Hoofdstuk 3 HRO en organizing
3.4. Audits van Weick en Sutcliffe en het organizing model
3.4.3 Reflectie: HRO en het organizing model
Als in lijn met de bovenstaande verkenning de 5 principes van HRO in verband worden gebracht met het organizing model ontstaat het volgende beeld:
3
patiënten dat gevallen is op een verpleegafdeling. Een hogere score op de vragenlijst correleerde met minder fouten en vallen.
Wat opvalt, wanneer de stellingen worden vergeleken met de uitgebreidere audits, is dat er een andere toon uit spreekt. Waar in de uitgebreide audits vooral procescondities aan de orde komen, komen in de OOS vertoond gedrag en resultaten van gedrag aan de orde. Om dit te illustreren zijn hieronder (in figuur 3.4.) de stellingen rond gerichtheid op verstoringen weergegeven. De horizontale pijlen staan daarbij voor de verbanden tussen de stellingen van Weick en Sutcliffe (2011) die een bijdrage aan de stellingen van Vogus en Sutcliffe (2007) kunnen leveren. De stelling “We besteden tijd aan het identificeren van activiteiten die we niet verkeerd willen laten gaan” kan een resultaat zijn van stellingen als “We zijn actief op zoek naar verstoringen … “ en ”Medewerkers worden beloond als ze potentiele probleemgebieden benoemen.”
Figuur 3.4. Verband tussen stellingen Weick en Sutcliffe (2011) en Vogus en Sutcliffe (2007) bij Gerichtheid op verstoringen
In Vogus en Sutcliffe-stellingen rond gevoeligheid voor de uitvoering en toewijding aan veerkracht lijken zelfs hele andere aspecten aan de orde te komen. Bij Vogus en Sutcliffe (2007) zijn de vragen over gevoeligheid voor de uitvoering (zie tabel 3.1.) gericht op het bespreken van vaardigheden van de collega's en kwaliteit van het beeld van de kennis en vaardigheden van de collega's. Bij Weick en Sutcliffe (2011) zijn de stellingen gericht op de nabijheid van het management en de verbinding die medewerkers met elkaar hebben (en het zicht dat ze op elkaar hebben) en hun eigen mogelijkheden om zaken in de omgeving op te pakken.
Tabel 3.1.
De Stellingen van Vogus en Sutcliffe (2007) en de Stellingen van Weick en Sutcliffe (2011) over Gevoeligheid voor de Uitvoering
Stellingen Vogus en Sutcliffe Stellingen Weick en Sutcliffe a) We bespreken onze
specifieke vaardigheden met elkaar zo dat we weten wie relevante vaardigheden en kennis bezitten
b) We hebben een goed beeld van de talenten en vaardigheden van de medewerkers
1. Er is dagelijks constant een functionaris aanwezig, die zich richt op de lopende zaken (vinger aan de pols)
2. Managers bewaken (de individuele) werkbelasting continu en reduceren deze als de werkbelasting te hoog wordt
3. Mochten er problemen zijn, dan is er altijd iemand die besluiten mag nemen en beschikbaar en benaderbaar, voor de uitvoerende medewerkers
4. Ploegbazen/ voormannen grijpen direct in waar dat nodig is 5. We hebben een variëteit aan hulpmiddelen ter beschikking als een
onverwachte verrassing de kop op steekt
6. Medewerkers zoeken altijd feedback over zaken die niet goed gaan 7. Medewerkers zijn bekend met werkzaamheden die buiten hun eigen
functie vallen
8. Op een gemiddelde dag hebben medewerkers voldoende interactie met elkaar om een helder beeld te hebben van de actuele situatie
9. Medewerkers hebben de bevoegdheden om onverwachte problemen aan te pakken als ze zich voordoen
Hier lijken de stellingen van Vogus en Sutcliffe (de OOS) eerder condities om met elkaar over de uitvoering te kunnen spreken. De stellingen over toewijding aan veerkracht gaan bij Vogus en Sutcliffe uitsluitend over het leren van fouten (wat ook lijkt te verwijzen naar bewaren in het organizing model). De stellingen van Weick en Sutcliffe betreffen condities rond het leerproces die breder zijn zoals “Medewerkers staan er om bekend dat ze hun kennis ook op een nieuwe wijze kunnen gebruiken”.
