Hoofdstuk 4. Eerste ervaringen met HRO
4.5. Managementteam binnen een academie van een Hogeschool
Deze casus betreft een managementteam van een academie van een Hogeschool. De vragenlijsten (zowel de actievragenlijst als de beknopte vragenlijst) zijn bij alle leden van dit team uitgezet in de periode april-mei 2009 en besproken in een vergadering op 22 september 2009. Alle uitgezette vragenlijsten zijn geretourneerd. Met één van de respondenten (die als enige niet aanwezig kon zijn op 22 september) is begin september een individueel gesprek met de onderzoeker (werkzaam binnen de academie) gevoerd. De uitkomsten van dit gesprek zijn gebruikt om een tweetal thema’s (benutting beschikbare deskundigheid en tijdig inleveren examens) voor de bespreking te benoemen. De bespreking is begeleid door een externe begeleider, in aanwezigheid van de onderzoeker (die geen actieve rol in de bespreking heeft gespeeld). Van de bespreking is (door de onderzoeker samen met de begeleider) een
rapportage opgesteld die naar elke respondent is verstuurd en waarop geen aanmerkingen zijn ontvangen. Hieronder is deze rapportage m.u.v. de inleiding integraal opgenomen (de
rapportage loopt tot aan de paragraaf discussie).
In deze rapportage worden de uitkomsten van de vragenlijsten behandeld, waarbij toegevoegd enige impressies uit de bespreking van 22 september.
4.5.2. Uitkomsten.
De uitkomsten van de actievragenlijst
In onderstaande figuur (4.6.) is het gemiddelde van de respondenten weergegeven.
Figuur 4.6. De gemiddelde score van het MT in het organizing model.
Kleurcodes: rood; onmiddellijk actie, geel; aandachtspunt, groen; goed mee bezig; oranje, risicofactor Verdeling van de scores is gegeven in tabel 4.11., waarin respectievelijk de gemiddelde score van het team, de standaarddeviatie, de laagste score op de schaal en de hoogste score op de schaal zijn vermeld.
Tabel 4.11
Gerapporteerde Verdeling van de Scores op de Audits
Kleurcodes: rood; onmiddellijk actie, geel; aandachtspunt, groen; goed mee bezig; oranje, risicofactor Algemeen beeld
Geen grote risico’s, in het algemeen is het MT goed op weg. Algemeen aandachtspunt is de alertheid van de organisatie als geheel. Dit betreft met name het goed herkennen en beschrijven (en in minder mate het begrijpen ervan) van onverwachte gebeurtenissen en het duidelijk maken hoe zaken verkeerd kunnen gaan. Dit lijkt te duiden op een cultuur waarin weinig ruimte is voor reflectie en het komen tot een gezamenlijk beeld “wat er aan de hand is”. Tenslotte is er verschil van inzicht, in de mate waarin medewerkers binnen de organisatie aanspreekbaar zijn op kwaliteit.
Er zijn duidelijk verschillen van inzicht hoe naar de verschillende principes gekeken wordt. Behalve van veerkracht (goed mee bezig) loopt de inschatting uiteen: van
‘aandachtspunt’ tot ‘goed mee bezig’. Uitzondering is gevoeligheid voor het operationele proces waarin de meningen uiteenlopen van ‘onmiddellijk actie’ nodig tot ‘goed mee bezig’. In de nadere analyse wordt op deze zaken ingegaan.
Risicofactoren
De risicofactoren geven aan in welke context het team dient te opereren, en deze zijn door het team maar in beperkte mate te beïnvloeden. Hieronder is aangegeven welke punten nadere aandacht kunnen krijgen omdat de score hoog is (vet) of de meningen erover verdeeld zijn
4
Tabel 4.10.
