Om de vraag te beantwoorden of HRO en de ervaringen van HRO’s relevant zijn voor andere organisaties wordt opnieuw gekeken naar de basisbegrippen van NAT, vormgegeven in het complexiteit/ koppeling diagram van Perrow. In hoeverre zijn deze begrippen van toepassing op andere organisaties dan HRO’s?
Eerst terug naar de behandeling van de kernbegrippen Complexiteit en Koppeling. Deze begrippen zijn eerder behandeld vanuit het perspectief van Perrow. Omdat deze begrippen en hun relatie in het Perrow diagram echter niet alleen door hem, maar ook door auteurs binnen HRO (m.n. Weick, 2004; Weick en Sutcliffe, 2011, p.97-99) en RE (m.n. Hollnagel, 2008) worden gebruikt, is nadere analyse nuttig.
Complexiteit
Het begrip complexiteit en daarbinnen het onderscheid tussen lineair en interactiviteit lijkt bij Perrow gericht op de mate waarin interactieve complexiteit leidt tot ongeplande of onverwachte gevolgen. In het postscript van ‘Normal Accidents’ haalt Perrow (2008, p.398) het, uit de chaos- of complexiteitstheorie bekende, vlindereffect aan (een vlinder in China kan het klimaat in Florida beïnvloeden).
Omdat Perrow's voorbeelden (noodzakelijkerwijze) vooral ontleend zijn aan industriële
omgevingen, zijn hierbij de interacties met de buitenwereld (zoals klanten en belanghebbenden) onderbelicht gebleven. In de latere toevoeging (zie paragraaf 2.1.3.) worden hiervan elementen benoemd in samenhang met factoren die de mate van koppeling bepalen. Daardoor is de lezer niet geheel zeker of de daar genoemde factoren betrekking hebben op interacties of
koppelingen. In tabel 2.8. worden ze beknopt herhaald. Tabel 2.8.
Extra factoren van Perrow
1. Ervaring met de schaal van opereren
2. Ervaring met kritische fasen in werkprocessen
3. Delen van informatie over fouten zowel binnen als tussen organisaties 4. Nabijheid van de elite bij de werkuitvoering
5. Organisatorische beheersing van de medewerkers 6. Organisatorische interactiedichtheid van de omgeving
Vanuit de bovenstaande insteek op interacties, lijken het delen van informatie over fouten (3) en organisatorische interactiedichtheid met de omgeving (6) extra complexiteitsfactoren te zijn. Deze factoren vergroten de complexiteit in de interactie en verhogen daarmee de 'score' op de complexiteitsschaal. Over de nabijheid van de elite is discussie mogelijk, maar doordat nabijheid van de elite voor Perrow (1999, p.372) wijst op error-avoiding lijkt dit geen complexiteitsfactor, maar een koppelingsfactor. Ervaring met de schaal van opereren en ervaring met kritische fasen in werkprocessen passen bij de koppelingsschaal.
2
gezocht en overschreden, en impliceert dat betrouwbaarheid slechts mogelijk is als hier actief ‘tegengas’ aan wordt gegeven.
Mechanismen tot waakzaamheid
Binnen HRO’s en HRO is ook aandacht voor de mechanismen die waakzaamheid
ondersteunen. Zo ziet HRO’s monitoring mechanismen als remedie, die constant vernieuwd en aangescherpt dienen te worden. Binnen HRO betreft het de collectieve opmerkzaamheid met het meer aandacht geven aan falen dan aan successen, af te zien van recepten en vuistregels, voorkeur geven aan het wiel opnieuw uit te vinden, uitvoering te verkiezen boven strategie en visie en te erkennen dat een ander meer kan weten dan jezelf. Daarnaast geldt de realisatie dat het belangrijk is beter te zijn in reageren dan in anticiperen, dat geen nieuws slecht nieuws is en dat kennis van horen zeggen per definitie beperkt is.
