2.7 Discussie NAT, HRO’s, HRO en RE
2.7.1. Discussie NAT versus HRT
Door Sagan (1993) wordt de discussie tussen NAT en HRT geschetst. Zijn analyse (p.46) wordt in de volgende tabel 2.5. grof samengevat.
Tabel 2.5. HRT versus NAT
Onderwerp HRT NAT
Ongevallen Worden voorkomen door goed ontwerp en
management Zijn onvermijdelijk bij complexe en strak gekoppelde systemen Veiligheid Is de eerste organisatorische prioriteit Is één van de doelen
Redundantie Vergroot veiligheid; dubbeling en overlap maken een betrouwbaar systeem van onbetrouwbare delen
Vergroot complexiteit en risico’s nemen en bevordert daarmee onveiligheid. Decentralisatie Is nodig om op uitvoeringsniveau in te
kunnen spelen op verrassingen Is nodig vanwege complexiteit, maar is ongewenst vanwege strakke koppelingen Cultuur Bevordert uniforme en toegesneden
reacties in de uitvoering Discipline, socialisatie en isolatie verhoudt zich niet tot democratische waarden Training en
simulaties Continue aandacht hiervoor creëert en borgt een HRO Niet mogelijk voor niet voorstelbare, zeer gevaarlijke operaties Leercultuur Bestaat uit leren van incidenten aangevuld
met simulatie en anticipatie Is in meeste organisaties slecht: ontkennen van verantwoordelijkheid, herschrijven van de geschiedenis
Door Sagan (p.13) worden HRT en NAT als de optimistische visie versus de pessimistische visie neergezet. Roberts (2009) geeft aan dat er veel overlap is tussen beide theorieën (zoals in 2.3. aangegeven, was Perrow adviseur van het eerste project rond HRT). Rijpma (2003) stelt dat het niet productief is deze discussie verder te voeren. Eerst was de vraag of rampen konden worden voorkomen, daarna wat de werkelijke oorzaak van rampen waren (Rijpma, 2003, p.42). Als stuk voor stuk naar de stellingen van Sagan wordt gekeken in het licht van HRO (o.a. Weick,1998 en 1994; Weick, Sutcliffe & Obstfeld, 1999; Weick & Sutcliffe, 2011), ontstaat het volgende beeld, waarin deze spanning niet langer hinderlijk is.
Ongevallen voorkomen
Als een organisatie geen opmerkzame cultuur heeft (het management is daar primair
verantwoordelijk voor) is de kans op ongevallen aanzienlijk. In het ontwerp en de plannen van een organisatie kan immers nooit rekening worden gehouden met alle mogelijke bronnen van ongevallen of verstoringen. Juist bij hoge complexiteit en strakke koppeling is de noodzaak voor een opmerkzame cultuur groter. Weick en Sutcliffe (2011, p.98) hebben een audit (waar opmerkzaamheid het meest vereist is) waarin dit aan de orde komt, daarbij expliciet verwijzend naar Perrow (zie ook 3.4.2.).
Veiligheid
Veiligheid is wellicht de eerste organisatorische prioriteit, er zijn echter ‘natuurlijke’
mechanismen waardoor waakzaamheid verslapt. Dit vereist dat er continu tegendruk wordt gegeven aan fenomenen als tunnelvisie en confirmation bias. Ook doelstellingen (en de verwachtingen die daarbij horen) die voortkomen uit plannen leiden mensen af van veiligheid. Ook speelt volgens Weick en Sutcliffe verwijzend naar Reason:
“Aannemen dat elke dag een slechte dag zal zijn en daarnaar handelen, is niet eenvoudig, met name als dat waarover je onrustig bent nog niet of lang geleden heeft plaatsgevonden, en wellicht slechts bij een andere organisatie” (Reason, 1997, p.36)
Redundantie
Redundantie kan in samenhang met complexiteit onoverzichtelijkheid geven, wat een risicofactor is. Redundantie verhoogt daarmee de noodzaak tot collectieve opmerkzaamheid. Om flexibel te kunnen inspelen op een gedeeltelijk onvoorspelbare toekomst, is het nodig dat er meerdere manieren zijn om een product of dienst te leveren. In deze zin zijn er ook reserves bij lean and mean (Weick & Sutcliffe, 2011, p.170). In de HRO literatuur is ook nadruk op ruimte voor conceptual slack (Schulman, 1993, p.353-354). In het definiëren van veerkracht is het mentale ‘boven de stof staan’ of het begrip bricolage (bestaande middelen op een nieuwe manier kunnen gebruiken, zie Weick, 2001, p.62) essentieel. Deze redundantie komt juist los van de technological fixes waar Perrow voor waarschuwt.
