Hierboven is plausibel gemaakt dat HRO toepasbaar kan zijn voor andere dan de klassieke HRO’s. Op weg naar de beantwoording van de vraag kwamen verschillende standpunten voorbij die ieder hun specifieke aandachtspunten rond organisaties en organiseren in relatie tot betrouwbaarheid en veiligheid hebben. Daarmee kwam ook de eerste deelvraag “Wat zijn HRO’s en wat is HRO?” aan de orde.
De Normal Accidents Theory (NAT) van Perrow waarschuwt voor mechanismen in organisaties die de kans op ongevallen vergroten. Perrow leidde dit af uit de tegenstrijdige eisen die aan deze organisaties worden gesteld. Enerzijds zijn ze strak gekoppeld zodat als er iets misgaat dit snel kan leiden tot effecten in andere onderdelen van de organisatie. De natuurlijke reactie van het management is dan om te centraliseren en te standaardiseren. Tegelijkertijd worden deze organisaties gekenmerkt door interactieve complexiteit, waardoor het functioneren van de organisatie voor een deel onvoorspelbaar wordt, wat vraagt om decentralisatie en ruimte voor de uitvoerders om naar bevind van zaken te opereren.
Roberts et al (1993) gingen als reactie hierop onderzoek doen bij organisaties, de zogenaamde High Reliability Organizations of HRO’s, die ondanks dat ze voldeden aan de criteria van
Perrow (interactief complex en strak gekoppeld) toch minder dan hun ‘fair share’ aan ongevallen hadden. Daarbij werd in eerste instantie vooral gekeken naar overwegend structurele
componenten ter voorkoming van ongevallen, zoals voorbereiding, informatievoorziening, flexibele besluitvormingsstructuren, regelgeving en training. Later in het onderzoek verschoof de aandacht naar de beperkingen aan het voorkomen van fouten en de immer aanwezige
onzekerheid in de omgeving van deze organisaties.
Weick en Sutcliffe (2001) bouwden voort op Roberts c.s. maar zagen iets anders. Ze zagen niet alleen specifieke structurele kenmerken maar ook andere manieren denken en handelen. Binnen HRO’s zijn de processen en werkwijzen anders dan in veel andere organisaties, maar niet uniek. Weick en Sutcliffe spreken daarom liever over High Reliability Organizing (HRO).
Het belangrijkste concept dat ze daarbij introduceren is collectieve opmerkzaamheid, dat uit vijf samenhangende principes bestaat. Deze samenhangende principes zijn: gerichtheid op verstoringen, terughoudendheid tot simplificeren, gevoeligheid voor de uitvoering, toewijding aan veerkracht en respecteren deskundigheid. Bij HRO zijn de medewerkers gericht op het opvangen van zwakke signalen dat zaken anders lopen dan verwacht (gerichtheid op verstoringen). Ze onderdrukken de natuurlijke neiging om afwijkingen weg te redeneren (terughoudendheid tot simplificeren) en zijn gevoelig voor wat er in het hier en nu gebeurt zonder zich te laten afleiden door hoe het ‘zou moeten zijn’ (gevoeligheid voor de uitvoering). Als ze constateren dat iets zich niet goed ontwikkelt, zijn ze niet machteloos. Ze handelen naar wat ze wel kunnen (toewijding aan veerkracht), en gebruiken daarbij andermans relevante deskundigheid, zonder te kijken naar de hiërarchische positie (respecteren deskundigheid). Naast NAT, HRO’s en HRO is ook Resilience Engineering behandeld. RE komt voort uit de discipline van de Human Factors (en vooral de cognitieve psychologie) en stelt de veerkracht centraal in haar analyse van de veiligheids- (en daarmee betrouwbaarheids)problematiek van organisaties. RE is behandeld omdat auteurs in deze stroming zich kritisch uitgelaten hebben over HRO’s. RE gaat uit van de premisse dat de meeste fouten in een organisatie
systeemfouten zijn. Veerkracht is haars inziens cruciaal om tekortkomingen (die altijd aanwezig zullen blijven) van technische systemen te kunnen opvangen. De veerkracht in een organisatie