Reflectie
Het voordeel van de Vogus & Sutcliffe-vragenlijst is dat ze (met een zevenpuntsschaal) gevalideerd is middels een onderzoek bij verpleegkundigen in de VS en daarmee indicaties kan geven, hoe groepen zich ten opzichte van deze referentiegroep verhouden. Door het beknopte karakter van de vragenlijst wordt echter de dialoog minder gefaciliteerd. Ook benadrukt de Vogus & Sutcliffe-vragenlijst andere aspecten van de HRO principes. Dit geeft ruimte voor complementair gebruik, naast vervangend gebruik van de Vogus en Sutcliffe-stellingen zoals Weick en Sutcliffe suggereren.
Nu alle audits van Weick en Sutcliffe (2011) behandeld zijn is het mogelijk de 5 principes van HRO in het organizing model te plaatsen.
3.4.3 Reflectie: HRO en het organizing model
Als in lijn met de bovenstaande verkenning de 5 principes van HRO in verband worden gebracht met het organizing model ontstaat het volgende beeld:
Gerichtheid op verstoringen en gevoeligheid voor de uitvoering zijn gerelateerd aan oppikken zoals terughoudendheid tot simplificeren gerelateerd is aan selecteren. Toewijding aan veerkracht en respect voor deskundigheid koppelen de kennis en ervaringen binnen de organisatie (het product van bewaren) aan oppikken en selecteren. Het karakter van de stellingen in deze vijf audits verwijst naar het tegengaan van zoeken naar bevestiging en naar het creëren van de condities die psychologische veiligheid32 bieden teneinde om te gaan met het ongemak dat we niet allemaal hetzelfde naar situaties kijken. In algemene termen door Weick en Sutcliffe beschreven als respectvolle interactie en behoedzame verbondenheid. Wat opvalt dat er in de audits weinig aandacht is voor het proces bewaren.
In de eerste editie van Weick en Sutcliffe (2001, p.96) is een audit opgenomen die in de tweede en derde niet is opgenomen. Deze omvat de onderstaande stellingen:
Twijfel
Bij ons worden problemen snel ontkend als ze zich voordoen.
Als iemand openlijk twijfelt of een zorg uit, wordt dat snel terzijde geschoven.
Als er iets onverwachts gebeurt, proberen we zelden te achterhalen waarom zaken niet lopen als we verwacht hadden.
Onderzoek
Wanneer er iets onverwachts gebeurt, wordt informatie hierover met weinigen gedeeld. Wanneer onverwachte problemen optreden, nemen betrokkenen zelden of nooit de moeite
om door te geven wat ze voor het incident hoorden of zagen.
Wanneer zaken anders lopen dan verwacht, proberen we zelden terug te halen welke aannames we van te voren hadden.
Het is ongebruikelijk om onze verwachtingen te toetsen aan de realiteit. Bijstellen
Als zaken niet lopen zoals verwacht, is het ongebruikelijk om de originele aannames (vertrekpunten) bij te stellen.
Het is ongebruikelijk om de verwachtingen die we hebben over hoe het werkproces behoort te verlopen, te toetsen aan hoe het werkelijk gaat.
Deze stellingen, met name de stellingen naar onderzoek en bijstellen, hebben een verband met de omgang van het bewaren van ervaringen en het toetsen van wat bewaard is aan een onverwachte gebeurtenis. Het zijn aansporingen om onverwachte gebeurtenissen, die hebben plaats gevonden, diepgaander te onderzoeken en de rol van onze eigen aannames daarbij te onderzoeken. Als werktitel van dit gebied is gekozen voor behoedzaamheid met ervaringen. Dit levert de volgende figuur op (zie ook de Bruine, Noordhoek & Tjon Tam Pau, 2010):
Figuur 3.6. Weick's organizing model aangevuld met Behoedzaamheid met ervaringen.
