Hoofdstuk 10. Beantwoording van de onderzoeksvragen
10.6. Succesfactoren rond de bevordering van HRO
10.6.2. Procesmatige factoren
De voorgaande factoren zijn meer algemene condities, die bepalen of een team zou kunnen starten met survey-feedback om HRO te bevorderen. Daarnaast zijn in de loop van dit
onderzoek ook een aantal succesfactoren in de begeleiding van de workshop helder geworden. Voor een deel zijn deze succesfactoren al aan de orde gekomen in de reflectie in 4.6.2. en verwerkt in de opzet van het interventieinstrument (hoofdstuk 6). Deze factoren betreffen:
- De inrichting en begeleiding van de survey-feedback sessie. - De presentatie en bespreking van de resultaten.
- Het gebruik van de OOS.
10.6.2.1. De inrichting van de survey-feedback sessie.
Start niet met de stellingen
Op basis van de eerste ervaringen (zie 4.6.2.) is geconstateerd dat het starten van de survey-feedback sessie met het terugkoppelen van de resultaten van de vragenlijst contra productief kan werken. Deze constatering werd bevestigd tijdens de introductie bij het MT van de
Parketadministratie (7.2.). Kritische uitkomsten leiden vaak tot ‘pijnlijke’ stiltes of het ontkennen (of niet herkennen) van de uitkomst c.q. of aan de orde stellen dat de stellingen onduidelijk geformuleerd zijn en voor meerdere interpretatie open staan. Vaak zijn dit uitingen van defensieve reacties (zie bijvoorbeeld de Man, 2003 en Ardon, 2006). Het bleek verstandiger, eerst de inhoud van het werk en de dagelijkse omgang met “hoe we dachten dat het moest gaan” en “hoe het werkelijk gaat” te bespreken. Opvallend is dat het verschil tussen plan en uitvoering in de praktijkcases niet zo’n pregnante rol speelde als in de organisaties uit de veiligheidskundige literatuur (zie voetnoot 103 en 10.6.1.2.). Dit pleit ervoor om, conform de aanwijzingen van Schein (1999), nog dichter bij de beleving van de cliënt/ de geadviseerde te blijven. Dit zou betekenen dat de startvragen geformuleerd kunnen worden als, ‘Waar lopen we tegen aan?, ‘Wat doen we goed?’ en ‘Hoe zorgen we er nu al voor dat het loopt?’.
Blijf uit de onmacht
Omdat de uitkomsten van de survey-feedback vaak ‘kritisch’ zijn, is er voor gekozen het AI gedachtegoed (strength based benadering) toe te voegen aan het interventieinstrument om ook het positieve expliciet aan de orde te stellen. Zoals aangegeven in 5.4. geeft Weick (1984) aan dat sociale problemen wellicht niet opgelost worden omdat mensen ‘overweldigd zijn’ door de omvang ervan. In de begeleiding is het niet altijd eenvoudig dit met de HRO principes te combineren, omdat bijvoorbeeld Gerichtheid op verstoringen op het tegendeel van strength based lijkt te duiden. De gemeenschappelijke basis is, de groep uit onmachtgevoelens te
10
Productieve omgang met fouten
De omgang met fouten kwam in twee van de vier praktijkcases expliciet aan de orde Bij de Politie in het incident met gedetineerde die niet goed ingesloten was, bij de OvJ in het incident rond de tapverslagen in het strafdossier. Deze twee voorbeelden zijn in termen van Hollnagel (2010) te vatten onder theorie W en bij Dekker (2003) onder de ‘old view’ over veiligheid. Zowel bij de Politie als de OvJ wordt dit door de werkvloer als onrechtvaardig gezien. Als alternatief voor de reactie “er is iets fout gegaan, wie is de schuldige’ wijst Reason (1997) op de
‘substitution test’; zou een medewerker met vergelijkbare kennis en ervaring hetzelfde gedaan hebben? Dit lijkt een handig hulpmiddel voor organisaties om bovenstaande situaties te voorkomen.