Decentralisatie
Een complexe buitenwereld of technologie, met grote onderlinge afhankelijkheden, geeft bij management de neiging om zaken strak te regelen. Strak regelen betekent echter dat flexibiliteit verdwijnt, daarmee lijkt deze spanning onoplosbaar. Zowel Perrow (1977, p.3) als Weick (1987, p.124) hebben het adagium ‘to decentralize you have to centralize first’, waarmee wordt aangegeven dat deze spanning niet middels structuuringrepen, maar slechts via beïnvloeding van de cultuur kan worden weggenomen.
Cultuur
Een opmerkzame cultuur, waarin sterke gedeelde waarden zijn, maar tegelijkertijd ruimte is voor het verschillende zicht dat de organisatieleden op de werkelijkheid hebben, zorgt voor een rechtvaardige, geïnformeerde, flexibele en lerende organisatie. Hierin worden medewerkers gedreven door gedeelde waarden waardoor ze in vergelijkbare situaties vergelijkbare reacties vertonen. Weick en Sutcliffe (2007, p.113) stellen dat terwijl HRO’s een inspanning plegen om een geïntegreerde cultuur te ontwikkelen, gericht op veilige uitvoering, ze zwaar leunen op de onderscheiden subculturen van operators, technici en lijnfunctionarissen om een breder scala van zwakke signalen op te kunnen vangen. Hiermee wordt voorkomen dat binnen een HRO een eenvormige cultuur ontstaat, precies waarvoor NAT waarschuwt (zie ook Nævestad, 2008). Training en simulaties
Een opmerkzame cultuur moet worden ‘gedaan’, training en simulaties kunnen mensen daarbij slechts helpen in het oefenen van opmerkzaam gedrag. Training en simulatie zijn echter onvoldoende om geheel voorbereid te zijn op onverwachte zaken. Zoals Rochlin (1993, p.24) in zijn karakteristieken heeft aangegeven kennen HRO’s een speciale wijze van gehoorzaamheid. En gaan ze er vanuit dat zelfs met een complete formele beschrijving en analyse, de taak om
2
2.6.4. Samenvatting en reflectie
RE gaat uit van de gedachte dat geen enkel systeem perfect is en dat daarom veerkracht nodig is om fouten binnen het functioneren te herstellen. Daarbij benadrukken de auteurs van RE dat er een andere wijze van kijken nodig is als het gaat om de menselijke factor. De essentie daarbij is dat veel ongevallen in organisaties voorkomen worden met menselijke flexibiliteit om in te spelen op onvoorziene omstandigheden. De overgang van de oude naar de nieuwe kijk op de menselijke factor (of van theorie W naar Z) is daarbij een centraal aandachtspunt van RE. Rond dit thema zien de auteurs van RE als belangrijkste spanningen in organisaties:
• Afdrijven naar falen, er wordt altijd gemarchandeerd • Veerkracht hebben en oplettend zijn gaan niet vanzelf • Tegelijkertijd vasthouden en veranderen
• Het verschil tussen werk zoals bedacht en zoals het daadwerkelijk wordt uitgevoerd • Regels: noodzakelijk maar niet te uitgebreid
• De omgang met fouten individuele verantwoordelijkheid of systeemverantwoordelijkheid. Een van de aantal thema’s die RE benoemt, is in andere bewoordingen eerder in dit hoofdstuk benoemd bij de behandeling van HRO’s en HRO. In de volgende paragraaf wordt aan de hand van discussies tussen auteurs uit de verschillende richtingen onderzocht welke overeenkomsten en verschillen er zijn tussen NAT, HRO’s, HRO en RE.