32 In dit onderzoek wordt afgeleid, uit de definitie van Edmondson (1999) voor team psychologische veiligheid, psychologische veiligheid gedefinieerd als de overtuiging dat het veilig is om risico’s te nemen in wat je tegen een ander kunt zeggen. Het is een voorwaarde onder respectvolle interactie.
In het hanteren van de audits naar de HRO-principes ligt onderzoek op teamniveau voor de hand omdat er op dit niveau sprake is van directe ervaring. Het organizing model laat zich samengevat als volgt lezen: In oppikken bepaalt het team welke gebeurtenissen/ activiteiten in de omgeving aan een nadere beschouwing worden onderworpen. Tegelijkertijd beïnvloedt de omgeving het team en beïnvloedt het team de omgeving door te handelen. In selecteren bepaalt het team wat de gesignaleerde gebeurtenissen betekenen, en of er actie op wordt ondernomen. In bewaren bepaalt het team wat geleerd kan worden van de gebeurtenissen; welke kennis zal worden vastgelegd of welke aannames of regels bijgesteld moeten worden. Vanuit hun kennisbasis kunnen individuen en teams (nieuwe) oplossingen inbrengen en deze met elkaar uitwisselen c.q. anderen inschakelen om ongewenste gebeurtenissen in te dammen of te repareren. Hiernaast geldt dat naarmate teams beter toegerust zijn, ze meer in staat zijn signalen op te pikken of te selecteren voor acties. Anders gezegd: hoe meer veerkracht teams bezitten, hoe beter ze kunnen anticiperen.
De uitkomsten van de andere audits (die geen HRO-principe vertegenwoordigen) zeggen iets over de omgeving waarin het team opereert. Over de mate waarin de overkoepelende
organisatie collectieve opmerkzaamheid bevordert, het risico dat het werkproces meebrengt dat medewerkers op automatische piloot functioneren, of het risico op ‘normale’ ongevallen. Als illustratie wordt hieronder de uitkomst getoond van de audits, uitgevoerd door een deeltijdstudent bestuurskunde/ overheidsmanagement in zijn werksituatie.
Bij de presentatie van het schema zijn de scoreaanwijzingen van Weick en Sutcliffe rond de audits gevolgd. Zij onderscheiden drie niveaus: onmiddellijke aandacht, aandachtspunt en sterk ontwikkelt. N.B. In onderstaande casus komt onmiddellijke aandacht niet voor.
In deze casus constateerde de student het volgende: In de omgeving waarbinnen het team functioneert, is het risico om het werk op automatische piloot uit te voeren beperkt
(kwetsbaarheid voor gedachteloosheid). De noodzaak voor opmerkzaamheid is wel aanwezig omdat er sprake is een behoorlijk risico op normale ongevallen door de onoverzichtelijkheid van het werk. Het team functioneert in een organisatie waarbij het niet voor iedereen duidelijk is hoe zaken fout kunnen gaan.
Het team zelf pikt signalen van verstoringen nog niet goed op en spreekt met meer terughoudendheid over zaken die niet gaan zoals verwacht. Ook is er een afstand tussen management en de werkvloer waardoor niet-leidinggevenden niet goed op de hoogte zijn van wat er in de uitvoering plaatsvindt. Als er iets fout is gelopen wordt het wel goed onderzocht, echter de veerkracht van medewerkers is nog beperkt. Wel wordt er goed gebruik gemaakt van de deskundigheid van anderen. Dit brengt echter het risico met zich mee dat medewerkers problemen bij collega's op het bordje leggen (jij bent de expert). Tijdens het werken aan deze casus overkwam het team dat een van de drie grote klanten besloot niet langer gebruik te maken van de diensten van het team, wegens ontevredenheid over de kwaliteit van de dienstverlening. Het team had dit niet zien aankomen.