Mentaliteit: omgang met diversiteit
De omgang met diversiteit komt in twee praktijkcases expliciet in verschillende vorm aan de orde. Bij de Politie is het het verschil tussen denkers en doeners en de realisatie dat in de ‘doe cultuur’ van de politie er meer profijt van denkers kan worden genoten. Bij de OvJ’s komt bij parket A het ontbreken van overleg tot uiting in de constatering ‘ik herken me niet in dit beeld’ waarbij de ondertoon was ‘dit is niet waar’ i.p.v. verwondering ‘hoe komt het dat anderen anders kijken’. Om HRO goed te laten landen is het noodzakelijk, dat erkend wordt dat we verschillend kijken en ‘de waarheid’ daarmee niet bestaat. Dit is in een werkomgeving als die van de OvJ’s, die op waarheidsvinding gericht is, een lastige boodschap.
Ambiguïteit in besturing/ management.
Ambiguïteit in besturing/ management komt expliciet aan de orde bij de Politie en de OvJ’s. Bij
beide gaat het over zelfstandig optreden en tegelijkertijd je leidinggevende op de hoogte houden met het risico dat deze ingrijpt. Bij de Politie bleek deze spanning rond de
wachtcommandanten gegeven de ‘meer hiërarchische verhouding’ beter hanteerbaar dan bij de OvJ’s. Bij de hOvJ van parket D was zelfs reserve om contact te leggen met een OvJ ‘ik zou dit zelf ook niet prettig hebben gevonden”. Daarmee wordt gekoppeld gedrag en leren lastig, en komt organizing, “het op basis van consensus gevalideerde grammatica voor het reduceren van dubbelzinnigheid door verstandig op elkaar afgestemd gedrag” (Weick, 1979, p. 3), niet van de grond.
10.6.1.3. Twee strategieën om betrouwbaarheid te verhogen.
Het verhogen van collectieve opmerkzaamheid (de focus van deze studie) is slechts één van de twee strategieën, gericht op het verhogen van betrouwbaarheid. De andere strategie betreft het verminderen van de volatiliteit/ beweeglijkheid van/ in de (werk)omgeving (zie 3.5.). Hieronder wordt eerst verkend hoe het verminderen van de beweeglijkheid/ variabiliteit (veelal in de vorm van standaardisatie) in de cases aan de orde komt.
In de casus Politie zien we standaardisatie of vastlegging, bijvoorbeeld in het beschrijven van processen of het formuleren van de Proactieve Professionele Principes. Tegelijkertijd is het management huiverig om nieuwe Red Rules op te stellen.
In de casus Uitvaartorganisatie komt tijdens het onderzoek naar voren dat standaardisatie en de logica daarachter te ver zijn doorgeschoten en de medewerkers (i.c. uitvaartleiders) zelf de coördinatie ter hand nemen in plaats van te vertrouwen op de gestandaardiseerde
administratieve processen.
In de casus OvJ’s is het programma Versterking Opsporing en Vervolging (met o.a. trainingen, aanscherping regels en procedures en invoering van tegenspraak) een
‘schoolvoorbeeld’ van het verminderen van variabiliteit in de werkomgeving. Ook hier bleken spanningen; 'er mag wel wat meer worden geprotocolliseerd' versus 'mijn mensen voelen zich beperkt' (zie 4.2.4.)
In de casus Parketadministratie wordt de vermindering van variabiliteit gericht op het beter voorlichten van de OvJ’s en anderen binnen het Parket, over waarom en hoe de afdelingen van de Parketadministratie hun werk doen. Daarnaast wordt binnen de afdelingen gewerkt aan het zorgen dat in geval van uitval van medewerkers, anderen hun taak kunnen overnemen.