2.7 Discussie NAT, HRO’s, HRO en RE
De auteurs binnen de gebieden NAT, HRO’s, HRO en RE voorzien elkaar van kritisch commentaar. Hieronder zal eerst aan de orde komen de discussie die gevoerd is tussen NAT en HRT (HRO’s en HRO) in de jaren negentig van de vorige eeuw (zie bijvoorbeeld Sagan, 1993; Perrow, 1999; La Porte, 1996; Rijpma, 1996 en 2003). Daarna wordt ingegaan op recentere discussies waarin commentaar van auteurs rond RE op HRT besproken worden.
2.7.1. Discussie NAT versus HRT
Door Sagan (1993) wordt de discussie tussen NAT en HRT geschetst. Zijn analyse (p.46) wordt in de volgende tabel 2.5. grof samengevat.
Tabel 2.5. HRT versus NAT
Onderwerp HRT NAT
Ongevallen Worden voorkomen door goed ontwerp en
management Zijn onvermijdelijk bij complexe en strak gekoppelde systemen Veiligheid Is de eerste organisatorische prioriteit Is één van de doelen
Redundantie Vergroot veiligheid; dubbeling en overlap maken een betrouwbaar systeem van onbetrouwbare delen
Vergroot complexiteit en risico’s nemen en bevordert daarmee onveiligheid. Decentralisatie Is nodig om op uitvoeringsniveau in te
kunnen spelen op verrassingen Is nodig vanwege complexiteit, maar is ongewenst vanwege strakke koppelingen Cultuur Bevordert uniforme en toegesneden
reacties in de uitvoering Discipline, socialisatie en isolatie verhoudt zich niet tot democratische waarden Training en
simulaties Continue aandacht hiervoor creëert en borgt een HRO Niet mogelijk voor niet voorstelbare, zeer gevaarlijke operaties Leercultuur Bestaat uit leren van incidenten aangevuld
met simulatie en anticipatie Is in meeste organisaties slecht: ontkennen van verantwoordelijkheid, herschrijven van de geschiedenis
Door Sagan (p.13) worden HRT en NAT als de optimistische visie versus de pessimistische visie neergezet. Roberts (2009) geeft aan dat er veel overlap is tussen beide theorieën (zoals in 2.3. aangegeven, was Perrow adviseur van het eerste project rond HRT). Rijpma (2003) stelt dat het niet productief is deze discussie verder te voeren. Eerst was de vraag of rampen konden worden voorkomen, daarna wat de werkelijke oorzaak van rampen waren (Rijpma, 2003, p.42). Als stuk voor stuk naar de stellingen van Sagan wordt gekeken in het licht van HRO (o.a. Weick,1998 en 1994; Weick, Sutcliffe & Obstfeld, 1999; Weick & Sutcliffe, 2011), ontstaat het volgende beeld, waarin deze spanning niet langer hinderlijk is.
Ongevallen voorkomen
Als een organisatie geen opmerkzame cultuur heeft (het management is daar primair
verantwoordelijk voor) is de kans op ongevallen aanzienlijk. In het ontwerp en de plannen van een organisatie kan immers nooit rekening worden gehouden met alle mogelijke bronnen van ongevallen of verstoringen. Juist bij hoge complexiteit en strakke koppeling is de noodzaak voor een opmerkzame cultuur groter. Weick en Sutcliffe (2011, p.98) hebben een audit (waar opmerkzaamheid het meest vereist is) waarin dit aan de orde komt, daarbij expliciet verwijzend naar Perrow (zie ook 3.4.2.).