In deze paragraaf is het verband tussen het organizing model en de HRO principes onderzocht en gesuggereerd dat er om de afstemming met het organizing model ‘compleet’ te maken een zesde HRO principe ‘behoedzaamheid met ervaringen’ kan worden overwogen. Er is echter nog een extra aspect dat door de koppeling van de audits aan het organizing model kan worden onderzocht: om de betrouwbaarheid te vergroten kan gewerkt worden aan de principes van
3
Gerichtheid op verstoringen en gevoeligheid voor de uitvoering zijn gerelateerd aan oppikken zoals terughoudendheid tot simplificeren gerelateerd is aan selecteren. Toewijding aan veerkracht en respect voor deskundigheid koppelen de kennis en ervaringen binnen de organisatie (het product van bewaren) aan oppikken en selecteren. Het karakter van de stellingen in deze vijf audits verwijst naar het tegengaan van zoeken naar bevestiging en naar het creëren van de condities die psychologische veiligheid32 bieden teneinde om te gaan met het ongemak dat we niet allemaal hetzelfde naar situaties kijken. In algemene termen door Weick en Sutcliffe beschreven als respectvolle interactie en behoedzame verbondenheid. Wat opvalt dat er in de audits weinig aandacht is voor het proces bewaren.
In de eerste editie van Weick en Sutcliffe (2001, p.96) is een audit opgenomen die in de tweede en derde niet is opgenomen. Deze omvat de onderstaande stellingen:
Twijfel
Bij ons worden problemen snel ontkend als ze zich voordoen.
Als iemand openlijk twijfelt of een zorg uit, wordt dat snel terzijde geschoven.
Als er iets onverwachts gebeurt, proberen we zelden te achterhalen waarom zaken niet lopen als we verwacht hadden.
Onderzoek
Wanneer er iets onverwachts gebeurt, wordt informatie hierover met weinigen gedeeld. Wanneer onverwachte problemen optreden, nemen betrokkenen zelden of nooit de moeite
om door te geven wat ze voor het incident hoorden of zagen.
Wanneer zaken anders lopen dan verwacht, proberen we zelden terug te halen welke aannames we van te voren hadden.
Het is ongebruikelijk om onze verwachtingen te toetsen aan de realiteit. Bijstellen
Als zaken niet lopen zoals verwacht, is het ongebruikelijk om de originele aannames (vertrekpunten) bij te stellen.
Het is ongebruikelijk om de verwachtingen die we hebben over hoe het werkproces behoort te verlopen, te toetsen aan hoe het werkelijk gaat.
Deze stellingen, met name de stellingen naar onderzoek en bijstellen, hebben een verband met de omgang van het bewaren van ervaringen en het toetsen van wat bewaard is aan een onverwachte gebeurtenis. Het zijn aansporingen om onverwachte gebeurtenissen, die hebben plaats gevonden, diepgaander te onderzoeken en de rol van onze eigen aannames daarbij te onderzoeken. Als werktitel van dit gebied is gekozen voor behoedzaamheid met ervaringen. Dit levert de volgende figuur op (zie ook de Bruine, Noordhoek & Tjon Tam Pau, 2010):
Figuur 3.6. Weick's organizing model aangevuld met Behoedzaamheid met ervaringen.
32 In dit onderzoek wordt afgeleid, uit de definitie van Edmondson (1999) voor team psychologische veiligheid, psychologische veiligheid gedefinieerd als de overtuiging dat het veilig is om risico’s te nemen in wat je tegen een ander kunt zeggen. Het is een voorwaarde onder respectvolle interactie.
