Gebruik van de audits om collectieve opmerkzaamheid te bevorderen

58 Het primaire proces van de uitvaartorganisatie heeft in ieder geval één kenmerk gemeen met de klassieke HRO’s: een fout is slecht te herstellen als deze te laat ontdekt wordt (verkeerde overledene in de kist, ring die afgenomen had moeten worden).

59 Het zwaartepunt van het OvJ onderzoek ligt eind 2009/ begin 2010, waar dit onderzoek zich afspeelt voorjaar 2009

60 Hans Frankenmolen in een presentatie voor de HRO conferentie op 21 januari 2017 te Utrecht.

vier “Op welke wijze kan volgens Weick en Sutcliffe HRO binnen organisaties worden bevorderd?” aan de orde wordt gesteld.

4.6.2. Gebruik van de audits om collectieve opmerkzaamheid te bevorderen.

Weick en Sutcliffe zien het gebruik van hun audits als positie vaststellen en om tot

(opmerkzame) actie te bewegen. Hun aanbeveling daarbij is direct de uitkomsten van de audits te bespreken. In de cases OvJ’s, Uitvaartorganisatie en MT is dit ook gebeurt.

Bij de OvJ’s leverde het direct bespreken van uitkomsten verschillende beelden. In de eerste pilot was een betekenisvol gesprek, in de tweede pilot niet. In de drie workshops van de tweede fase was er naar de mening van de begeleiders een betekenisvol gesprek, maar viel op dat de diepgang ervan beter kon. Er was ook sprake van ongemak omdat deelnemers heel verschillend naar de werksituatie keken, wat tot uiting kwam in de grote spreiding op de stellingen. Een van de deelnemende OvJ’s sprak dit uit met “ik herken me niet in dit beeld”, waarbij de impliciete gedachte leek te zijn dat de eigen positieve blik op de werksituatie afweek van het negatievere beeld uit de uitkomsten. Dit leidde ook tot discussies over onduidelijkheid van de stellingen, waardoor geen discussie met elkaar hoefde te worden aangegaan. Een andere uiting was, dat in OvJ casus A, bespreking op beperktere schaal ‘scherpere’ zaken aan de orde kwamen, dan bij de bespreking in het gehele team.

Bij de Uitvaartorganisatie was een andere dynamiek doordat de begeleiders eerst informeerden waaruit het werk van de respondenten bestond. Op een min of meer natuurlijke wijze konden daarna de begrippen van HRO worden gepresenteerd en toegelicht. Daarna werd dan discussie over de uitkomsten van de vragenlijst en de implicaties ervan gevoerd.

Bij het MT stonden de resultaten van de audits centraal (vergelijkbaar met de aanpak bij de OvJ’s). Bij dit team was er sprake van defensieve reacties waar door de begeleider niet ‘doorheen’ te komen was.

Terugkijkend op deze drie cases valt op dat de benadering bij de Uitvaartorganisatie het meeste opleverde, omdat de HRO principes vanuit een gesprek over uitvoerende activiteiten konden worden gevoerd. Dit lijkt achteraf ook te verkiezen bij de andere cases, maar dit was minder natuurlijk omdat de begeleiders ‘verstand van zaken’ hadden binnen het OM en de Hogeschool, terwijl de begeleiders bij de Uitvaartorganisatie nieuw in het werkveld waren. Het beperktere effect bij de OvJ’s en het MT, laat zich ook duiden met een verwijzing naar procesadvisering61 van Schein. Schein (1999) wijst er op dat als een adviseur in het model van procesadvisering wil opereren, deze te maken krijgt met weerstand, zelfs als er een hulpvraag ligt van de cliënt. Schein (1999) adviseert in eerste instantie het gesprek vooral vanuit de beleving van de cliënt te voeren en pas bij voldoende basis in de relatie tussen adviseur en cliënt, kritische informatie in te brengen. Het direct met het bespreken van de uitkomsten van de vragenlijsten starten (zoals gedaan bij de OvJ’s en het MT), betekent dat onmiddellijk ‘kritische’ informatie wordt ingebracht.

Tenslotte nog enige kanttekeningen rond het gebruik van de audits: de wijze van presentatie en het gebruik van de OOS vragenlijst.