In de praktijk kan betrouwbaarheid door beide strategieën worden vergroot. De nuance is echter dat standaardisatie/ protocollering107 echter ‘verkeerd’ kan uitpakken. Dit onderzoek toont dat deze twee strategieën wel een verschillende 'mindset' vereisen. Waar bij collectieve
opmerkzaamheid het positief waarderen van verschillen en eigenheid wordt benadrukt, is bij vermindering van de volatiliteit/ standaardisatie het verminderen van verschillen aan de orde. Hierbij wordt geraakt aan een van de spanningen rond HRO: ambiguïteit in de besturing. Ook raakt standaardisatie aan het begrip strakke koppeling; het ene leidt automatisch tot het andere. In hoofdstuk 2 en 3 is er al op gewezen dat strakke koppeling een risico met zich meebrengt: Weick (1979) wijst er op dat juist strakke koppelingen een (sociaal) systeem ‘vast’ kunnen zetten, om een ander beeld te gebruiken: ‘goinig solid’ (zie Cook & Rasmussen, 2005). In de veiligheidskunde komt dit fenomeen aan de orde in de vorm van het Hearts & Minds model (zie bijvoorbeeld Hudson, 2003). Het Hearts & Minds model stelt dat de invoering van technische middelen en managementsystemen geleid hebben tot een sterke het vermindering van het aantal ongevallen, maar dat met deze maatregelen tegen een grens (het aantal ongevallen daalt niet verder) aangelopen wordt die slechts doorbroken kan worden door aan de cultuur van de organisatie te werken. Veiligheidskundigen spreken daarbij over het glazen plafond (zie de Bruine, 2012); er wordt van medewerkers een andere mindset verwacht.
10.6.2. Procesmatige factoren.
De voorgaande factoren zijn meer algemene condities, die bepalen of een team zou kunnen starten met survey-feedback om HRO te bevorderen. Daarnaast zijn in de loop van dit
onderzoek ook een aantal succesfactoren in de begeleiding van de workshop helder geworden. Voor een deel zijn deze succesfactoren al aan de orde gekomen in de reflectie in 4.6.2. en verwerkt in de opzet van het interventieinstrument (hoofdstuk 6). Deze factoren betreffen:
- De inrichting en begeleiding van de survey-feedback sessie. - De presentatie en bespreking van de resultaten.
- Het gebruik van de OOS.
10.6.2.1. De inrichting van de survey-feedback sessie.
Start niet met de stellingen
Op basis van de eerste ervaringen (zie 4.6.2.) is geconstateerd dat het starten van de survey-feedback sessie met het terugkoppelen van de resultaten van de vragenlijst contra productief kan werken. Deze constatering werd bevestigd tijdens de introductie bij het MT van de
Parketadministratie (7.2.). Kritische uitkomsten leiden vaak tot ‘pijnlijke’ stiltes of het ontkennen (of niet herkennen) van de uitkomst c.q. of aan de orde stellen dat de stellingen onduidelijk geformuleerd zijn en voor meerdere interpretatie open staan. Vaak zijn dit uitingen van defensieve reacties (zie bijvoorbeeld de Man, 2003 en Ardon, 2006). Het bleek verstandiger, eerst de inhoud van het werk en de dagelijkse omgang met “hoe we dachten dat het moest gaan” en “hoe het werkelijk gaat” te bespreken. Opvallend is dat het verschil tussen plan en uitvoering in de praktijkcases niet zo’n pregnante rol speelde als in de organisaties uit de veiligheidskundige literatuur (zie voetnoot 103 en 10.6.1.2.). Dit pleit ervoor om, conform de aanwijzingen van Schein (1999), nog dichter bij de beleving van de cliënt/ de geadviseerde te blijven. Dit zou betekenen dat de startvragen geformuleerd kunnen worden als, ‘Waar lopen we tegen aan?, ‘Wat doen we goed?’ en ‘Hoe zorgen we er nu al voor dat het loopt?’.