Bevindingen Geordend de Twee Strategieën om Betrouwbaarheid te Bevorderen
Gebied Bevindingen
Reduceren dubbelzinnigheid
Duidelijkheid door regelgeving Doorschieten regelgeving Besluitvorming (organisatie- en
communicatiestructuur) Instellen van overleggen, verandering positie uitvaartleiders Vakmanschap vergroten Geen
Genereren van overzicht/ beeld van het geheel Uitvaartleiders hebben zelf het initiatief genomen om overzicht op het geheel te krijgen
Collectieve opmerkzaamheid vergroten
Gerichtheid op verstoringen Focus op verstoringen bij de familie Terughoudendheid tot simplificering Omgang met fouten veranderen
Behoedzaamheid met ervaringen Evaluaties die twee maanden later beschikbaar komen, zijn een pijnpunt
Gevoeligheid voor de uitvoering Meer overleg tussen functiegroepen, vervangen overdracht op papier door overleg
Toewijding aan veerkracht Kritische geluiden over het leren van fouten Respecteren deskundigheid Signalen dat deskundigheid van chauffeurs beter
gebruikt konden worden.
Uit dit overzicht kan geconstateerd worden, dat bijna alle elementen om betrouwbaarheid te vergroten, op een of andere manier in deze casus aan de orde zijn gekomen. In de praktijk van deze casus komen zowel maatregelen aan de orde die dubbelzinnigheid reduceren, als de collectieve opmerkzaamheid vergroten. Daarnaast zijn een aantal HRO thema’s: voortdurende waakzaamheid, regels maar met mate, productieve omgang met fouten, expliciet aan de orde geweest.
4.5. Managementteam binnen een academie van een Hogeschool 4.5.1. Inleiding.
Deze casus betreft een managementteam van een academie van een Hogeschool. De vragenlijsten (zowel de actievragenlijst als de beknopte vragenlijst) zijn bij alle leden van dit team uitgezet in de periode april-mei 2009 en besproken in een vergadering op 22 september 2009. Alle uitgezette vragenlijsten zijn geretourneerd. Met één van de respondenten (die als enige niet aanwezig kon zijn op 22 september) is begin september een individueel gesprek met de onderzoeker (werkzaam binnen de academie) gevoerd. De uitkomsten van dit gesprek zijn gebruikt om een tweetal thema’s (benutting beschikbare deskundigheid en tijdig inleveren examens) voor de bespreking te benoemen. De bespreking is begeleid door een externe begeleider, in aanwezigheid van de onderzoeker (die geen actieve rol in de bespreking heeft gespeeld). Van de bespreking is (door de onderzoeker samen met de begeleider) een
rapportage opgesteld die naar elke respondent is verstuurd en waarop geen aanmerkingen zijn ontvangen. Hieronder is deze rapportage m.u.v. de inleiding integraal opgenomen (de
rapportage loopt tot aan de paragraaf discussie).
In deze rapportage worden de uitkomsten van de vragenlijsten behandeld, waarbij toegevoegd enige impressies uit de bespreking van 22 september.
4.5.2. Uitkomsten.
De uitkomsten van de actievragenlijst
In onderstaande figuur (4.6.) is het gemiddelde van de respondenten weergegeven.
Figuur 4.6. De gemiddelde score van het MT in het organizing model.
Kleurcodes: rood; onmiddellijk actie, geel; aandachtspunt, groen; goed mee bezig; oranje, risicofactor Verdeling van de scores is gegeven in tabel 4.11., waarin respectievelijk de gemiddelde score van het team, de standaarddeviatie, de laagste score op de schaal en de hoogste score op de schaal zijn vermeld.
Tabel 4.11
Gerapporteerde Verdeling van de Scores op de Audits
Kleurcodes: rood; onmiddellijk actie, geel; aandachtspunt, groen; goed mee bezig; oranje, risicofactor Algemeen beeld
Geen grote risico’s, in het algemeen is het MT goed op weg. Algemeen aandachtspunt is de alertheid van de organisatie als geheel. Dit betreft met name het goed herkennen en beschrijven (en in minder mate het begrijpen ervan) van onverwachte gebeurtenissen en het duidelijk maken hoe zaken verkeerd kunnen gaan. Dit lijkt te duiden op een cultuur waarin weinig ruimte is voor reflectie en het komen tot een gezamenlijk beeld “wat er aan de hand is”. Tenslotte is er verschil van inzicht, in de mate waarin medewerkers binnen de organisatie aanspreekbaar zijn op kwaliteit.