De wereld van het plan en die van de uitvoering zijn verschillend
Een belangrijke constatering is dat er een verschil is tussen de wereld van het plan (of beleid) en de dagelijkse uitvoering. Zo wijst HRO’s er op dat ‘het plan’ nooit volledig is: veiligheid is niet compleet te vangen in procedures, training en kaders en zelfs bij een complete formele
beschrijving blijft het zoeken naar fouten nodig. HRO geeft aan dat routines niet mogen leiden tot gedachteloosheid en dat plannen structuur geven en maar ook blinde vlekken creëren. In RE is uitgebreid aandacht voor het verschil tussen werk zoals bedacht en hoe het daadwerkelijk uitgevoerd wordt.
Regels maar met mate
Ook de rol van regels is een belangrijk aandachtspunt. NAT verzet zich tegen de tendens regels af te schaffen en benadrukt dat er betere regels moeten komen op basis van een gedeelde visie. HRO’s geeft aan dat regels waar mogelijk uitgeschreven moeten worden, en dat de regels tegelijkertijd ruimte voor een deskundig oordeel laten. Ook RE heeft een ambivalente houding tot regelgeving: noodzakelijk maar niet te uitgebreid.
Menselijke feilbaarheid
Menselijke feilbaarheid is een belangrijke factor rond betrouwbaarheid. NAT toont een scherpe blik: er is nu eenmaal beperkte rationaliteit in organisaties. Organisaties zijn er niet voor het geheel maar voor het belang van hun meesters en belangengroepen gebruiken de organisatie voor hun eigen doelen. HRO vind het belangrijk de menselijke feilbaarheid onder ogen te zien, ook in de vorm van de waan van de centraliteit en in de combinatie beroepstrots en overmoed. Tegelijkertijd is volgens HRO en RE de mens een bron van veerkracht.
Productieve omgang met fouten
De wijze waarop omgegaan wordt met fouten en de schuldvraag binnen organisaties is een centraal thema binnen RE. Dit betreft met name de individuele verantwoordelijkheid versus systeemverantwoordelijkheid. Binnen HRO wordt aangegeven dat fouten meestal
systeemfouten en niet persoonsfouten zijn. Binnen HRO’s worden spanningen aangegeven “hoe fouten te doen rapporteren zonder laks werk te bevorderen“ en “fouten vermijden zonder initiatief te onderdrukken of rigiditeit te bevorderen”.
Mentaliteit: omgang met diversiteit
De mentale instelling die nodig is om betrouwbaar te kunnen zijn en waar nodig af te wijken van wat er ‘normaal’ van je verwacht wordt, wordt in HRO’s aangeduid met een speciale wijze van gehoorzaamheid. Binnen HRO zijn er de concepten behoedzame verbondenheid en
respectvolle interactie die deze spanning zichtbaar maken. Ook wijst HRO er op dat ruimte voor verschillende visies voor ongemak zorgt en er in de organisatiecultuur tegelijkertijd eenheid en verscheidenheid moet zijn.
Ambiguïteit in besturing/ management
Het streven naar betrouwbaarheid geeft ambiguïteit in de wijze waarop een organisatie
bestuurd wordt. NAT wijst op het tegelijkertijd centraliseren en decentraliseren. HRO’s wijzen op wederzijdse controle zonder verlies aan (zelf)vertrouwen bij de uitvoerders en verschillende gedragseisen aan dezelfde medewerkers in verschillende situaties. HRO stelt aan de orde dat er een evenwicht moet worden gevonden tussen efficiency en redundantie. Tenslotte verwijst RE naar het tegelijkertijd vasthouden en veranderen binnen een organisatie.
Uit de bovenstaande thema’s blijkt dat de NAT, HRO’s, HRO en RE veel gemeenschappelijke elementen hebben, met soms verschillende (extra) aandachtspunten. Deze verschillen in inkleuring maken juist het genuanceerd hanteren van deze thema’s mogelijk.
2.8. Toepasbaarheid HRO
Om de vraag te beantwoorden of HRO en de ervaringen van HRO’s relevant zijn voor andere organisaties wordt opnieuw gekeken naar de basisbegrippen van NAT, vormgegeven in het complexiteit/ koppeling diagram van Perrow. In hoeverre zijn deze begrippen van toepassing op andere organisaties dan HRO’s?