Veiligheid
Veiligheid is wellicht de eerste organisatorische prioriteit, er zijn echter ‘natuurlijke’
mechanismen waardoor waakzaamheid verslapt. Dit vereist dat er continu tegendruk wordt gegeven aan fenomenen als tunnelvisie en confirmation bias. Ook doelstellingen (en de verwachtingen die daarbij horen) die voortkomen uit plannen leiden mensen af van veiligheid. Ook speelt volgens Weick en Sutcliffe verwijzend naar Reason:
“Aannemen dat elke dag een slechte dag zal zijn en daarnaar handelen, is niet eenvoudig, met name als dat waarover je onrustig bent nog niet of lang geleden heeft plaatsgevonden, en wellicht slechts bij een andere organisatie” (Reason, 1997, p.36)
Redundantie
Redundantie kan in samenhang met complexiteit onoverzichtelijkheid geven, wat een risicofactor is. Redundantie verhoogt daarmee de noodzaak tot collectieve opmerkzaamheid. Om flexibel te kunnen inspelen op een gedeeltelijk onvoorspelbare toekomst, is het nodig dat er meerdere manieren zijn om een product of dienst te leveren. In deze zin zijn er ook reserves bij lean and mean (Weick & Sutcliffe, 2011, p.170). In de HRO literatuur is ook nadruk op ruimte voor conceptual slack (Schulman, 1993, p.353-354). In het definiëren van veerkracht is het mentale ‘boven de stof staan’ of het begrip bricolage (bestaande middelen op een nieuwe manier kunnen gebruiken, zie Weick, 2001, p.62) essentieel. Deze redundantie komt juist los van de technological fixes waar Perrow voor waarschuwt.
Decentralisatie
Een complexe buitenwereld of technologie, met grote onderlinge afhankelijkheden, geeft bij management de neiging om zaken strak te regelen. Strak regelen betekent echter dat flexibiliteit verdwijnt, daarmee lijkt deze spanning onoplosbaar. Zowel Perrow (1977, p.3) als Weick (1987, p.124) hebben het adagium ‘to decentralize you have to centralize first’, waarmee wordt aangegeven dat deze spanning niet middels structuuringrepen, maar slechts via beïnvloeding van de cultuur kan worden weggenomen.
Cultuur
Een opmerkzame cultuur, waarin sterke gedeelde waarden zijn, maar tegelijkertijd ruimte is voor het verschillende zicht dat de organisatieleden op de werkelijkheid hebben, zorgt voor een rechtvaardige, geïnformeerde, flexibele en lerende organisatie. Hierin worden medewerkers gedreven door gedeelde waarden waardoor ze in vergelijkbare situaties vergelijkbare reacties vertonen. Weick en Sutcliffe (2007, p.113) stellen dat terwijl HRO’s een inspanning plegen om een geïntegreerde cultuur te ontwikkelen, gericht op veilige uitvoering, ze zwaar leunen op de onderscheiden subculturen van operators, technici en lijnfunctionarissen om een breder scala van zwakke signalen op te kunnen vangen. Hiermee wordt voorkomen dat binnen een HRO een eenvormige cultuur ontstaat, precies waarvoor NAT waarschuwt (zie ook Nævestad, 2008). Training en simulaties
Een opmerkzame cultuur moet worden ‘gedaan’, training en simulaties kunnen mensen daarbij slechts helpen in het oefenen van opmerkzaam gedrag. Training en simulatie zijn echter onvoldoende om geheel voorbereid te zijn op onverwachte zaken. Zoals Rochlin (1993, p.24) in zijn karakteristieken heeft aangegeven kennen HRO’s een speciale wijze van gehoorzaamheid. En gaan ze er vanuit dat zelfs met een complete formele beschrijving en analyse, de taak om
actief de prestatie op niveau te houden en naar fouten te zoeken slechts vereenvoudigd wordt en niet in belang vermindert. Nader onderzoek binnen HRT (Rochlin, 1999; Weick, Sutcliffe & Obstfeld, 1999; Roberts, 2003) heeft dit aangescherpt. Het betreft vooral mentale processen, eerder dan structuur.