Er zijn duidelijk verschillen van inzicht hoe naar de verschillende principes gekeken wordt. Behalve van veerkracht (goed mee bezig) loopt de inschatting uiteen: van
‘aandachtspunt’ tot ‘goed mee bezig’. Uitzondering is gevoeligheid voor het operationele proces waarin de meningen uiteenlopen van ‘onmiddellijk actie’ nodig tot ‘goed mee bezig’. In de nadere analyse wordt op deze zaken ingegaan.
Risicofactoren
De risicofactoren geven aan in welke context het team dient te opereren, en deze zijn door het team maar in beperkte mate te beïnvloeden. Hieronder is aangegeven welke punten nadere aandacht kunnen krijgen omdat de score hoog is (vet) of de meningen erover verdeeld zijn
Tabel 4.12
Aandachtspunten Kwetsbaarheid en Noodzaak Alertheid
Kwetsbaarheid voor onoplettendheid Noodzaak alertheid - Het kost moeite om informatie te
verzamelen
- De medewerkers staan onder druk - Kennis en vaardigheden medewerkers - Druk leidt ertoe dat medewerkers regels
niet zo nauw nemen
- Gecoördineerde acties in het werkproces - Informatie niet direct en eenvoudig te
controleren
- Overzicht op het productieproces
- Begrijpelijkheid en overdraagbaarheid van het werkproces
- Herstelmogelijkheden
Als risicofactoren komen naar voren: moeite rond informatievoorziening, druk op medewerkers én coördinerende acties, bij een beperkte overzichtelijkheid van het werkproces. Deze risicofactoren vragen om opmerkzaam organiseren.
Aandachtspunten uit de HRO gebieden
Binnen de HRO gebieden kan onderscheid gemaakt worden tussen anticipatie/ voorkomen en indammen/ reageren.
Anticipatie/ voorkomen
De aandachtspunten aangaande anticipatie zijn in twee delen gesplitst die na elkaar besproken worden. Hier geldt dat aangegeven is welke punten nadere aandacht kunnen krijgen omdat de
score laag is (vet) of de meningen erover verdeeld zijn (cursief), het is ook mogelijk dat beide
tegelijkertijd spelen (vet en cursief). Deze signalering geldt voor de drie hierop volgende tabellen.
Tabel 4.13.
Aandachtspunten Gerichtheid en Terughoudendheid
Gerichtheid op verstoringen Terughoudendheid tot simplificeren - (bijna) fouten zien als informatie over de
gezondheid van het systeem
- Meer belang hechten aan tekortkomingen dan aan successen
- Doorgronden onverwachte zaken - Fouten rapporteren zelfs als ze niemand
opvallen
- Waarderen sceptici
- Eerder luisteren dan een mening verkondigen
- Vertrouwen in elkaar - Respect laten blijken
- Informatie leidend tot werkonderbreking niet
negatief behandelen
Binnen de aandachtspunten van gerichtheid op verstoringen valt op, dat de meningen erover verdeeld zijn. Dit zou erop kunnen duiden dat sommige deelnemers discussie binnen het team niet diepgravend genoeg vinden, terwijl anderen dit wel vinden. In de bespreking werd bijvoorbeeld gezegd “het gaat hier goed, kijk naar de resultaten (anders waren we niet zover gekomen)”. Dit kan als een slot op de discussie dienen, of de discussie weghouden uit zaken waar we ons ongemakkelijk over voelen. Het laatste kan ook gebeuren als de vergaderregels worden gebruikt “zijn we met een discussie bezig of met een rondje?” als een discussie ongemakkelijk wordt.
Dit beeld komt ook naar voren in de aandachtspunten rond terughoudendheid; waarderen sceptici, vertrouwen in elkaar en respect laten blijken. Dit kan duiden op het weghouden van ongemakkelijke situaties of meningen. Daarbij valt ook op dat de meningen over het aandachtspunt ‘eerder luisteren dan een mening verkondigen’ verdeeld zijn. Dit kan er op duiden dat een aantal teamleden het gevoel hebben dat er onvoldoende naar hen geluisterd wordt, terwijl anderen zich daar niet in herkennen. Dit kan het verschijnsel versterken dat niet diepgravend over ongemakkelijke zaken gesproken kan worden. Daarbij wordt het lastig als in de teamvergadering wordt gesteld dat het onaanvaardbaar is dat “je hier niet zegt, wat je elders wel zegt”.