Eerst terug naar de behandeling van de kernbegrippen Complexiteit en Koppeling. Deze begrippen zijn eerder behandeld vanuit het perspectief van Perrow. Omdat deze begrippen en hun relatie in het Perrow diagram echter niet alleen door hem, maar ook door auteurs binnen HRO (m.n. Weick, 2004; Weick en Sutcliffe, 2011, p.97-99) en RE (m.n. Hollnagel, 2008) worden gebruikt, is nadere analyse nuttig.
Complexiteit
Het begrip complexiteit en daarbinnen het onderscheid tussen lineair en interactiviteit lijkt bij Perrow gericht op de mate waarin interactieve complexiteit leidt tot ongeplande of onverwachte gevolgen. In het postscript van ‘Normal Accidents’ haalt Perrow (2008, p.398) het, uit de chaos- of complexiteitstheorie bekende, vlindereffect aan (een vlinder in China kan het klimaat in Florida beïnvloeden).
Omdat Perrow's voorbeelden (noodzakelijkerwijze) vooral ontleend zijn aan industriële
omgevingen, zijn hierbij de interacties met de buitenwereld (zoals klanten en belanghebbenden) onderbelicht gebleven. In de latere toevoeging (zie paragraaf 2.1.3.) worden hiervan elementen benoemd in samenhang met factoren die de mate van koppeling bepalen. Daardoor is de lezer niet geheel zeker of de daar genoemde factoren betrekking hebben op interacties of
koppelingen. In tabel 2.8. worden ze beknopt herhaald. Tabel 2.8.
Extra factoren van Perrow
1. Ervaring met de schaal van opereren
2. Ervaring met kritische fasen in werkprocessen
3. Delen van informatie over fouten zowel binnen als tussen organisaties 4. Nabijheid van de elite bij de werkuitvoering
5. Organisatorische beheersing van de medewerkers 6. Organisatorische interactiedichtheid van de omgeving
Vanuit de bovenstaande insteek op interacties, lijken het delen van informatie over fouten (3) en organisatorische interactiedichtheid met de omgeving (6) extra complexiteitsfactoren te zijn. Deze factoren vergroten de complexiteit in de interactie en verhogen daarmee de 'score' op de complexiteitsschaal. Over de nabijheid van de elite is discussie mogelijk, maar doordat nabijheid van de elite voor Perrow (1999, p.372) wijst op error-avoiding lijkt dit geen complexiteitsfactor, maar een koppelingsfactor. Ervaring met de schaal van opereren en ervaring met kritische fasen in werkprocessen passen bij de koppelingsschaal.
Koppeling
Het begrip koppeling kent twee ‘waarden’ losse en strakke koppeling. Perrow (1999, p.89-90) introduceert het begrip koppeling aan de hand van een verwijzing naar de techniek: strakke koppeling betekent dat er geen ruimte of speling is tussen twee componenten. Wat bij de ene component gebeurt, beïnvloedt direct wat er plaatsvindt bij de andere component.