Leercultuur
In de HRT literatuur is leercultuur een belangrijk element. Er wordt verwezen naar het leren van incidenten, het ontwikkelen van competenties en improvisatievermogen, naar anticipatie, indamming en daarbij behorende veerkracht. Tegelijkertijd wordt de leercultuur als een ‘moeilijke’ factor gezien. Roberts (2009, p.52) geeft aan dat invoering van het HRO
gedachtengoed in de gezondheidszorg om drie redenen problematisch is. Ten eerste door het mechanische, deterministische wereldbeeld waarbinnen gewerkt wordt. Ten tweede doordat daar HRO-ontwikkeling eerder een proces behelst dan het invoeren van een structuur. Ten derde doordat HRO-denken decentralisatie binnen een gecentraliseerde wereld betekent. In Weick en Sutcliffe (2003, p.82) wordt de onderzoekscommissie naar incidenten van het Bristol Royal Infirmary (BRI) ziekenhuis naar de hoge mortaliteit aldaar geciteerd:
“The BRI board of inquiry variously referred to BRI as a provider-oriented culture, a culture of blame, a club culture where your career depends on whether you fit into the inner circle and not on your performance, a culture of fear, an oral culture, a culture of justification, a culture of paternalism (professionals know best so don’t ask questions), and a culture of uncertainty.”
De reserves van NAT zijn ook wat dit betreft serieus genomen. Overall lijkt de discussie tussen NAT en HRT er vooral een te zijn van beschouwingsniveau’s. Perrow (1999, p.377):
“I like many of Karl Weick’s ideas … But I have never systematically used them in conjunction with my own macro level.”
Weick (2004, p.29) zegt erover:
“What Perrow attributes to technology and to structure at the macro level, I attribute to mind and to process at the micro level.”
Weick (1998, p.30) is schatplichting aan Perrow, ook als hij stelt dat het kan zijn "dat het routineuze, ordelijke en betrouwbare wat Hoge Betrouwbaarheidsorganisaties (HRO’s) cultiveren, bevorderen dat kleine fouten zich naar veel plekken verspreiden en zich daar nestelen. Deze verspreiding vergroot de waarschijnlijkheid dat afzonderlijke fouten aan elkaar gekoppeld raken, en daarmee serieuze consequenties veroorzaken. Daarom zouden HRO’s wel eens storingsvrij kunnen zijn ondanks en niet vanwege hun ordelijkheid. Als dit plausibel is, dan kan dit een oplossing geven voor de puzzel dat HRO’s tegelijkertijd relatief storingsvrij opereren maar eerder overeenkomen met ‘vuilnisvaten’22, dan met mechanische systemen.”
2.7.2. Discussie HRT en RE
Een aantal auteurs rond RE zoals Nemeth en Cook (2007) en Benn, Healey en Hollnagel (2008) geven aan dat HRT en RE verschillende benaderingen zijn. Nemeth en Cook (2007, p.1) stellen:
“High reliability is desirable in organizations that perform inherently hazardous, highly technical tasks. However, healthcare’s high variability, diversity, partition between workers and managers, and production pressure make it difficult to employ essential aspects of high reliability organizations (HRO’s) such as redundancy and extensive training. A different approach is needed to understand the nature of healthcare systems and their ability to perform and survive under duress; in other words, to be resilient.”
Verderop in Nemeth en Cook (2007) is een kopje ‘a hospital is not an aircraft carrier’. Deze constatering is op zich niet te bestrijden, echter de nadruk die hier op structurele voorzieningen wordt gedaan doet tekort aan de insteek van HRO waarbij vooral de mentale processen centraal staan. HRO auteurs m.n. Sutcliffe en Vogus (2003), Vogus en Sutcliffe (2007) en
22 een verwijzing naar het garbage can model, zie Cohen, March & Olsen (1972).
Weick, Sutcliffe en Obstfeld (1999) en Weick en Sutcliffe (2008) benadrukken het belang van veerkracht. Ook Benn, Healey en Hollnagel (2008) nemen dit niet mee in hun beschouwing:
“Reliability theorists have therefore attempted to define a set of conditions that deliver stability in the face of unanticipated and variable task conditions. Such an approach, however, does not account for the processes by which systems can regain control, shift to novel states in response to dynamic situations and so maintain safety” (p.334)
Ook hier lijken de auteurs erg gericht te zijn op de HRO literatuur van begin jaren negentig zoals La Porte en Consolini (1991, p.30), die stellen over HRO’s:
“These organizations have gone to considerable effort to understand the physical and operational subtleties and behavior of their technical systems. There is substantial investment in often very detailed technical descriptions, analyses, and continuous review of system performance. This drive for operational predictability has resulted in relatively stable technical processes that have become quite well understood within each HRO.” Weick, Sutcliffe & Obstfeld (1999) geven aan dat de reserve van Benn, Healey en Hollnagel voor de eerste fasen van het HRO’s onderzoek geldt.