staat echter constant onder druk door de eisen van 'faster, better, cheaper' (Woods, 2007) wat door Hollnagel (2007) de trade-off tussen efficiency en thoroughness (ETTO) wordt genoemd. Uit de beschouwing van de spanningen die in organisaties geïmpliceerd worden in NAT, HRO’s, HRO en RE komt naar voren dat er een aantal gemeenschappelijke thema’s zijn:
Voortdurende waakzaamheid Mechanismen tot waakzaamheid
De wereld van het plan en de uitvoering zijn verschillend Regels maar met mate
Menselijke feilbaarheid
Productieve omgang met fouten Mentaliteit: omgang met diversiteit Ambiguïteit in besturing/ management
Vanuit de constatering dat veel van deze thema’s ook voor niet HRO’s gelden en vanuit een nuancering van de begrippen strakke koppeling en interactieve complexiteit, is aannemelijk gemaakt dat HRO ook interessante concepten oplevert die toepasbaar zijn in andere organisaties dan ‘klassieke’ HRO’s. Waarmee de tweede deelvraag “In welke mate is HRO
toepasbaar op andere organisaties dan HRO’s?” is beantwoord.
In het volgende hoofdstuk wordt nader ingegaan op de achterliggende theorie rond organizing (Weick, 1979). Hoewel het begrip cruciaal is binnen Weick en Sutcliffe (2011) wordt dit door hen niet uitgediept. Voor het hanteren van HRO en het bedenken van interventies kan deze
2
In deze vergelijking tussen tractable en intractable systems verdwijnt een expliciete benoeming van technologie, waardoor ook organisaties met veel procedures en aan elkaar geschakelde systemen zonder uitgebreide technische systemen in beeld van deze analyse komen.
2.9. Samenvatting
Hierboven is plausibel gemaakt dat HRO toepasbaar kan zijn voor andere dan de klassieke HRO’s. Op weg naar de beantwoording van de vraag kwamen verschillende standpunten voorbij die ieder hun specifieke aandachtspunten rond organisaties en organiseren in relatie tot betrouwbaarheid en veiligheid hebben. Daarmee kwam ook de eerste deelvraag “Wat zijn HRO’s en wat is HRO?” aan de orde.
De Normal Accidents Theory (NAT) van Perrow waarschuwt voor mechanismen in organisaties die de kans op ongevallen vergroten. Perrow leidde dit af uit de tegenstrijdige eisen die aan deze organisaties worden gesteld. Enerzijds zijn ze strak gekoppeld zodat als er iets misgaat dit snel kan leiden tot effecten in andere onderdelen van de organisatie. De natuurlijke reactie van het management is dan om te centraliseren en te standaardiseren. Tegelijkertijd worden deze organisaties gekenmerkt door interactieve complexiteit, waardoor het functioneren van de organisatie voor een deel onvoorspelbaar wordt, wat vraagt om decentralisatie en ruimte voor de uitvoerders om naar bevind van zaken te opereren.
Roberts et al (1993) gingen als reactie hierop onderzoek doen bij organisaties, de zogenaamde High Reliability Organizations of HRO’s, die ondanks dat ze voldeden aan de criteria van
Perrow (interactief complex en strak gekoppeld) toch minder dan hun ‘fair share’ aan ongevallen hadden. Daarbij werd in eerste instantie vooral gekeken naar overwegend structurele
componenten ter voorkoming van ongevallen, zoals voorbereiding, informatievoorziening, flexibele besluitvormingsstructuren, regelgeving en training. Later in het onderzoek verschoof de aandacht naar de beperkingen aan het voorkomen van fouten en de immer aanwezige
onzekerheid in de omgeving van deze organisaties.
Weick en Sutcliffe (2001) bouwden voort op Roberts c.s. maar zagen iets anders. Ze zagen niet alleen specifieke structurele kenmerken maar ook andere manieren denken en handelen. Binnen HRO’s zijn de processen en werkwijzen anders dan in veel andere organisaties, maar niet uniek. Weick en Sutcliffe spreken daarom liever over High Reliability Organizing (HRO).