Presentatie van de resultaten

In de eerste terugkoppelsessies (pilot 1 en 2 van het onderzoek naar de officieren van Justitie) werden ook de resultaten uit audits Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid, Noodzaak voor opmerkzaamheid en Organisatieopmerkzaamheid teruggemeld aan de deelnemers. Hiervan is in het vervolg van het onderzoek afgezien omdat deze audits interessante

achtergrondinformatie gaven voor de begeleiders (hoe kijken de deelnemers naar hun werkomgeving en naar de organisatie als geheel), maar in het gesprek over collectieve

opmerkzaamheid nauwelijks extra informatie boden. Sterker nog, de audits Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid en Noodzaak voor opmerkzaamheid zorgden voor verwarring, omdat een

61 Procesadvisering is een relevant concept, omdat bij procesadvisering er van uitgegaan wordt dat de cliënt verantwoordelijk is en blijft voor de oplossing van zijn eigen problemen. De adviseur stelt zich bij procesadvisering op als begeleider en niet als expert of arts, die na een analyse met een oplossing voor het probleem van de cliënt komt (zie ook 5.3.1.).

4

De casus DJI (Adviesafdelingen) is geheel langs de lijnen van een MTO uitgevoerd, waarbij er geen terugkoppeling anders dan een managementrapportage heeft plaatsgevonden. Daarmee is deze casus te beschouwen als een vingeroefening in het rapporteren van gegevens uit de OOS. Wel toont deze casus aan dat de principes van HRO ook toe te passen zijn in de context van adviesafdelingen, en dat de uitkomsten handvatten bieden om een zinnig gesprek aan te gaan met de respondenten. Een van de thema’s is direct gerelateerd aan het thema “behoedzame verbondenheid”; in hoeverre voelen de solistisch opererende adviseurs zich verbonden met de adviesafdeling.

De casus OvJ’s gaf aan dat bijna alle thema’s/ spanningen rond HRO’s ook binnen het werkveld van de OvJ’s speelden. In termen van strakke koppeling en interactieve complexiteit wordt in 4.2.4.1. aangegeven dat er in het werk van de OvJ veelal sprake is van strakke koppeling en interactieve complexiteit (het kenmerk van HRO’s).

Daarnaast komen alle thema’s (benoemd in hoofdstuk 2) op één uitzondering na (verschil plan en uitvoering) terug in de gesprekken met de OvJ’s. Als belangrijkste thema’s kwamen “regels met mate”, “productieve omvang met fouten” en “ambiguïteit in de besturing” aan de orde. De solistische doe-cultuur bij de OvJ’s en de rol van de OvJ om in het strafproces “de schuldige te vinden”, maken het echter voor OvJ’s lastig om ‘HRO te doen’.

Binnen de casus Uitvaartorganisatie58 bleek spreken over de uitkomsten van de audits, te leiden tot een betekenisvol gesprek. Tevens bood het de mogelijkheid om een aantal thema’s die de medewerkers ‘dwarszaten’ bespreekbaar te maken. Met name de thema’s “voortdurende waakzaamheid”, “productieve omgang met fouten”, “regels maar met mate” kwamen aan de orde. Doordat dit één van de eerste onderzoeken was59, is het mogelijk dat de andere thema’s ook speelden, maar dat de onderzoeker de signalen daarover niet oppikte. Deze casus leerde bovendien, dat in de bespreking van het thema betrouwbaarheid naast het bevorderen van collectieve opmerkzaamheid, al automatisch elementen van het reduceren van

dubbelzinnigheid werden opgepakt. Daarnaast leerde deze casus dat bij het kijken naar een organisatie het een aandachtspunt kan zijn, om onderscheid te maken tussen managers en uitvoerders. Bij de uitvaartorganisatie was er een duidelijk verschil in de scores van deze twee groepen. Verklaring hiervoor kan zijn dat het management in deze organisatie al minder in de waan van de dag opereerde en daardoor de ruimte nam om denken en doen af te wisselen.

De casus MT toonde een ander beeld. De vragenlijst maakte helder dat er verschillende perspectieven waren op het functioneren van het team, wat op zich een betekenisvol gesprek kan geven. In het voorgesprek kwam dit ook constructief aan de orde en kwam het thema omgang met diversiteit goed aan de orde. Het lukte echter niet dit thema tijdens de workshop goed over het voetlicht te krijgen.

Naast deze algemene conclusies is gedurende deze fase van het onderzoek een nuance op het thema “Regels maar met mate” aan de orde gekomen.

