Hoofdstuk 3 HRO en organizing
3.4. Audits van Weick en Sutcliffe en het organizing model
3.4.2. De acht audits
Allereerst worden de eerste drie audits behandeld hoewel deze geen directe relatie hebben met de 5 HRO principes, maar wel in verband kunnen worden gebracht met het organizing model. Opmerkzaamheid binnen uw organisatie
In de audit ‘Opmerkzaamheid binnen uw organisatie’ staan de onderstaande negen stellingen: 1. Er is een organisatiebrede gevoeligheid (bewustzijn) voor het onverwachte of
onverwachte gebeurtenissen.
2. Iedereen voelt zich verantwoordelijk voor en is aanspreekbaar op betrouwbaarheid.
3. Leidinggevenden geven evenveel aandacht aan sturen van onverwachte
gebeurtenissen als het bereiken van tevoren vastgelegde organisatiedoelstellingen. 4. Medewerkers op alle niveaus maken zich constant zorgen of gebeurtenissen
verkeerd worden beschreven.
5. Medewerkers op alle niveaus maken zich constant zorgen of gebeurtenissen verkeerd begrepen worden.
6. Medewerkers op alle niveaus maken zich constant zorgen of gebeurtenissen goed worden herkend/ geïdentificeerd.
7. We besteden tijd aan het identificeren hoe onze activiteiten schade bij onze belanghebbenden kan berokkenen.
8. Binnen onze organisatie is het een ieder duidelijk welke zaken niet verkeerd mogen gaan.
9. Binnen onze organisatie is het een ieder duidelijk hoe zaken fout kunnen gaan. De stellingen bij opmerkzaamheid binnen uw organisatie zijn te lezen als een verkenning in welke mate de organisatie als geheel (het integratie element van de organisatiecultuur) gericht is op het bevorderen van opmerkzaamheid. Er zijn drie elementen te herkennen. Het eerste element is betrouwbaarheid en onverwachte gebeurtenissen (het eerste drietal stellingen) en geeft de gerichtheid op verstoringen (ook oppikken en selecteren) in de organisatiecultuur aan. Het tweede element betreft het zorgen maken over het herkennen, beschrijven en begrijpen van gebeurtenissen (het volgende drietal stellingen) en geeft de terughoudendheid tot simplificeren. Deze beide elementen zijn 'procesmatige' eisen aan de organisatie. Het laatste element (het laatste drietal stellingen) is meer inhoudelijk gericht op de negatieve kant (schade/ falen/ fouten) van organisaties en vraagt in hoeverre hierbij expliciet wordt stilgestaan en in hoeverre dit (integrerend) een ieder helder is. Dit is een context waarbinnen teams (de focus binnen de audits naar de HRO principes) functioneren.
Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid
In de audit ‘Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid’ staan de onderstaande acht stellingen: 1. In ons werk doen zich zelden uitzonderingen voor.
2. We komen dag in dag uit dezelfde soort situaties en problemen tegen.
3. Het kost medewerkers moeite om alle informatie die ze nodig hebben voor hun werk te verzamelen.
4. Medewerkers hebben weinig bevoegdheden of regelruimte om acties te ondernemen om onverwachte problemen op te lossen als ze zich voordoen.
5. Van medewerkers wordt verwacht dat ze hun werk op een specifieke wijze uitvoeren zonder daarvan af te mogen afwijken.
6. Veel medewerkers missen de kennis en vaardigheden om op te treden als onverwachte problemen zich voordoen.
7. Medewerkers werken vaak onder de druk van strenge productie-eisen (tijd, kosten, omzetgroei of winst).
8. Druk leidt er toe dat medewerkers het niet zo nauw met de regels nemen. In deze stellingen wordt gekeken naar de kans op gedachteloos opereren, routines
onnadenkend uitvoeren of bureaucratisch opereren (zoals in de volksmond) gepeild. Deze kans wordt groter als het werk steeds hetzelfde lijkt (de eerste twee stellingen). Aandachtspunten in het voorkomen van gedachteloosheid zijn om de nuance in de uitvoering van het werk te vinden (informatie), de gevonden nuances te mogen gebruiken (regelgeving, specifieke werkwijze) of te kunnen zien (taakvolwassenheid ). Het risico dat medewerkers gedachteloos te werk gaan
3
noemen. Hierbij baseren ze zich op het werk van Reason (m.n. Reason, 1997) die vier soorten culturen onderscheid rond rapportage, rechtvaardigheid, flexibiliteit en leren.