Het belangrijkste concept dat ze daarbij introduceren is collectieve opmerkzaamheid, dat uit vijf samenhangende principes bestaat. Deze samenhangende principes zijn: gerichtheid op verstoringen, terughoudendheid tot simplificeren, gevoeligheid voor de uitvoering, toewijding aan veerkracht en respecteren deskundigheid. Bij HRO zijn de medewerkers gericht op het opvangen van zwakke signalen dat zaken anders lopen dan verwacht (gerichtheid op verstoringen). Ze onderdrukken de natuurlijke neiging om afwijkingen weg te redeneren (terughoudendheid tot simplificeren) en zijn gevoelig voor wat er in het hier en nu gebeurt zonder zich te laten afleiden door hoe het ‘zou moeten zijn’ (gevoeligheid voor de uitvoering). Als ze constateren dat iets zich niet goed ontwikkelt, zijn ze niet machteloos. Ze handelen naar wat ze wel kunnen (toewijding aan veerkracht), en gebruiken daarbij andermans relevante deskundigheid, zonder te kijken naar de hiërarchische positie (respecteren deskundigheid). Naast NAT, HRO’s en HRO is ook Resilience Engineering behandeld. RE komt voort uit de discipline van de Human Factors (en vooral de cognitieve psychologie) en stelt de veerkracht centraal in haar analyse van de veiligheids- (en daarmee betrouwbaarheids)problematiek van organisaties. RE is behandeld omdat auteurs in deze stroming zich kritisch uitgelaten hebben over HRO’s. RE gaat uit van de premisse dat de meeste fouten in een organisatie
systeemfouten zijn. Veerkracht is haars inziens cruciaal om tekortkomingen (die altijd aanwezig zullen blijven) van technische systemen te kunnen opvangen. De veerkracht in een organisatie
staat echter constant onder druk door de eisen van 'faster, better, cheaper' (Woods, 2007) wat door Hollnagel (2007) de trade-off tussen efficiency en thoroughness (ETTO) wordt genoemd. Uit de beschouwing van de spanningen die in organisaties geïmpliceerd worden in NAT, HRO’s, HRO en RE komt naar voren dat er een aantal gemeenschappelijke thema’s zijn:
Voortdurende waakzaamheid Mechanismen tot waakzaamheid
De wereld van het plan en de uitvoering zijn verschillend Regels maar met mate
Menselijke feilbaarheid
Productieve omgang met fouten Mentaliteit: omgang met diversiteit Ambiguïteit in besturing/ management
Vanuit de constatering dat veel van deze thema’s ook voor niet HRO’s gelden en vanuit een nuancering van de begrippen strakke koppeling en interactieve complexiteit, is aannemelijk gemaakt dat HRO ook interessante concepten oplevert die toepasbaar zijn in andere organisaties dan ‘klassieke’ HRO’s. Waarmee de tweede deelvraag “In welke mate is HRO
toepasbaar op andere organisaties dan HRO’s?” is beantwoord.
In het volgende hoofdstuk wordt nader ingegaan op de achterliggende theorie rond organizing (Weick, 1979). Hoewel het begrip cruciaal is binnen Weick en Sutcliffe (2011) wordt dit door hen niet uitgediept. Voor het hanteren van HRO en het bedenken van interventies kan deze
3.1. Inleiding
In het voorgaande hoofdstuk is het verschil benoemd tussen HROrganisaties en
HROrganiseren. Daarbij is het begrip betrouwbaarheid nader beschouwd en High Reliability Theory (als verzamelterm voor HRO’s en HRO) en de kritiek daarop behandelt. De contouren van HRO zijn geschetst. In deze schets zijn o.a. de spanningen en de vijf principes van opmerkzaam organiseren behandeld. Deze principes komen niet uit de lucht vallen; volgens Roberts (2003) bouwt HRO voort op Weick’s concepten over sensemaking (bijv. Weick, 1995). In een gesprek met Weick29 verwijst hij zelf naar organizing. Daarnaast behoorde de theorie van organizing tot het referentiekader waarmee de onderzoeker aan de slag gegaan is met HRO. De derde deelvraag van dit onderzoek “Wat is het verband tussen High Reliability Organizing en Weick’s theorie over organizing?” wordt in dit hoofdstuk behandeld.