Bij losjes gekoppelde systemen is dit niet het geval. Perrow (1999, p.92) geeft aan dat los gekoppelde systemen toestaan dat delen van een systeem zichzelf uitdrukken naar hun eigen logica of belangen. Perrow (2009, p.366) wijst er ook op dat waar in een systeem
mogelijkheden bestaan om van verschillende strak gekoppelde scenario’s gebruik te maken, er sprake is van een losjes gekoppeld systeem. Het begrip losjes gekoppelde systemen wordt in de literatuur veelal verbonden aan Weick27 (zie bijvoorbeeld de Caluwe & Vermaak, 2006; Czarniawska, 2005). Over het begrip zijn volgens Czarniawska (2005) en Orton en Weick (1990) een aantal misverstanden. Er bestaat de neiging om losjes gekoppelde systemen te zien als het tegendeel van strak gekoppelde systemen. Hierbij gaat de nuance verloren dat er een verschil kan worden gemaakt tussen ontkoppelde en losjes gekoppelde elementen van systemen. Bij ontkoppelde elementen is er geen verband tussen het gedrag van het ene element en het andere (en daarmee eigenlijk geen sprake van een systeem). Bij losjes gekoppelde systemen is er sprake van een verband tussen het gedrag van het ene element en het andere, echter dit gedrag is niet elke keer hetzelfde. Orton en Weick (1990) vatten het samen:
“If there is responsiveness without distinctiveness, the system is tightly coupled. If there is distinctiveness without responsiveness, the system is decoupled. If there is both
distinctiveness and responsiveness, the system is loosely coupled” (p.205)
Daarmee lijken de uitersten op de schaal voor koppeling strakke koppeling en (bijna) geheel ontkoppeld te kunnen zijn.28
Rond koppeling is nog een extra fenomeen te beschouwen. In Weick (1990a, p.29-34) wordt aangegeven dat onder hoge druk de waarneming van mensen als het ware vernauwt, omdat signalen niet meer worden meegenomen (de nuance verdwijnt). Hiermee wordt distinctiveness verminderd terwijl responsiveness blijft bestaan. Zo kan een systeem onder druk veranderen van losjes naar strak gekoppeld. Weick (2004) geeft als voorbeeld:
“I argued (e.g., the Tenerife air disaster in Weick, 1990) that agents operating in the airway system under production pressure often enact systems where interactions between people and activities become tighter and more incomprehensible as cognitive processes revert to more primitive categories and lag further behind unfolding events.” (p.29)
Vanuit het gezichtspunt van blikvernauwing lijken de extra factoren van Perrow (tabel 2.8) een verdere verdieping te geven.
De nabijheid van de elite maakt de elite meer gevoelig voor nuances en vermindert daarmee de strakheid van koppeling. Naarmate de organisatorische beheersing van de medewerkers (lees disciplinering en regelgeving) toeneemt, is het risico dat de distinctiveness (onderscheidenheid) afneemt en daarmee de strakheid van de koppeling toeneemt.
De twee laatste factoren; ervaring met de schaal van opereren en met kritische fasen in werkprocessen, zijn in dit licht te duiden als elementen die er bij toename voor zorgen dat de strakheid van koppeling vermindert, doordat het vanuit meer ervaring en kennis makkelijker is om nuances waar te nemen (bijvoorbeeld onderzoek bij verpleegkundigen van Benner, Tanner & Chesla, 2009).
Door de nadere verdieping van de begrippen interactie en koppeling is het ook mogelijk dat organisaties zonder uitgebreide of gesofisticeerde technische systemen betekenisvol in het Perrow diagram geplaatst kunnen worden. Terzijde: hun positie daarin is niet statisch,
bijvoorbeeld omdat er perioden zijn van meer of minder druk (zie ook Weick 1990a, p.31-32).
27 Hoewel het volgens Czarniawska (2005, p.270) geïntroduceerd is door Robert B. Glassman.
28 Deze nuance onderscheid de causale schema’s van Weick (1979) van de causale schema’s van Senge (1995), die verbanden tussen variabelen eerder als onveranderbaar lijkt te zien.
Daarmee kunnen ook organisaties die niet van oudsher als HRO worden gezien ook in kwadrant 2 van het Perrow diagram geplaatst worden, met de daarbij behorende spanningen.
Intermezzo
Een eerste proeve hiervan met een aantal gevangenisdirecteuren (op basis van een vragenlijst naar de elementen van interactie en koppeling) gaf aan dat zij hun organisatie in kwadrant 2 plaatsten. Hierbij kwamen ook een aantal concrete voorbeelden naar voren waarin de door Perrow gesignaleerde spanning rond centralisatie en decentralisatie tot uiting kwamen. Dit betreft vooral ver doorgevoerde regelgeving (strakke koppeling) die onder politieke druk na incidenten tot stand kwam, waarbij echter verschillende contexten (interactieve complexiteit) van de inrichtingen uit het oog werden verloren. Een markant voorbeeld hiervan is het voorschrift dat bewaarders tijdens het luchten diagonaal opgesteld dienen te staan om
ontsnappingen te kunnen voorkomen. Echter bij samenscholen van gedetineerden in een hoek van de luchtruimte is het verstandig dat een van beide bewaarders poolshoogte gaat nemen en daarom zijn diagonale positie verlaat, dit is echter ingaan tegen de regelgeving. Daarnaast zijn lang niet alle luchtplaatsen vierzijdig, of staan er vaste objecten die het zicht verminderen, wat voldoen aan de letter van de regel lastig, zo niet onmogelijk, maakt.