- Rapportagecultuur: wat en hoe wordt er gerapporteerd als mensen fouten maken of bijna ongevallen ervaren, en hoe wordt bevorderd dat mensen verstoringen rapporteren? - Rechtvaardige cultuur: hoe wordt met de schuldvraag omgegaan als er iets fout gaat, de
mate waarin fouten een persoon- of systeemzaak zijn en hoe consistent de oordelen zijn. - Flexibele cultuur: hoe en in welke mate zijn mensen in staat zich aan te passen aan
plotselinge en radicale toenames in druk, tempo en intensiteit?
- Leercultuur: hoe en in welke mate kunnen de mensen de lessen die ze geleerd hebben omzetten in veranderingen, aannames, kaders en acties.
De blame cycle (zie 2.4.2.) geeft het verband aan tussen rapportage, rechtvaardigheid en leren: Geen rapportage als er niet rechtvaardig wordt opgetreden, zorgt ervoor dat er niet geleerd wordt. Vanuit dit perspectief leidt het ontbreken van respectvolle interactie tot het niet melden van verstoringen en gebrekkig leren.
Samenvatting en reflectie
De thema's die uit het algemene werk van Weick betreffende organizing komen (m.n. het belang van twijfel als een uiting van losse koppeling) en de algemene thema's die Weick en Sutcliffe (2011) behandelen in Management van het Onverwachte (zoals eenheid in
verscheidenheid, de waan van de centraliteit) hebben duidelijke overeenkomsten en adresseren dezelfde soort problemen. Basisproblematiek is het tegelijkertijd aanwezig zijn van vertrouwen en ongeloof, en de ruimte die nodig is om verschillende visies op de werkelijkheid tegelijkertijd constructief naast elkaar te laten bestaan. Hierna zal worden onderzocht wat het verband is tussen de begrippen die Weick en Sutcliffe (2011) hanteren rond HRO en het hierboven besproken organizing model en de wijze waarop in de praktijk losse koppeling vorm kan worden gegeven.
3.4. Audits van Weick en Sutcliffe en het organizing model 3.4.1. Inleiding
Na deze algemene verkenning over het verband tussen HRO en het organizing model, worden hieronder de audits, waarin Weick en Sutcliffe 5 HRO principes operationaliseren, geplaatst tegen de achtergrond van het organizing model.
Weick en Sutcliffe (2011) werken in totaal 8 audits uit die zij relevant achten rond HRO; 1. opmerkzaamheid binnen uw organisatie,
2. kwetsbaarheid voor gedachteloosheid, 3. waar opmerkzaamheid het meest vereist is, 4. gerichtheid op verstoringen,
5. terughoudendheid tot simplificeren, 6. gevoeligheid voor de uitvoering, 7. toewijding aan veerkracht, 8. respect voor expertise.
Daarnaast hanteren ze een negende audit die Weick en Sutcliffe introduceren als een 'economischere' versie (Weick en Sutcliffe, 2011, p.110) de opmerkzaam organiseren schaal (OOS), deze zal worden behandeld in een separate paragraaf.
3.4.2. De acht audits
Allereerst worden de eerste drie audits behandeld hoewel deze geen directe relatie hebben met de 5 HRO principes, maar wel in verband kunnen worden gebracht met het organizing model. Opmerkzaamheid binnen uw organisatie
In de audit ‘Opmerkzaamheid binnen uw organisatie’ staan de onderstaande negen stellingen: 1. Er is een organisatiebrede gevoeligheid (bewustzijn) voor het onverwachte of
onverwachte gebeurtenissen.