Allereerst wordt nader beschouwd wat Weick verstaat onder organizing. Daarna wordt gekeken hoe Weick en Sutcliffe (2011) uitwerken hoe vertrouwen en twijfel tegelijkertijd de basis vormen voor een stabiel organiseerproces en hoe dit er in de praktijk van menselijke samenwerking uit kan zien. Daarbij worden fenomenen als verwachtingen en organisatiecultuur besproken die volgens Weick en Sutcliffe (2011) hierbij een rol spelen. Vanuit deze analyse wordt gekeken naar de inhoud van de audits die Weick en Sutcliffe in Management van het Onverwachte (2011) de lezer adviseren in te vullen. Hierbij wordt verkend hoe de verschillende audits zich verhouden tot het organizing model van Weick (1979).
3.2. Organizing
Het begrip organizing (het organiseerproces of, korter, organiseren) neemt een centrale plek in het werk van Weick (1969; 1979) in. Weick definieert organizing als “consensually validated grammar for reducing equivocality by means of sensible interlocked behaviors.” (1979, p.3) Er is sprake van een groepsactiviteit waarin mensen op grond van geen bezwaar met elkaar komen tot een set van regels en conventies waarmee dubbelzinnigheid wordt beperkt door op een verstandige wijze met elkaar om te gaan. Anders geschreven: we spreken met elkaar af wat reëel is en wat een illusie (1979, p.3). In deze definitie staat het pragmatisme voorop: geen bezwaar, verstandig en beperken (niet uitbannen). Dit wordt ook uitgedrukt in de definitie van ‘to organize’: “to assemble ongoing interdependent actions into sensible sequences that generate sensible outcomes” (1979, p.3). Rationaliteit in organisaties kent daarmee zo zijn grens, waarop Weick (1979) o.a. verwijst naar de begrippen ‘bounded rationality’ van Simon (1957), het ‘garbage can model’ van Cohen, March en Olsen (1972), en de 'self-fulfilling prophecy'. Weick (1979) besluit het hoofdstuk Introduction to organizing met twee constateringen: hoe in organizing omgegaan wordt met omgevingen en technologie (1979, p.22). Omgevingen worden behandeld als de resultante van organiseren en als de scheppingen van actoren binnen de organisatie. Technologie ziet Weick slechts als relevant voor de informatie die zij de leden van de organisatie verschaft en de effecten die technologie heeft op dubbelzinnigheid, met name de vermindering ervan, bijvoorbeeld in de vorm van standaardisatie (zie ook Weick, 1990a).
Door het belang van onderling afhankelijke relaties in zijn analyse van organisaties centraal te stellen, zijn voor Weick (1979, p.79) patronen belangrijker dan inhoud. Veel van de problemen van organisaties zijn daarmee voor Weick te verklaren doordat ze zijn 'vastgelopen': variabelen hebben hun variabiliteit verloren. Er is alleen nog sprake van strakke koppelingen. We kunnen niet meer anders reageren dan we doen; het recept voor een vicieuze cirkel. Om deze patronen in beeld te brengen werkt Weick met 'cause maps'; schema’s waarin hij het verband tussen variabelen benoemt. Hieronder een bewerking van een voorbeeld in Weick (1979, p.81-82). Een meisje van 12 heeft jeugdpuistjes, daardoor wordt haar verlegenheid vergroot (‘ik zie er niet uit’). Dit is jammer omdat ze net in de eerste klas van de middelbare school zit, waarin je je plekje in de groep moet zien te vinden. Omdat ze verlegen is, ontwikkelt ze geen sociale vaardigheden en raakt ze op het gebied van sociale vaardigheden achterop bij