Blijf uit de onmacht
Omdat de uitkomsten van de survey-feedback vaak ‘kritisch’ zijn, is er voor gekozen het AI gedachtegoed (strength based benadering) toe te voegen aan het interventieinstrument om ook het positieve expliciet aan de orde te stellen. Zoals aangegeven in 5.4. geeft Weick (1984) aan dat sociale problemen wellicht niet opgelost worden omdat mensen ‘overweldigd zijn’ door de omvang ervan. In de begeleiding is het niet altijd eenvoudig dit met de HRO principes te combineren, omdat bijvoorbeeld Gerichtheid op verstoringen op het tegendeel van strength based lijkt te duiden. De gemeenschappelijke basis is, de groep uit onmachtgevoelens te
houden (‘hier lukt toch niets’). De stellingen rond het HRO principe Gerichtheid op verstoringen behandelt in dit geval hoe met het ongemak van ongewenste ontwikkelingen wordt omgegaan. Hiervoor ligt een basis in het HRO principe Toewijding aan veerkracht waarin aandacht is voor de menselijk kracht en veerkracht tijdens stoppen van ongewenste ontwikkelingen, indammen van incidenten of het beperken van gevolgen van ongevallen.
Begeleiding op inhoud en proces
Tijdens survey-feedback sessie hebben deelnemers te maken met gevoelens van ongemak zoals ‘ik herken me niet in dit beeld’ en het realiseren dat anderen je acties anders waarderen dan je zelf wil. Dit zijn momenten waarop de begeleiding van de sessies toegevoegde waarde heeft. Daarom heeft de begeleiding van groepen in de survey-feedback sessies steeds op twee niveaus plaatsgevonden: de inhoud (zoals de uitkomsten van de vragenlijsten) en de manier waarop de groep functioneerde. De sessies bieden door hun karakter mogelijkheden om collectieve opmerkzaamheid te oefenen. Sterke en zwakke punten in de uitkomsten van de vragenlijst worden zichtbaar in het parallelproces tijdens de sessie en kunnen ook als voorbeeld dienen tijdens de bespreking van de uitkomsten van de survey-feedback. Omdat het voor een enkele begeleider vrijwel niet mogelijk is, om tegelijkertijd voor zowel de inhoud als het proces evenveel aandacht te hebben, is het noodzakelijk dat er twee begeleiders zijn. Naar de ervaring van de onderzoeker zijn de kwaliteiten die van een begeleider gevraagd worden, moeilijk in één persoon te verenigen. 108De onderzoeker is blij dat anderen zijn tekortkomingen hebben opgevangen.
Gebruik een insider
Hiervoor is aangegeven dat in de begeleiding aandacht voor de inhoud van het werk belangrijk is gebleken, direct over gedrag te spreken bleek voor de deelnemers moeilijk en onwenselijk te zijn. De cases OvJ en Politie geven daarnaast aan dat de kredietwaardigheid van de
begeleiders (“wie zijn zij om onze pijnlijke kwesties aan de orde te stellen”) belangrijk is. Een insider (goed ingevoerd in de organisatie) heeft deze kredietwaardigheid in dit type organisatie meer dan een buitenstaander.
Cruciale rol van de leidinggevende
De rol van de leidinggevende tijdens een survey-feedback sessie bleek belangrijk. In dit onderzoek is er op verschillende manieren mee omgegaan, afhankelijk van de omstandigheden rond de sessie:
- Een terughoudende rol als er van medewerkers initiatief verwacht wordt, waarbij de leidinggevende vooral aanwezig is om te luisteren (eerste sessies Politie).
- De leidinggevende geeft een voorbeeld van zijn eigen feilbaarheid, om de toon te zetten in een bespreking over omgaan met fouten (evaluatie met de medewerkers bij de Politie).