In het hanteren van de audits naar de HRO-principes ligt onderzoek op teamniveau voor de hand omdat er op dit niveau sprake is van directe ervaring. Het organizing model laat zich samengevat als volgt lezen: In oppikken bepaalt het team welke gebeurtenissen/ activiteiten in de omgeving aan een nadere beschouwing worden onderworpen. Tegelijkertijd beïnvloedt de omgeving het team en beïnvloedt het team de omgeving door te handelen. In selecteren bepaalt het team wat de gesignaleerde gebeurtenissen betekenen, en of er actie op wordt ondernomen. In bewaren bepaalt het team wat geleerd kan worden van de gebeurtenissen; welke kennis zal worden vastgelegd of welke aannames of regels bijgesteld moeten worden. Vanuit hun kennisbasis kunnen individuen en teams (nieuwe) oplossingen inbrengen en deze met elkaar uitwisselen c.q. anderen inschakelen om ongewenste gebeurtenissen in te dammen of te repareren. Hiernaast geldt dat naarmate teams beter toegerust zijn, ze meer in staat zijn signalen op te pikken of te selecteren voor acties. Anders gezegd: hoe meer veerkracht teams bezitten, hoe beter ze kunnen anticiperen.
De uitkomsten van de andere audits (die geen HRO-principe vertegenwoordigen) zeggen iets over de omgeving waarin het team opereert. Over de mate waarin de overkoepelende
organisatie collectieve opmerkzaamheid bevordert, het risico dat het werkproces meebrengt dat medewerkers op automatische piloot functioneren, of het risico op ‘normale’ ongevallen. Als illustratie wordt hieronder de uitkomst getoond van de audits, uitgevoerd door een deeltijdstudent bestuurskunde/ overheidsmanagement in zijn werksituatie.
Bij de presentatie van het schema zijn de scoreaanwijzingen van Weick en Sutcliffe rond de audits gevolgd. Zij onderscheiden drie niveaus: onmiddellijke aandacht, aandachtspunt en sterk ontwikkelt. N.B. In onderstaande casus komt onmiddellijke aandacht niet voor.
In deze casus constateerde de student het volgende: In de omgeving waarbinnen het team functioneert, is het risico om het werk op automatische piloot uit te voeren beperkt
(kwetsbaarheid voor gedachteloosheid). De noodzaak voor opmerkzaamheid is wel aanwezig omdat er sprake is een behoorlijk risico op normale ongevallen door de onoverzichtelijkheid van het werk. Het team functioneert in een organisatie waarbij het niet voor iedereen duidelijk is hoe zaken fout kunnen gaan.
Het team zelf pikt signalen van verstoringen nog niet goed op en spreekt met meer terughoudendheid over zaken die niet gaan zoals verwacht. Ook is er een afstand tussen management en de werkvloer waardoor niet-leidinggevenden niet goed op de hoogte zijn van wat er in de uitvoering plaatsvindt. Als er iets fout is gelopen wordt het wel goed onderzocht, echter de veerkracht van medewerkers is nog beperkt. Wel wordt er goed gebruik gemaakt van de deskundigheid van anderen. Dit brengt echter het risico met zich mee dat medewerkers problemen bij collega's op het bordje leggen (jij bent de expert). Tijdens het werken aan deze casus overkwam het team dat een van de drie grote klanten besloot niet langer gebruik te maken van de diensten van het team, wegens ontevredenheid over de kwaliteit van de dienstverlening. Het team had dit niet zien aankomen.
In deze paragraaf is het verband tussen het organizing model en de HRO principes onderzocht en gesuggereerd dat er om de afstemming met het organizing model ‘compleet’ te maken een zesde HRO principe ‘behoedzaamheid met ervaringen’ kan worden overwogen. Er is echter nog een extra aspect dat door de koppeling van de audits aan het organizing model kan worden onderzocht: om de betrouwbaarheid te vergroten kan gewerkt worden aan de principes van
HRO. Het is echter theoretisch mogelijk ook aan de linkerzijde van het organizing model te interveniëren. Dit is het onderwerp van de volgende paragraaf, waarin inzichten uit de organisatiekunde gekoppeld worden aan het organizing model.