Tabel 4.14.
Aandachtspunten Bewaren en Onderzoeken52 en Gevoeligheid
Bewaren en onderzoeken Gevoeligheid operationele proces53
- Originele aannames bijstellen als zaken niet lopen als verwacht
- Terughalen aannames als het anders loopt
- Doorgeven wat er voor een incident gezien of gehoord is
- Verwachtingen toetsen aan de realiteit
- Bewaken werkbelasting en hulpmiddelen beschikbaar hebben
- Direct ingrijpen door direct leidinggevenden - Hulpbronnen bij verrassingen
- Medewerkers zoeken feedback - Beslisser bij uitvoeringsproblemen
aanwezig
In het gebied bewaren en onderzoeken zijn de meningen over de aandachtspunten verdeeld; ook hier ontstaat het beeld, dat er verschillende meningen zijn over de mate waarin zaken diepgravend aan de orde kunnen worden gesteld. De genoemde aandachtspunten kunnen dienen als checklist tijdens besprekingen over zaken, die anders zijn gelopen dan verwacht. Bij gevoeligheid voor het operationele proces geven de aandachtspunten aan, dat teamleden onvoldoende middelen hebben om in te grijpen als iets onverwachts op hun pad komt. Samen met de eerdergenoemde aandachtspunten ontstaat een beeld van zaken oppakken als ze eigenlijk al uit de hand zijn gelopen. Dit werd door een aantal teamleden erkend. Hoewel hier de nuance gemaakt kan worden, dat individuele teamleden “er bovenop kunnen zitten”, maar dat het ze ontbreekt aan de juiste middelen om vroegtijdig in te grijpen.
Indammen/ reageren
Uit de overige HRO gebieden kwamen de volgende aandachtspunten. Tabel 4.15.
Aandachtspunten veerkracht en respecteren deskundigheid
Veerkracht Respecteren deskundigheid
- Kennis op nieuwe wijze gebruiken - Leren van fouten
- Ontwikkelen competenties
- Middelen voor training medewerkers - Uitdagen van medewerkers
- Organisatie richten op het ontwikkelen van
medewerkers
- Respecteren werk anderen
- Eenvoudig deskundige hulp te krijgen - Medewerkers eigenaar van een probleem - Waarderen expertise en ervaring
- Besluiten door gekwalificeerde medewerkers
Binnen de gebieden veerkracht en respecteren deskundigheid valt op dat er veel punten zijn waarover de meningen verdeeld zijn. Het patroon van de gedeelde aandachtspunten lijkt te duiden op toegewijde deskundige medewerkers die echter niet de neiging hebben om verder te kijken dan hun eigen gebied. In de discussie kwam ook de opleiding als ‘koninkrijk’54 aan de orde (dit lijkt op hetzelfde patroon maar dan op een ander niveau). In deze discussie kwam ook aan de orde, dat deskundigheid gebruiken en verantwoordelijkheid krijgen bij elkaar horen. Van een afstand gezien is dit niet altijd een combinatie. Een zekere deskundigheid is noodzakelijk om op bepaalde gebieden verantwoordelijkheden te krijgen. Deskundigheid van anderen gebruiken binnen de eigen verantwoordelijkheden is een ander onderwerp. Voor het gebruik van deskundigheid van anderen is het nodig dat deskundigheid bekend en beschikbaar is. In het HRO denken gaat het daarbij vooral over de deskundigheid die binnen de organisatie bestaat. Een deel van de discussie in het team werd echter gebruikt om vast te stellen of er voldoende gebruik werd gemaakt van externe deskundigheid. Hierdoor kwam gebruik van deskundigheid binnen de organisatie slechts beperkt aan de orde.
52 Hier wordt nog over bewaren en onderzoeken gesproken i.p.v. behoedzaamheid met ervaringen. In deze fase van het onderzoek werd dit nog ten onrechte onder anticipatie geschaard.