Ook de reactie van de leidinggevende op feedback is cruciaal: “ontken niets”. Psychologische veiligheid
Hierboven zijn een aantal condities geschetst die bijdragen aan de psychologische veiligheid ‘de overtuiging dat het veilig is om risico’s te nemen in wat je tegen een ander kunt zeggen’ (Edmondson, 1999) van de deelnemers aan de sessies. Vanuit het onderzoek zijn hierop nog een aantal nuances te benoemen. Psychologische veiligheid blijkt in parket C een subjectief gegeven, waar de ene respondent het ‘giga onveilig’ vindt, gaat de ander er van uit dat
‘blaffende honden niet bijten’. In parket D meldt een MT lid dat deze maar een beperkt deel van de MT afspraken uitvoert. Dit MT lid voelt zich dus veilig om dit te zeggen, maar op dit punt komt tot verbazing - vanuit het perspectief van een buitenstaander - geen enkele reactie van de leidinggevende. Psychologische veiligheid lijkt in dit geval te betekenen dat je het gevoel hebt dat je je eigen gang kunt gaan, zonder af te stemmen op het geheel. In termen van de
108 Zelfs als deze eigenschappen wel in een persoon verenigd zijn, is beide rollen tegelijk vervullen erg lastig.
groepsontwikkelingsfasen van Tuckman (zie Tuckman & Jensen, 1977) kan dit duiden op een groep die in de eerste fase van groepsontwikkeling (‘forming’) is blijven hangen.
Deze nuances ondersteunen het belang van verbondenheid aan het geheel (zie 10.6.1.1.) en daarmee de mogelijkheid je te beroepen op het bovenliggende belang (waar het de organisatie om te doen is). Dit lijkt te vereisen dat een organisatie dit bovenliggende belang formuleert op een wijze die zowel het perspectief van de top als van de werkvloer meeneemt. Senge, Kleiner, Roberts, Ross en Smith (1995) spreken in dit kader van samen creëren, Bos en Harting (2006) van co-creatie.
10.6.2.2. De presentatie van de resultaten.
Schuiling (2003) en Benneboek Gravenhorst (2005) vragen om aandacht voor het presenteren van de resultaten aan de respondenten. In de presentatie van de gegevens uit de vragenlijsten zijn twee ontwikkelingen te zien: de hoeveelheid informatie die uit de uitkomsten gepresenteerd is en de grafische vormgeving.
Hoeveelheid informatie
In de eerste terugkoppelsessies (pilot 1 en 2 van de OVJ’s, en bij het MT en de
Uitvaartorganisatie) werden alle resultaten uit alle audits, ook de audits die niet de HRO principes betreffen (Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid, Noodzaak voor opmerkzaamheid en Organisatieopmerkzaamheid) teruggemeld aan de deelnemers. In de latere
praktijkonderzoeken zijn slechts de uitkomsten op de HRO principes getoond omdat de andere audits wel interessante achtergrondinformatie gaven voor de begeleiders (hoe kijken de deelnemers naar hun werkomgeving en naar de organisatie als geheel), maar in het gesprek over collectieve opmerkzaamheid nauwelijks extra input boden. Sterker nog, de audits Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid en Noodzaak voor opmerkzaamheid zorgden voor verwarring omdat een hoge score op dit principe juist om aandacht vroeg, er was immers bij een hoge kwetsbaarheid voor gedachteloosheid meer behoefte aan opmerkzaamheid. De audit Organisatieopmerkzaamheid gaf deze verwarring niet, maar gaf de medewerkers de
mogelijkheid om het niet over het team maar de organisatie als geheel te hebben. Daardoor bestond het risico dat de groep afdreef van het onderwerp collectieve opmerkzaamheid alleen door het inbrengen van deze uitkomsten.
In de volgende praktijkonderzoeken bleek het onwenselijk109 om alle detail resultaten van de 6 audits van de HRO principes) uit de vragenlijsten te tonen. In de praktijkonderzoeken werden, om de discussie te prikkelen en zo concreet mogelijk het bedoelde gedrag te laten benoemen (zie voorgaande paragraaf), high lights getoond (sterke en verbeterpunten). Wel is er steeds aandacht geweest voor de spreiding van de antwoorden tussen de respondenten (als maat voor de mate waarin er overeenstemming was rond een HRO principe).