2. Iedereen voelt zich verantwoordelijk voor en is aanspreekbaar op betrouwbaarheid.
3. Leidinggevenden geven evenveel aandacht aan sturen van onverwachte
gebeurtenissen als het bereiken van tevoren vastgelegde organisatiedoelstellingen. 4. Medewerkers op alle niveaus maken zich constant zorgen of gebeurtenissen
verkeerd worden beschreven.
5. Medewerkers op alle niveaus maken zich constant zorgen of gebeurtenissen verkeerd begrepen worden.
6. Medewerkers op alle niveaus maken zich constant zorgen of gebeurtenissen goed worden herkend/ geïdentificeerd.
7. We besteden tijd aan het identificeren hoe onze activiteiten schade bij onze belanghebbenden kan berokkenen.
8. Binnen onze organisatie is het een ieder duidelijk welke zaken niet verkeerd mogen gaan.
9. Binnen onze organisatie is het een ieder duidelijk hoe zaken fout kunnen gaan. De stellingen bij opmerkzaamheid binnen uw organisatie zijn te lezen als een verkenning in welke mate de organisatie als geheel (het integratie element van de organisatiecultuur) gericht is op het bevorderen van opmerkzaamheid. Er zijn drie elementen te herkennen. Het eerste element is betrouwbaarheid en onverwachte gebeurtenissen (het eerste drietal stellingen) en geeft de gerichtheid op verstoringen (ook oppikken en selecteren) in de organisatiecultuur aan. Het tweede element betreft het zorgen maken over het herkennen, beschrijven en begrijpen van gebeurtenissen (het volgende drietal stellingen) en geeft de terughoudendheid tot simplificeren. Deze beide elementen zijn 'procesmatige' eisen aan de organisatie. Het laatste element (het laatste drietal stellingen) is meer inhoudelijk gericht op de negatieve kant (schade/ falen/ fouten) van organisaties en vraagt in hoeverre hierbij expliciet wordt stilgestaan en in hoeverre dit (integrerend) een ieder helder is. Dit is een context waarbinnen teams (de focus binnen de audits naar de HRO principes) functioneren.
Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid
In de audit ‘Kwetsbaarheid voor gedachteloosheid’ staan de onderstaande acht stellingen: 1. In ons werk doen zich zelden uitzonderingen voor.
2. We komen dag in dag uit dezelfde soort situaties en problemen tegen.
3. Het kost medewerkers moeite om alle informatie die ze nodig hebben voor hun werk te verzamelen.
4. Medewerkers hebben weinig bevoegdheden of regelruimte om acties te ondernemen om onverwachte problemen op te lossen als ze zich voordoen.
5. Van medewerkers wordt verwacht dat ze hun werk op een specifieke wijze uitvoeren zonder daarvan af te mogen afwijken.
6. Veel medewerkers missen de kennis en vaardigheden om op te treden als onverwachte problemen zich voordoen.
7. Medewerkers werken vaak onder de druk van strenge productie-eisen (tijd, kosten, omzetgroei of winst).
8. Druk leidt er toe dat medewerkers het niet zo nauw met de regels nemen. In deze stellingen wordt gekeken naar de kans op gedachteloos opereren, routines
onnadenkend uitvoeren of bureaucratisch opereren (zoals in de volksmond) gepeild. Deze kans wordt groter als het werk steeds hetzelfde lijkt (de eerste twee stellingen). Aandachtspunten in het voorkomen van gedachteloosheid zijn om de nuance in de uitvoering van het werk te vinden (informatie), de gevonden nuances te mogen gebruiken (regelgeving, specifieke werkwijze) of te kunnen zien (taakvolwassenheid ). Het risico dat medewerkers gedachteloos te werk gaan
wordt verhoogd als medewerkers onder druk staan en dan de neiging hebben zich in hun eigen taak en perspectief terug te trekken.