Regels maar met mate

Zo lijkt er bij de casus OvJ’s een curvilineair effect van regelgeving te zijn: te weinig regelgeving geeft onduidelijkheid, te veel een keurslijf. Complicerende factor hierbij is, dat beginnende medewerkers meer behoefte hebben aan regelgeving, waar deze behoefte bij ervaren

medewerkers minder is. De casus Uitvaartorganisatie geeft aan dat regels ook gebruikt kunnen worden als afscherming voor de medewerkers, als ‘klanten lastig zijn’. In een andere organisatie was een variant hierop: ‘medewerkers spelen de veiligheidskaart’60 om het productieproces tegen de zin van het management stop te zetten. Zich daarbij beroepend op de regelgeving rond veiligheid.

Tot zover de toepasbaarheid van HRO bij niet HRO’s. Hierna wordt ingegaan op de praktijk van het gebruik van de audits om collectieve opmerkzaamheid te bevorderen, waarmee deelvraag

58 Het primaire proces van de uitvaartorganisatie heeft in ieder geval één kenmerk gemeen met de klassieke HRO’s: een fout is slecht te herstellen als deze te laat ontdekt wordt (verkeerde overledene in de kist, ring die afgenomen had moeten worden).

59 Het zwaartepunt van het OvJ onderzoek ligt eind 2009/ begin 2010, waar dit onderzoek zich afspeelt voorjaar 2009

60 Hans Frankenmolen in een presentatie voor de HRO conferentie op 21 januari 2017 te Utrecht.

vier “Op welke wijze kan volgens Weick en Sutcliffe HRO binnen organisaties worden bevorderd?” aan de orde wordt gesteld.

4.6.2. Gebruik van de audits om collectieve opmerkzaamheid te bevorderen.

Weick en Sutcliffe zien het gebruik van hun audits als positie vaststellen en om tot

(opmerkzame) actie te bewegen. Hun aanbeveling daarbij is direct de uitkomsten van de audits te bespreken. In de cases OvJ’s, Uitvaartorganisatie en MT is dit ook gebeurt.

Bij de OvJ’s leverde het direct bespreken van uitkomsten verschillende beelden. In de eerste pilot was een betekenisvol gesprek, in de tweede pilot niet. In de drie workshops van de tweede fase was er naar de mening van de begeleiders een betekenisvol gesprek, maar viel op dat de diepgang ervan beter kon. Er was ook sprake van ongemak omdat deelnemers heel verschillend naar de werksituatie keken, wat tot uiting kwam in de grote spreiding op de stellingen. Een van de deelnemende OvJ’s sprak dit uit met “ik herken me niet in dit beeld”, waarbij de impliciete gedachte leek te zijn dat de eigen positieve blik op de werksituatie afweek van het negatievere beeld uit de uitkomsten. Dit leidde ook tot discussies over onduidelijkheid van de stellingen, waardoor geen discussie met elkaar hoefde te worden aangegaan. Een andere uiting was, dat in OvJ casus A, bespreking op beperktere schaal ‘scherpere’ zaken aan de orde kwamen, dan bij de bespreking in het gehele team.

Bij de Uitvaartorganisatie was een andere dynamiek doordat de begeleiders eerst informeerden waaruit het werk van de respondenten bestond. Op een min of meer natuurlijke wijze konden daarna de begrippen van HRO worden gepresenteerd en toegelicht. Daarna werd dan discussie over de uitkomsten van de vragenlijst en de implicaties ervan gevoerd.

Bij het MT stonden de resultaten van de audits centraal (vergelijkbaar met de aanpak bij de OvJ’s). Bij dit team was er sprake van defensieve reacties waar door de begeleider niet ‘doorheen’ te komen was.

Terugkijkend op deze drie cases valt op dat de benadering bij de Uitvaartorganisatie het meeste opleverde, omdat de HRO principes vanuit een gesprek over uitvoerende activiteiten konden worden gevoerd. Dit lijkt achteraf ook te verkiezen bij de andere cases, maar dit was minder natuurlijk omdat de begeleiders ‘verstand van zaken’ hadden binnen het OM en de Hogeschool, terwijl de begeleiders bij de Uitvaartorganisatie nieuw in het werkveld waren. Het beperktere effect bij de OvJ’s en het MT, laat zich ook duiden met een verwijzing naar procesadvisering61 van Schein. Schein (1999) wijst er op dat als een adviseur in het model van procesadvisering wil opereren, deze te maken krijgt met weerstand, zelfs als er een hulpvraag ligt van de cliënt. Schein (1999) adviseert in eerste instantie het gesprek vooral vanuit de beleving van de cliënt te voeren en pas bij voldoende basis in de relatie tussen adviseur en cliënt, kritische informatie in te brengen. Het direct met het bespreken van de uitkomsten van de vragenlijsten starten (zoals gedaan bij de OvJ’s en het MT), betekent dat onmiddellijk ‘kritische’ informatie wordt ingebracht.