53 Hier wordt over het gebied gevoeligheid operationele proces gesproken i.p.v. het gebied gevoeligheid voor de uitvoering
4
Tabel 4.12
Aandachtspunten Kwetsbaarheid en Noodzaak Alertheid
Kwetsbaarheid voor onoplettendheid Noodzaak alertheid - Het kost moeite om informatie te
verzamelen
- De medewerkers staan onder druk - Kennis en vaardigheden medewerkers - Druk leidt ertoe dat medewerkers regels
niet zo nauw nemen
- Gecoördineerde acties in het werkproces - Informatie niet direct en eenvoudig te
controleren
- Overzicht op het productieproces
- Begrijpelijkheid en overdraagbaarheid van het werkproces
- Herstelmogelijkheden
Als risicofactoren komen naar voren: moeite rond informatievoorziening, druk op medewerkers én coördinerende acties, bij een beperkte overzichtelijkheid van het werkproces. Deze risicofactoren vragen om opmerkzaam organiseren.
Aandachtspunten uit de HRO gebieden
Binnen de HRO gebieden kan onderscheid gemaakt worden tussen anticipatie/ voorkomen en indammen/ reageren.
Anticipatie/ voorkomen
De aandachtspunten aangaande anticipatie zijn in twee delen gesplitst die na elkaar besproken worden. Hier geldt dat aangegeven is welke punten nadere aandacht kunnen krijgen omdat de
score laag is (vet) of de meningen erover verdeeld zijn (cursief), het is ook mogelijk dat beide
tegelijkertijd spelen (vet en cursief). Deze signalering geldt voor de drie hierop volgende tabellen.
Tabel 4.13.
Aandachtspunten Gerichtheid en Terughoudendheid
Gerichtheid op verstoringen Terughoudendheid tot simplificeren - (bijna) fouten zien als informatie over de
gezondheid van het systeem
- Meer belang hechten aan tekortkomingen dan aan successen
- Doorgronden onverwachte zaken - Fouten rapporteren zelfs als ze niemand
opvallen
- Waarderen sceptici
- Eerder luisteren dan een mening verkondigen
- Vertrouwen in elkaar - Respect laten blijken
- Informatie leidend tot werkonderbreking niet
negatief behandelen
Binnen de aandachtspunten van gerichtheid op verstoringen valt op, dat de meningen erover verdeeld zijn. Dit zou erop kunnen duiden dat sommige deelnemers discussie binnen het team niet diepgravend genoeg vinden, terwijl anderen dit wel vinden. In de bespreking werd bijvoorbeeld gezegd “het gaat hier goed, kijk naar de resultaten (anders waren we niet zover gekomen)”. Dit kan als een slot op de discussie dienen, of de discussie weghouden uit zaken waar we ons ongemakkelijk over voelen. Het laatste kan ook gebeuren als de vergaderregels worden gebruikt “zijn we met een discussie bezig of met een rondje?” als een discussie ongemakkelijk wordt.
Dit beeld komt ook naar voren in de aandachtspunten rond terughoudendheid; waarderen sceptici, vertrouwen in elkaar en respect laten blijken. Dit kan duiden op het weghouden van ongemakkelijke situaties of meningen. Daarbij valt ook op dat de meningen over het aandachtspunt ‘eerder luisteren dan een mening verkondigen’ verdeeld zijn. Dit kan er op duiden dat een aantal teamleden het gevoel hebben dat er onvoldoende naar hen geluisterd wordt, terwijl anderen zich daar niet in herkennen. Dit kan het verschijnsel versterken dat niet diepgravend over ongemakkelijke zaken gesproken kan worden. Daarbij wordt het lastig als in de teamvergadering wordt gesteld dat het onaanvaardbaar is dat “je hier niet zegt, wat je elders wel zegt”.
Tabel 4.14.