In termen van het organizing model geeft deze audit de mate aan waarin veranderingen in de omgeving als trigger voor organizing kunnen optreden en welke factoren zorgen dat
medewerkers deze veranderingen niet of te laat opmerken. Waar opmerkzaamheid het meest vereist is
In de audit waar opmerkzaamheid het meest vereist is staan de onderstaande 9 stellingen: 1. Werkzaamheden worden uitgevoerd in een aantal opeenvolgende stappen. 2. Feedback/ terugkoppeling en informatie over wat er plaatsvindt, is direct en
eenvoudig te controleren.
3. Het werkproces wordt relatief goed begrepen. 4. Het werkproces behoeft geen gecoördineerde acties.
5. We kunnen alle componenten/ delen van ons productieproces direct in de gaten houden.
6. Er zijn veel manieren om onze diensten te produceren (stappen kunnen in een andere volgorde, roosters aangepast, onderdelen later toegevoegd bij vertragingen of tekorten).
7. Er zit veel speling in onze werkprocessen.
8. In ons werkproces hoeven zaken niet in een keer goed te gaan, omdat ze altijd opnieuw kunnen worden uitgevoerd.
9. Er zijn veel mogelijkheden om te improviseren als zaken fout lopen.
In deze audit wordt gerefereerd aan Perrow's NAT (Weick en Sutcliffe, 2011, p.97-98). De eerste vijf stellingen brengen de interactieve complexiteit in beeld, de overige stellingen de strakheid van de koppeling. De audit brengt daarmee de technologie (in brede zin31) van de organisatie in beeld. Hoe hoger de score op deze audit hoe groter de kans is op 'normale ongevallen' en hoe meer behoefte aan opmerkzaamheid. Gegeven de stellingname van Weick over technologie (zie 3.1.) is dit een omgevingsfactor, en naarmate de score op deze audit hoger is genereert de technologie meer dubbelzinnigheid.
Hierna worden de audits rond de vijf HRO principes behandeld. Gerichtheid op verstoringen
De audit ‘Gerichtheid op verstoringen’ bestaat uit de onderstaande stellingen: 1. Managers stimuleren het melden van slecht nieuws.
2. Medewerkers voelen zich vrij om met leidinggevenden te spreken over problemen. 3. Medewerkers worden beloond als ze potentiële probleemgebieden benoemen. 4. We zijn actief op zoek naar verstoringen in alle soorten en maten en trachten deze te
begrijpen.
5. We beschouwen "het ging nog net goed" en "nog net niet fout" eerder als een soort van falen dat mogelijke gevaren blootlegt dan als bewijs voor ons succes en vermogen om rampen te voorkomen.
6. We behandelen (bijna) fouten als informatie over de gezondheid van ons systeem van werken en proberen ervan te leren.
7. Wanneer iets onverwachts plaatsvindt, trachten we altijd te doorgronden waarom onze verwachtingen niet zijn uitgekomen.
8. We stellen onze procedures bij na een ‘het ging nog net goed”.
31 Zie hiervoor bijvoorbeeld Weick (1990).
9. Medewerkers rapporteren fouten met ernstige consequenties, zelfs als ze niemand anders opvallen.
10. Als je een fout maakt, wordt dit niet tegen je gebruikt.
De eerste drie stellingen brengen in beeld in hoeverre managers/ leidinggevende een klimaat creëren waarin problemen en zorgen gemeld kunnen worden. De volgende vijf stellingen richten zich op het actief op zoek gaan naar verstoringen en het tegendruk geven aan de neiging om gericht te zijn op successen. Ten slotte refereren de laatste twee stellingen aan de omgang met fouten, is er sprake van een blame cycle of niet. In termen van organizing is er sprake van oppikken en dan voornamelijk van het deel hoe stukjes in werkelijkheid worden opgepikt/ uitgelicht om nader onderzocht te worden. De stellingen zijn een uitwerking van gedrag dat bevordert dat veranderingen worden opgepikt en gedeeld worden met anderen. De achtste vraag kan ook worden gezien in het licht van bewaren, omdat bij bewaren ook het bijstellen van kennis hoort op grond van wat ervaren is.