“Early high reliability theory stressed the closed system nature of high reliability organizations (Weick, 1987; Weick & Roberts, 1993) by suggesting that these
organizations tend to be more buffered from environmental influences and work actively to develop and maintain those buffers.” (LaPorte & Consolini, 1991)
De verdere ontwikkeling van met name HRO ontkracht deze kritiek, zeker ook in het licht van het belang dat Weick en Sutcliffe toekennen aan het begrip resilience. Weick en Sutcliffe (2008, p. 16-17) wijzen er op dat ze de ondertitel van hun boek hebben aangepast van Assured Performance in an Age of Complexity naar Resilient Performance in an Age of Uncertainty. Hiermee geven ze aan dat het grote probleem van een organisatie niet complexiteit maar onzekerheid is en dit slechts kan worden opgevangen door veerkracht.
Overigens hebben Benn, Healey en Hollnagel (2008) ook andere kritiek op bijvoorbeeld de HRO benadering van Weick c.s.
“Prescriptive models such as Weick’s require that there is sufficient resource available to implement the components of reliability, but this is often not the case under the
operational conditions of work. Trade-offs between effectiveness and thoroughness due to resource constraints and time pressures are therefore unavoidable, transferring the burden of detection and compensation to other areas of the organisation in what will then become an increasingly tightly coupled system.” (Benn, Healey & Hollnagel, 2008, p.334) De trade-offs (beter spanningen) waar Benn, Healey en Hollnagel naar verwijzen zijn in de praktijk niet te ontkennen23. La Porte en Consolini (1991, p.23) geven aan dat de eerste HRO onderzoeken bij bijvoorbeeld vliegdekschepen zonder grote budgettaire druk plaatsvonden. In Weick en Sutcliffe (2011, p.37) komt echter aan de orde dat de druk tussen effectiviteit en efficiency (inmiddels) ook op vliegdekschepen bestaat. Vanuit opmerkzaamheidsperspectief zijn echter de ‘krachten’ op individueel en groepsniveau (confirmatie bias en tunnelvisie) nog veel basalere krachten die betrouwbaarheid in gevaar kunnen brengen.
In recenter werk neemt Hollnagel (2014, p.36) in zekere zin afstand van de door Benn, Healy en Hollnagel (2008) geformuleerde kritiek door aan te geven dat het concept collectieve opmerkzaamheid (centraal punt van Weick en Sutcliffe’s visie op HRO) nuttig is in het door Hollnagel voorgestane ontwikkelen van Safety II binnen organisaties.
De principes van Weick en Sutcliffe (2011) en de patronen van RE op basis van Woods (2005) en Hollnagel (1993) worden in tabel 2.6. naast elkaar gezet.
23 Hollnagel (2009) heeft aan de Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO) een separaat boek gewijd. In later werk (Hollnagel, 2014) spreekt Hollnagel meer in termen van spanningen, bijvoorbeeld door het tegelijk optreden van werkwijzen conform Safety I (grofweg met oplossingen die voortkomen uit theorie W) en Safety II (waar de oplossingen eerder voortkomen uit theorie Z).
2
actief de prestatie op niveau te houden en naar fouten te zoeken slechts vereenvoudigd wordt en niet in belang vermindert. Nader onderzoek binnen HRT (Rochlin, 1999; Weick, Sutcliffe & Obstfeld, 1999; Roberts, 2003) heeft dit aangescherpt. Het betreft vooral mentale processen, eerder dan structuur.
Leercultuur
In de HRT literatuur is leercultuur een belangrijk element. Er wordt verwezen naar het leren van incidenten, het ontwikkelen van competenties en improvisatievermogen, naar anticipatie, indamming en daarbij behorende veerkracht. Tegelijkertijd wordt de leercultuur als een ‘moeilijke’ factor gezien. Roberts (2009, p.52) geeft aan dat invoering van het HRO
gedachtengoed in de gezondheidszorg om drie redenen problematisch is. Ten eerste door het