Gesprekken met bewaarders leverden overigens op dat het zo ver uit elkaar staan tot gevoelens van onveiligheid leidde en dat bewaarders een voorkeur hebben in tweetallen te opereren.
Door de verbreding van de begrippen (interactieve) complexiteit en (strakke) koppeling met andere, technische dimensies (waartoe Perrow zelf de aanzet heeft gegeven) verbreedt zich het toepassingsgebied van het gedachtegoed rond HRO’s. Waar HRO onderzoek eerst gericht was op hoog technologische organisaties in kwadrant 2 van het Perrow diagram (zoals
kerncentrales), wordt nu gekeken naar de toepassing van concepten uit HRO bij organisaties in het algemeen. Ook zonder dat er sprake is van technologisch zeer complexe
productieprocessen. Weick, Sutcliffe en Obstfeld (1999) zeggen hierover:
“High Reliability Organizations (HRO’s) have been treated as exotic outsiders in mainstream organizational theory because of their unique potentials for catastrophic consequences and interactively complex technology. We argue that HRO’s are more central to the mainstream because they provide a unique window into organizational effectiveness under trying conditions.” (p.81)
Er zijn veel meer organisaties die hun effectiviteit onder 'trying conditions' op peil moeten houden (marktdruk, doorlopende bezuinigingen, risico's op imago aantasting). Of zoals Waller & Roberts (2003) aangeven:
“The oft-cited excuse that HRO’s cannot provide useful information to ‘normal’ organizations due to their ‘exotic’ contexts (e.g. aerospace, medicine, petrochemical production, military operations, and others), is simply no longer relevant. HRO’s are the experts when it comes to making fast decisions based on imperfect data and knowing when to abandon routines in favor of improvisation.” (p. 814)
Een variant op deze omgang met het gedachtegoed van Perrow, is het onderscheid dat Hollnagel (2010, p.52) maakt tussen tractable en intractable systems. In onderstaande tabel is dit weergegeven.
Tabel 2.9.
Kenmerken van Tractable en Intractable Systems volgens Hollnagel
Kenmerken Tractable System Intractable System
Aantal details Beschrijving simpel met weinig details Beschrijving uitgebreid met veel details
Begrijpelijkheid Functioneringsprincipes zijn bekend Functioneringsprincipes zijn deels onbekend
Stabiliteit Systeem verandert niet terwijl het
wordt beschreven Systeem verandert voordat beschrijving ervan afgerond is Relatie met andere
systemen Onafhankelijkheid Afhankelijkheid Metafoor Uurwerk Teamwork
2
Koppeling
Het begrip koppeling kent twee ‘waarden’ losse en strakke koppeling. Perrow (1999, p.89-90) introduceert het begrip koppeling aan de hand van een verwijzing naar de techniek: strakke koppeling betekent dat er geen ruimte of speling is tussen twee componenten. Wat bij de ene component gebeurt, beïnvloedt direct wat er plaatsvindt bij de andere component.