Terughoudendheid tot simplificeren
De audit ‘Terughoudendheid tot simplificeren’ bestaat uit de onderstaande stellingen: 1. Sceptici worden hogelijk gewaardeerd.
2. Medewerkers nemen niets zo maar aan.
3. We streven ernaar de status quo (hoe dingen altijd gaan) ter discussie te stellen. 4. Medewerkers in onze organisatie voelen zich vrij om problemen en netelige kwesties
ter sprake te brengen.
5. Medewerkers worden niet aangevallen als op grond van hun informatie het werk onderbroken zou kunnen worden.
6. Medewerkers luisteren zorgvuldig, zelden wordt iemands visie als niet relevant afgedaan.
7. Vragenstellen wordt gestimuleerd.
8. In het algemeen verdiepen medewerkers hun analyse om beter grip te krijgen op de aard van ontstane problemen.
9. Medewerkers worden uitgenodigd een alternatieve kijk op zaken te geven. 10. Als er iets onverwachts gebeurt, besteden medewerkers meer tijd aan analyseren
dan hun mening te verkondigen. 11. Medewerkers vertrouwen elkaar.
12. Medewerkers tonen veel respect voor elkaar.
De eerste zes stellingen brengen in beeld hoe met mensen wordt omgegaan die bestaande interpretaties ter discussie stellen. In de volgende vier stellingen wordt gekeken of actief gezocht wordt naar andere visies. In de laatste twee stellingen verwijzen (vertrouwen en respecteren) naar onderliggende elementen van respectvolle interactie. In termen van organizing verwijzen deze stellingen naar de eisen die aan het proces van selecteren worden gesteld. Het gaat over het goed faciliteren van de onderhandeling waarin tot een voor iedereen acceptabele interpretatie kan worden gekomen (consensus).
Gevoeligheid voor de uitvoering
De audit ‘Gevoeligheid voor de uitvoering’ bestaat uit de onderstaande stellingen: 1. Er is dagelijks constant een functionaris aanwezig, die zich richt op de lopende
zaken (vinger aan de pols).
2. Managers bewaken (de individuele) werkbelasting continu en reduceren deze als de werkbelasting te hoog wordt.
3. Mochten er problemen zijn, dan is er altijd iemand die besluiten mag nemen, beschikbaar en benaderbaar, voor de uitvoerende medewerkers.
3
wordt verhoogd als medewerkers onder druk staan en dan de neiging hebben zich in hun eigen taak en perspectief terug te trekken.
In termen van het organizing model geeft deze audit de mate aan waarin veranderingen in de omgeving als trigger voor organizing kunnen optreden en welke factoren zorgen dat
medewerkers deze veranderingen niet of te laat opmerken. Waar opmerkzaamheid het meest vereist is
In de audit waar opmerkzaamheid het meest vereist is staan de onderstaande 9 stellingen: 1. Werkzaamheden worden uitgevoerd in een aantal opeenvolgende stappen. 2. Feedback/ terugkoppeling en informatie over wat er plaatsvindt, is direct en
eenvoudig te controleren.
3. Het werkproces wordt relatief goed begrepen. 4. Het werkproces behoeft geen gecoördineerde acties.
5. We kunnen alle componenten/ delen van ons productieproces direct in de gaten houden.
6. Er zijn veel manieren om onze diensten te produceren (stappen kunnen in een andere volgorde, roosters aangepast, onderdelen later toegevoegd bij vertragingen of tekorten).
7. Er zit veel speling in onze werkprocessen.
8. In ons werkproces hoeven zaken niet in een keer goed te gaan, omdat ze altijd opnieuw kunnen worden uitgevoerd.
9. Er zijn veel mogelijkheden om te improviseren als zaken fout lopen.
In deze audit wordt gerefereerd aan Perrow's NAT (Weick en Sutcliffe, 2011, p.97-98). De eerste vijf stellingen brengen de interactieve complexiteit in beeld, de overige stellingen de strakheid van de koppeling. De audit brengt daarmee de technologie (in brede zin31) van de organisatie in beeld. Hoe hoger de score op deze audit hoe groter de kans is op 'normale ongevallen' en hoe meer behoefte aan opmerkzaamheid. Gegeven de stellingname van Weick over technologie (zie 3.1.) is dit een omgevingsfactor, en naarmate de score op deze audit hoger is genereert de technologie meer dubbelzinnigheid.