Tenslotte nog enige kanttekeningen rond het gebruik van de audits: de wijze van presentatie en het gebruik van de OOS vragenlijst.

Presentatie van de resultaten

In de eerste terugkoppelsessies (pilot 1 en 2 van het onderzoek naar de officieren van Justitie) werden ook de resultaten uit audits Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid, Noodzaak voor opmerkzaamheid en Organisatieopmerkzaamheid teruggemeld aan de deelnemers. Hiervan is in het vervolg van het onderzoek afgezien omdat deze audits interessante

achtergrondinformatie gaven voor de begeleiders (hoe kijken de deelnemers naar hun werkomgeving en naar de organisatie als geheel), maar in het gesprek over collectieve

opmerkzaamheid nauwelijks extra informatie boden. Sterker nog, de audits Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid en Noodzaak voor opmerkzaamheid zorgden voor verwarring, omdat een

61 Procesadvisering is een relevant concept, omdat bij procesadvisering er van uitgegaan wordt dat de cliënt verantwoordelijk is en blijft voor de oplossing van zijn eigen problemen. De adviseur stelt zich bij procesadvisering op als begeleider en niet als expert of arts, die na een analyse met een oplossing voor het probleem van de cliënt komt (zie ook 5.3.1.).

hoge score op dit principe juist om aandacht vroeg. Er was immers bij een hoge kwetsbaarheid voor gedachteloosheid meer behoefte aan opmerkzaamheid.

In terugkoppelbijeenkomsten is na de eerste fase bij de OvJ’s gekozen voor een andere kleurcode, dan de door Weick en Sutcliffe geadviseerde, waarbij in intervallen van 25% werd gewerkt. Dit omdat relatief veel kleurscores in het groene gebied terecht kwamen en daar in de verschillende besprekingen behoorlijke verschillen zichtbaar werden. Het eerste interval (0-25%) stond dan voor onmiddellijke aandacht (kleur paars), het tweede (25-50%) voor aandachtsgebied (kleur rood), het derde (50-75%) voor aandachtspunten binnen het HRO kenmerk (kleur geel) en het vierde (75-100%) voor hooguit kleine puntjes (kleur groen). Gebruik OOS

Hoewel Weick en Sutcliffe aangeven dat de OOS een alternatief is voor de uitgebreide vragenlijst blijkt, m.n. in de casus Uitvaartorganisatie, dat de beknopte vragenlijst eerder complementair is aan de uitgebreide vragenlijst. In het gebruik tijdens een workshop geeft de OOS ook de mogelijkheid een ‘externe’ toets in te voeren, zodat vergelijking met andere organisaties een andere insteek voor het gesprek tijdens de workshop geeft. Dit bleek overigens ook in de workshops met OvJ’s.

4.7. Samenvatting

In dit hoofdstuk zijn vier separate cases behandeld waarin met de onderzoeksmethode geëxperimenteerd is. In de eerste casus (DJI) zijn de aanwijzingen van Weick en Sutcliffe om de resultaten te bespreken om praktische redenen niet gevolgd. In de overige cases is wel het gesprek aangegaan met de respondenten, grofweg langs de aanwijzingen van Weick en Sutcliffe. In deze sessies zijn de uitkomsten vooral op stellingsniveau besproken. Dit betrof de uitkomsten die eruit sprongen. Hetzij doordat ze een lage score hadden of dat de spreiding in de antwoorden groot was. De audits van Weick en Sutcliffe (2011) die niet de HRO principes in beeld brachten waren wel nuttig voor de begeleiders, maar hadden weinig toegevoegde waarde voor de deelnemers.

Alle vier de cases gaven aan, dat een gesprek over de HRO principes betekenisvol kan zijn en taal geeft aan problemen of kwesties die binnen de betrokken organisaties leven. De spanningen die rond HRO spelen (zie 2.7.2.). Daarmee is de toepasbaarheid van de HRO principes voor deze organisaties, die geen klassieke HRO’s zijn, aannemelijk gemaakt. Daarmee is ook in een aantal praktijksituaties de tweede deelvraag “In welke mate is HRO toepasbaar op andere organisaties dan HRO’s?” beantwoord.

Het hanteren van de vragenlijst op basis van de audits van Weick en Sutcliffe (2012) en daarmee het antwoord op de vierde deelvraag “Op welke wijze kan volgens Weick en Sutcliffe HRO binnen organisatie worden bevorderd?” werd in paragraaf 4.3.1. beantwoord. De stellingen en de aanwijzingen die Weick en Sutcliffe geven bleken in de praktijk wel wat complicaties met zich mee te brengen.