Bij losjes gekoppelde systemen is dit niet het geval. Perrow (1999, p.92) geeft aan dat los gekoppelde systemen toestaan dat delen van een systeem zichzelf uitdrukken naar hun eigen logica of belangen. Perrow (2009, p.366) wijst er ook op dat waar in een systeem
mogelijkheden bestaan om van verschillende strak gekoppelde scenario’s gebruik te maken, er sprake is van een losjes gekoppeld systeem. Het begrip losjes gekoppelde systemen wordt in de literatuur veelal verbonden aan Weick27 (zie bijvoorbeeld de Caluwe & Vermaak, 2006; Czarniawska, 2005). Over het begrip zijn volgens Czarniawska (2005) en Orton en Weick (1990) een aantal misverstanden. Er bestaat de neiging om losjes gekoppelde systemen te zien als het tegendeel van strak gekoppelde systemen. Hierbij gaat de nuance verloren dat er een verschil kan worden gemaakt tussen ontkoppelde en losjes gekoppelde elementen van systemen. Bij ontkoppelde elementen is er geen verband tussen het gedrag van het ene element en het andere (en daarmee eigenlijk geen sprake van een systeem). Bij losjes gekoppelde systemen is er sprake van een verband tussen het gedrag van het ene element en het andere, echter dit gedrag is niet elke keer hetzelfde. Orton en Weick (1990) vatten het samen:
“If there is responsiveness without distinctiveness, the system is tightly coupled. If there is distinctiveness without responsiveness, the system is decoupled. If there is both
distinctiveness and responsiveness, the system is loosely coupled” (p.205)
Daarmee lijken de uitersten op de schaal voor koppeling strakke koppeling en (bijna) geheel ontkoppeld te kunnen zijn.28
Rond koppeling is nog een extra fenomeen te beschouwen. In Weick (1990a, p.29-34) wordt aangegeven dat onder hoge druk de waarneming van mensen als het ware vernauwt, omdat signalen niet meer worden meegenomen (de nuance verdwijnt). Hiermee wordt distinctiveness verminderd terwijl responsiveness blijft bestaan. Zo kan een systeem onder druk veranderen van losjes naar strak gekoppeld. Weick (2004) geeft als voorbeeld:
“I argued (e.g., the Tenerife air disaster in Weick, 1990) that agents operating in the airway system under production pressure often enact systems where interactions between people and activities become tighter and more incomprehensible as cognitive processes revert to more primitive categories and lag further behind unfolding events.” (p.29)
Vanuit het gezichtspunt van blikvernauwing lijken de extra factoren van Perrow (tabel 2.8) een verdere verdieping te geven.
De nabijheid van de elite maakt de elite meer gevoelig voor nuances en vermindert daarmee de strakheid van koppeling. Naarmate de organisatorische beheersing van de medewerkers (lees disciplinering en regelgeving) toeneemt, is het risico dat de distinctiveness (onderscheidenheid) afneemt en daarmee de strakheid van de koppeling toeneemt.
De twee laatste factoren; ervaring met de schaal van opereren en met kritische fasen in werkprocessen, zijn in dit licht te duiden als elementen die er bij toename voor zorgen dat de strakheid van koppeling vermindert, doordat het vanuit meer ervaring en kennis makkelijker is om nuances waar te nemen (bijvoorbeeld onderzoek bij verpleegkundigen van Benner, Tanner & Chesla, 2009).
Door de nadere verdieping van de begrippen interactie en koppeling is het ook mogelijk dat organisaties zonder uitgebreide of gesofisticeerde technische systemen betekenisvol in het Perrow diagram geplaatst kunnen worden. Terzijde: hun positie daarin is niet statisch,
bijvoorbeeld omdat er perioden zijn van meer of minder druk (zie ook Weick 1990a, p.31-32).
27 Hoewel het volgens Czarniawska (2005, p.270) geïntroduceerd is door Robert B. Glassman.
28 Deze nuance onderscheid de causale schema’s van Weick (1979) van de causale schema’s van Senge (1995), die verbanden tussen variabelen eerder als onveranderbaar lijkt te zien.
Daarmee kunnen ook organisaties die niet van oudsher als HRO worden gezien ook in kwadrant 2 van het Perrow diagram geplaatst worden, met de daarbij behorende spanningen.
Intermezzo
Een eerste proeve hiervan met een aantal gevangenisdirecteuren (op basis van een vragenlijst naar de elementen van interactie en koppeling) gaf aan dat zij hun organisatie in kwadrant 2