie waarbij ook de intenties (impliciete en expliciete doelen) van mensen worden meegenomen.
Socio-technische visie: deze benadering, waarbij ‘latente fouten’ (systeemfouten) in de organisatie
worden opgespoord om ongevallen te voorkomen, staat vooral centraal bij bedrijven die een ‘veiligheidscultuur’ hoog in het vaandel hebben (bijvoorbeeld de petrochemie met bedrijven zoals Shell; zie ook Hoofdstuk 7).
Reason (1990) beschrijft dit aan de hand van het bekend geworden ‘gatenkaasmodel’ (zie Afbeelding 5.3, vergelijk ook het fasemodel van Asmussen (1983; Asmussen & Kranenburg, 1985): waar het systeem, de omgeving of de organisatie onvoldoende op de ‘menselijke maat’ (zie Paragraaf 1.2.2 en Paragraaf 2.2) en de interactie daartussen is afgestemd en onvoldoende rekening houdt met datgene wat mis kan gaan, kan dat als ‘latente fout’ of systeemfout worden beschouwd. Indien systeemfouten van het verkeerssysteem en onveilige handelingen van verkeersdeelnemers in tijd en plaats bij elkaar komen, zijn ongevallen het gevolg. Het is daarom zaak om zowel systeemfouten als onveilige handelingen zo veel als mogelijk te voorkomen door een veilig ontwerp dat voldoende rekening houdt met de competenties van mensen. Daarnaast moet een veilig systeem defensiemechanismen hebben voor het geval gedragingen uiteindelijk toch tot een ongeval dreigen te leiden. Defensiemechanismen voorkomen vooral ernstige consequenties van ongewenste, gevaarlijke handelingen die in een eerdere fase niet kunnen worden voorkomen.
Dit model laat ook zien dat als op meerdere plaatsen in het systeem veiligheidsmechanismen zijn ingebouwd, een ongeval ook voorkomen wordt doordat bij het falen van één van deze
mechanismen, een ander de fout nog kan opvangen. Dit wordt ook wel het ‘redundantieprincipe’ of ‘faalveiligprincipe’ genoemd, dat onder meer wordt gebruikt in de procesindustrie, rail, luchtvaart en diverse technologische systemen (zie ook Hoofdstuk 7).
Afbeelding 5.3. Het gatenkaasmodel dat aangeeft hoe een ongeval kan gebeuren als systeemfouten en onveilige handelingen van verkeersdeelnemers in tijd en plaats samenvallen (naar Reason, 1990).
Deze visie, waarbij het ontwerp van het (verkeers)systeem, de omgeving en/of organisaties en hun afstemming op de ‘menselijke maat’ centraal staat, zijn de primaire inspiratie voor de veilige systeembenaderingen (’safe system approaches’; zie Paragraaf 2.3.1) in het wegverkeer vanaf de jaren 90. Vision Zero (Zweden) en Duurzaam Veilig (Nederland) zijn hiervan de eerste en
bekendste voorbeelden (zie OECD/ITF, 2008; 2016).