Aandachtspunten Bewaren en Onderzoeken52 en Gevoeligheid
Bewaren en onderzoeken Gevoeligheid operationele proces53
- Originele aannames bijstellen als zaken niet lopen als verwacht
- Terughalen aannames als het anders loopt
- Doorgeven wat er voor een incident gezien of gehoord is
- Verwachtingen toetsen aan de realiteit
- Bewaken werkbelasting en hulpmiddelen beschikbaar hebben
- Direct ingrijpen door direct leidinggevenden - Hulpbronnen bij verrassingen
- Medewerkers zoeken feedback - Beslisser bij uitvoeringsproblemen
aanwezig
In het gebied bewaren en onderzoeken zijn de meningen over de aandachtspunten verdeeld; ook hier ontstaat het beeld, dat er verschillende meningen zijn over de mate waarin zaken diepgravend aan de orde kunnen worden gesteld. De genoemde aandachtspunten kunnen dienen als checklist tijdens besprekingen over zaken, die anders zijn gelopen dan verwacht. Bij gevoeligheid voor het operationele proces geven de aandachtspunten aan, dat teamleden onvoldoende middelen hebben om in te grijpen als iets onverwachts op hun pad komt. Samen met de eerdergenoemde aandachtspunten ontstaat een beeld van zaken oppakken als ze eigenlijk al uit de hand zijn gelopen. Dit werd door een aantal teamleden erkend. Hoewel hier de nuance gemaakt kan worden, dat individuele teamleden “er bovenop kunnen zitten”, maar dat het ze ontbreekt aan de juiste middelen om vroegtijdig in te grijpen.
Indammen/ reageren
Uit de overige HRO gebieden kwamen de volgende aandachtspunten. Tabel 4.15.
Aandachtspunten veerkracht en respecteren deskundigheid
Veerkracht Respecteren deskundigheid
- Kennis op nieuwe wijze gebruiken - Leren van fouten
- Ontwikkelen competenties
- Middelen voor training medewerkers - Uitdagen van medewerkers
- Organisatie richten op het ontwikkelen van
medewerkers
- Respecteren werk anderen
- Eenvoudig deskundige hulp te krijgen - Medewerkers eigenaar van een probleem - Waarderen expertise en ervaring
- Besluiten door gekwalificeerde medewerkers
Binnen de gebieden veerkracht en respecteren deskundigheid valt op dat er veel punten zijn waarover de meningen verdeeld zijn. Het patroon van de gedeelde aandachtspunten lijkt te duiden op toegewijde deskundige medewerkers die echter niet de neiging hebben om verder te kijken dan hun eigen gebied. In de discussie kwam ook de opleiding als ‘koninkrijk’54 aan de orde (dit lijkt op hetzelfde patroon maar dan op een ander niveau). In deze discussie kwam ook aan de orde, dat deskundigheid gebruiken en verantwoordelijkheid krijgen bij elkaar horen. Van een afstand gezien is dit niet altijd een combinatie. Een zekere deskundigheid is noodzakelijk om op bepaalde gebieden verantwoordelijkheden te krijgen. Deskundigheid van anderen gebruiken binnen de eigen verantwoordelijkheden is een ander onderwerp. Voor het gebruik van deskundigheid van anderen is het nodig dat deskundigheid bekend en beschikbaar is. In het HRO denken gaat het daarbij vooral over de deskundigheid die binnen de organisatie bestaat. Een deel van de discussie in het team werd echter gebruikt om vast te stellen of er voldoende gebruik werd gemaakt van externe deskundigheid. Hierdoor kwam gebruik van deskundigheid binnen de organisatie slechts beperkt aan de orde.
52 Hier wordt nog over bewaren en onderzoeken gesproken i.p.v. behoedzaamheid met ervaringen. In deze fase van het onderzoek werd dit nog ten onrechte onder anticipatie geschaard.
53 Hier wordt over het gebied gevoeligheid operationele proces gesproken i.p.v. het gebied gevoeligheid voor de uitvoering
Uitkomsten gevalideerde55 vragenlijst
De gevalideerde vragenlijst beslaat negen stellingen met een zevenpuntsscore (1 t/m 7). In de verwerking is de score van de leidinggevende niet meegenomen56. In de tabel zijn opgenomen de stelling, de gemiddelde score van het team, de standaarddeviatie (hierbij is met een kleurcode aangegeven of de standaarddeviatie voor de betreffende stelling groot was (rood) of juist klein (wit)), de score uit het onderzoek van Vogus en Sutcliffe (2007a) op deze stelling en het verschil tussen score van het MT en de verpleegkundigen.