Hierna worden de audits rond de vijf HRO principes behandeld. Gerichtheid op verstoringen
De audit ‘Gerichtheid op verstoringen’ bestaat uit de onderstaande stellingen: 1. Managers stimuleren het melden van slecht nieuws.
2. Medewerkers voelen zich vrij om met leidinggevenden te spreken over problemen. 3. Medewerkers worden beloond als ze potentiële probleemgebieden benoemen. 4. We zijn actief op zoek naar verstoringen in alle soorten en maten en trachten deze te
begrijpen.
5. We beschouwen "het ging nog net goed" en "nog net niet fout" eerder als een soort van falen dat mogelijke gevaren blootlegt dan als bewijs voor ons succes en vermogen om rampen te voorkomen.
6. We behandelen (bijna) fouten als informatie over de gezondheid van ons systeem van werken en proberen ervan te leren.
7. Wanneer iets onverwachts plaatsvindt, trachten we altijd te doorgronden waarom onze verwachtingen niet zijn uitgekomen.
8. We stellen onze procedures bij na een ‘het ging nog net goed”.
31 Zie hiervoor bijvoorbeeld Weick (1990).
9. Medewerkers rapporteren fouten met ernstige consequenties, zelfs als ze niemand anders opvallen.
10. Als je een fout maakt, wordt dit niet tegen je gebruikt.
De eerste drie stellingen brengen in beeld in hoeverre managers/ leidinggevende een klimaat creëren waarin problemen en zorgen gemeld kunnen worden. De volgende vijf stellingen richten zich op het actief op zoek gaan naar verstoringen en het tegendruk geven aan de neiging om gericht te zijn op successen. Ten slotte refereren de laatste twee stellingen aan de omgang met fouten, is er sprake van een blame cycle of niet. In termen van organizing is er sprake van oppikken en dan voornamelijk van het deel hoe stukjes in werkelijkheid worden opgepikt/ uitgelicht om nader onderzocht te worden. De stellingen zijn een uitwerking van gedrag dat bevordert dat veranderingen worden opgepikt en gedeeld worden met anderen. De achtste vraag kan ook worden gezien in het licht van bewaren, omdat bij bewaren ook het bijstellen van kennis hoort op grond van wat ervaren is.
Terughoudendheid tot simplificeren
De audit ‘Terughoudendheid tot simplificeren’ bestaat uit de onderstaande stellingen: 1. Sceptici worden hogelijk gewaardeerd.
2. Medewerkers nemen niets zo maar aan.
3. We streven ernaar de status quo (hoe dingen altijd gaan) ter discussie te stellen. 4. Medewerkers in onze organisatie voelen zich vrij om problemen en netelige kwesties
ter sprake te brengen.
5. Medewerkers worden niet aangevallen als op grond van hun informatie het werk onderbroken zou kunnen worden.
6. Medewerkers luisteren zorgvuldig, zelden wordt iemands visie als niet relevant afgedaan.
7. Vragenstellen wordt gestimuleerd.
8. In het algemeen verdiepen medewerkers hun analyse om beter grip te krijgen op de aard van ontstane problemen.
9. Medewerkers worden uitgenodigd een alternatieve kijk op zaken te geven. 10. Als er iets onverwachts gebeurt, besteden medewerkers meer tijd aan analyseren
dan hun mening te verkondigen. 11. Medewerkers vertrouwen elkaar.
12. Medewerkers tonen veel respect voor elkaar.
De eerste zes stellingen brengen in beeld hoe met mensen wordt omgegaan die bestaande interpretaties ter discussie stellen. In de volgende vier stellingen wordt gekeken of actief gezocht wordt naar andere visies. In de laatste twee stellingen verwijzen (vertrouwen en respecteren) naar onderliggende elementen van respectvolle interactie. In termen van