Presentatie van de resultaten
In terugkoppelbijeenkomsten is na de eerste fase bij de OvJ’s gekozen voor andere intervallen (van 25%) bij de presentatie van de uitkomsten voor de HRO principes, dan de door Weick en Sutcliffe geadviseerde. Dit omdat relatief veel scores in het gebied ‘in orde’ vielen
(gepresenteerd met een groene kleur) terwijl in dit gebied in de verschillende besprekingen behoorlijke verschillen tussen de respondenten zichtbaar werden. De 25% intervallen werden als volgt gepresenteerd. Het eerste interval (0-25%) stond voor onmiddellijke aandacht (kleur paars), het tweede (25-50%) voor aandachtsgebied (kleur rood), het derde (50-75%) voor aandachtspunten binnen het HRO kenmerk (kleur geel) en het vierde (75-100%) voor hooguit kleine puntjes (kleur groen).
Voor het tonen van de spreiding zijn verschillende vormen uitgeprobeerd; van puntenwolken (bij OvJ’s), minimum, gemiddelde en maximum scores (Uitvaartorganisatie) tot standaarddeviatie (MT). Op basis van de ervaringen hiermee en de aansluiting bij de doelgroep (uitvoerende medewerkers, met een lagere tot middelbare opleiding) is bij de terugkoppeling binnen de Parketadministratie (de laatste terugkoppeling in de tijd) slechts de spreiding getoond
10
houden (‘hier lukt toch niets’). De stellingen rond het HRO principe Gerichtheid op verstoringen behandelt in dit geval hoe met het ongemak van ongewenste ontwikkelingen wordt omgegaan. Hiervoor ligt een basis in het HRO principe Toewijding aan veerkracht waarin aandacht is voor de menselijk kracht en veerkracht tijdens stoppen van ongewenste ontwikkelingen, indammen van incidenten of het beperken van gevolgen van ongevallen.
Begeleiding op inhoud en proces
Tijdens survey-feedback sessie hebben deelnemers te maken met gevoelens van ongemak zoals ‘ik herken me niet in dit beeld’ en het realiseren dat anderen je acties anders waarderen dan je zelf wil. Dit zijn momenten waarop de begeleiding van de sessies toegevoegde waarde heeft. Daarom heeft de begeleiding van groepen in de survey-feedback sessies steeds op twee niveaus plaatsgevonden: de inhoud (zoals de uitkomsten van de vragenlijsten) en de manier waarop de groep functioneerde. De sessies bieden door hun karakter mogelijkheden om collectieve opmerkzaamheid te oefenen. Sterke en zwakke punten in de uitkomsten van de vragenlijst worden zichtbaar in het parallelproces tijdens de sessie en kunnen ook als voorbeeld dienen tijdens de bespreking van de uitkomsten van de survey-feedback. Omdat het voor een enkele begeleider vrijwel niet mogelijk is, om tegelijkertijd voor zowel de inhoud als het proces evenveel aandacht te hebben, is het noodzakelijk dat er twee begeleiders zijn. Naar de ervaring van de onderzoeker zijn de kwaliteiten die van een begeleider gevraagd worden, moeilijk in één persoon te verenigen. 108De onderzoeker is blij dat anderen zijn tekortkomingen hebben opgevangen.
Gebruik een insider
Hiervoor is aangegeven dat in de begeleiding aandacht voor de inhoud van het werk belangrijk is gebleken, direct over gedrag te spreken bleek voor de deelnemers moeilijk en onwenselijk te zijn. De cases OvJ en Politie geven daarnaast aan dat de kredietwaardigheid van de
begeleiders (“wie zijn zij om onze pijnlijke kwesties aan de orde te stellen”) belangrijk is. Een insider (goed ingevoerd in de organisatie) heeft deze kredietwaardigheid in dit type organisatie meer dan een buitenstaander.
Cruciale rol van de leidinggevende
De rol van de leidinggevende tijdens een survey-feedback sessie bleek belangrijk. In dit onderzoek is er op verschillende manieren mee omgegaan, afhankelijk van de omstandigheden