De strekking van veel stellingen was voor meerdere uitleg vatbaar. Dat hoefde binnen de teamgesprekken geen probleem te zijn, omdat het passend was binnen een discussie waar het bestaan van verschillende visies op de werkelijkheid bevorderd werd. Wel was er binnen een casus (OvJ’s) discussie over de omvang van de vragenlijst, naar aanleiding waarvan voor deze casus een beknopte versie van de vragenlijst gemaakt is.

In het terugkoppelen van de resultaten, bleken de door Weick en Sutcliffe (2011) aanbevolen drie categorieën voor het presenteren van de uitkomsten op schaalniveau wat te grof. Daarom is gedurende het onderzoek overgegaan op een indeling in kwartielen.

Rond het gesprek over de uitkomsten van de vragenlijst bleek dat er aandacht moet zijn voor de psychologische veiligheid in de sessie en binnen de organisatie in het algemeen. Een direct gesprek aangaan over de uitkomsten van de vragenlijsten en dan met name de pijnpunten bleek lang niet altijd mogelijk. Een insteek waarbij eerst meer in algemene termen over het werk gesproken werd, leek vruchtbaarder.

Het creëren van een ‘veilig klimaat’ binnen de sessies wordt in de volgende hoofdstukken uitgewerkt. In eerste instantie door te kijken naar de deels impliciete visie op verandermanagement van Weick en Sutcliffe (hoofdstuk 5) en van daaruit naar wat dit betekent

voor de wijze waarop (en de condities waaronder) de uitkomsten van de vragenlijsten worden teruggekoppeld. Dit leidt in hoofdstuk 6 tot de ontwikkeling van een interventieinstrument, waarmee de daarna volgende praktijkonderzoeken (beschreven in hoofdstuk 7 en 8) zijn uitgevoerd.

4

hoge score op dit principe juist om aandacht vroeg. Er was immers bij een hoge kwetsbaarheid voor gedachteloosheid meer behoefte aan opmerkzaamheid.

In terugkoppelbijeenkomsten is na de eerste fase bij de OvJ’s gekozen voor een andere kleurcode, dan de door Weick en Sutcliffe geadviseerde, waarbij in intervallen van 25% werd gewerkt. Dit omdat relatief veel kleurscores in het groene gebied terecht kwamen en daar in de verschillende besprekingen behoorlijke verschillen zichtbaar werden. Het eerste interval (0-25%) stond dan voor onmiddellijke aandacht (kleur paars), het tweede (25-50%) voor aandachtsgebied (kleur rood), het derde (50-75%) voor aandachtspunten binnen het HRO kenmerk (kleur geel) en het vierde (75-100%) voor hooguit kleine puntjes (kleur groen). Gebruik OOS

Hoewel Weick en Sutcliffe aangeven dat de OOS een alternatief is voor de uitgebreide vragenlijst blijkt, m.n. in de casus Uitvaartorganisatie, dat de beknopte vragenlijst eerder complementair is aan de uitgebreide vragenlijst. In het gebruik tijdens een workshop geeft de OOS ook de mogelijkheid een ‘externe’ toets in te voeren, zodat vergelijking met andere organisaties een andere insteek voor het gesprek tijdens de workshop geeft. Dit bleek overigens ook in de workshops met OvJ’s.

4.7. Samenvatting

In dit hoofdstuk zijn vier separate cases behandeld waarin met de onderzoeksmethode geëxperimenteerd is. In de eerste casus (DJI) zijn de aanwijzingen van Weick en Sutcliffe om de resultaten te bespreken om praktische redenen niet gevolgd. In de overige cases is wel het gesprek aangegaan met de respondenten, grofweg langs de aanwijzingen van Weick en Sutcliffe. In deze sessies zijn de uitkomsten vooral op stellingsniveau besproken. Dit betrof de uitkomsten die eruit sprongen. Hetzij doordat ze een lage score hadden of dat de spreiding in de antwoorden groot was. De audits van Weick en Sutcliffe (2011) die niet de HRO principes in beeld brachten waren wel nuttig voor de begeleiders, maar hadden weinig toegevoegde waarde voor de deelnemers.

Alle vier de cases gaven aan, dat een gesprek over de HRO principes betekenisvol kan zijn en taal geeft aan problemen of kwesties die binnen de betrokken organisaties leven. De spanningen die rond HRO spelen (zie 2.7.2.). Daarmee is de toepasbaarheid van de HRO