TCA's (versie 2009)

Richtlijntekst: VERSIE 2009

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

Patiënten met paniekstoornis met of zonder agorafobie die medicamenteus worden behandeld, dienen bij voorkeur te worden behandeld met een middel uit de groep van de SSRI‟s. Wanneer ineffectiviteit of intolerantie van de SSRI‟s is gebleken wordt een van de TCA‟s, en dan bij voorkeur clomipramine, voorgeschreven.

De TCA‟s worden langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht wordt de patiënt in twee weken op een streefdosis in te stellen, en vervolgens na 4 weken het effect te evalueren. In verband met de bijwerkingen wordt uitgebreide voorlichting hierover vooraf en tijdens de behandeling geadviseerd, zo nodig bij het begin ven de behandeling kortdurend ondersteund met een benzodiazepine. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de streefdosering al voldoende effectief zijn.

Nadat TCA‟s na 4 weken behandeling op de streefdosering effectief gebleken zijn, wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd, en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Dit wordt langzaam, in stappen van drie maanden per dosisstap gedaan, waarbij eventuele terugval goed gemonitord wordt. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor mogelijk optredende onthoudingsverschijnselen. Bij het optreden van onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en de mogelijke duur ervan en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen met de medicatie.

Wetenschappelijke onderbouwing:

In dubbelblinde placebo-gecontroleerde studies is de werkzaamheid van de TCA‟s clomipramine en imipramine bij de paniekstoornis ondubbelzinnig aangetoond (Lecrubier 1997; Cross-National College Panic Study 1992). Andere TCA‟s zijn onvoldoende onderzocht (bijvoorbeeld amitriptyline) of onwerkzaam bevonden (bijvoorbeeld maprotiline). De werkzaamheid lijkt vooral afhankelijk van de serotonerge activiteit. Met een behandeling met deze TCA‟s wordt ongeveer 60% van de patiënten paniekvrij. Het effect is te evalueren na 4 weken behandeling met de streefdosis (zie tabel in paragraaf 5.2.2.2). Onder invloed van TCA‟s verbeteren paniekaanvallen in ernst en frequentie, vermindert agorafobisch vermijdingsgedrag, evenals depressieve klachten en diffuse angstklachten. TCA‟s worden over het algemeen minder goed verdragen dan SSRI‟s en zijn onveilig bij overdosering. Gemiddeld valt 30% van de patiënten voortijdig uit vanwege bijwerkingen (Bakker 2002; Otto 2001). Frequent voorkomende bijwerkingen zijn: sufheid, droge mond, transpireren, hartkloppingen, obstipatie, urine retentie, angsttoename, reactietijdvertraging. Een deel

hiervan, zoals de angsttoename, sufheid en de hartkloppingen, is voorbijgaand. Ook kunnen seksuele functiestoornissen optreden. Deze zijn dosis afhankelijk en volledig reversibel na staken van de middelen. Gewichtstoename is eveneens een bekende bijwerking op termijn.

Tot op heden is de effectiviteit van imipramine met die van clomipramine dubbelblind vergeleken in 2 studies. Uit deze studies blijkt dat clomipramine significant effectiever is dan imipramine (Gentile 1993; Modigh 1992). Er zijn twee RCT‟s verricht waarin de effectiviteit van citalopram (Wade 1997) respectievelijk paroxetine (Bakker 1999) vergeleken werd met die van clomipramine. De SSRI‟s citalopram en paroxetine bleken effectiever te zijn dan clomipramine.

Slechts bij imipramine is een dosis-effectstudie verricht. Hieruit bleek dat er een significant positieve

dosis-respons relatie bestaat. Patiënten die een dagdosering kregen van 1,5 mg/kg of 3,0 mg/kg verbeterden significant meer dan zij die ingesteld werden op een lagere dosering van 0,5 mg/kg. Met een goed effect correleerde een plasmaspiegel tussen 110 en 140 mg/ml (Mavissakalian 1995). Bij clomipramine is geen dosis-effect onderzoek verricht.

Er is placebo-gecontroleerd onderzoek bij zowel imipramine en clomipramine verricht tot 8 maanden follow-up (Lecrubier 1997; Curtis 1993). In deze studies wordt de oorspronkelijke dosering aangehouden. Het is

onduidelijk of een lagere dosering ook effectief blijft. Wat betreft de kans op een recidief na stoppen van de medicatie is gebleken dat die kleiner is na 1 jaar vervolgbehandeling dan na een half jaar (Mavissakalian 1992; Mavissakalian 2002).

Literatuur

Bakker A, van Dyck R, Spinhoven Ph, van Balkom AJLM. Paroxetine, clomipramine, and cognitive therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60: 831-838.

Bakker, A., van Balkom, A.J.L.M., Spinhoven, Ph. (2001). SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2002 Sep;106(3):163-7.

Cross-National Collaborative Panic Study. Drug treatment of panic disorder. Comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br J Psychiatry 1992; 160: 191-202.

Lecrubier Y, Bakker A, Judge R, Collaborative Paroxetine Investigators. A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145-152. Modigh K, Westberg P, Eriksson E. Superiority of clomipramine over imipramine in the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 251-261.

Otto MW, Tuby KS, Gould RA, McLean RY, Pollack MH. An effect-size analysis of the relative efficacy and tolerability of serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder. Am J Psychiatry 2001;

158(12):1989-92.

Gentile V, Lotufo-Neto F, Andrade L. Clomipramine, a better reference drug for panic/agoraphobia. 1. Effeciveness comparison with imipramine. J Psychopharmacol 1993; 7: 316-324.

Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T. The effect of citalopram in panic disorder. Brit J

Psychiatry 1997; 170: 549-553.

Mavissakalian MR, Perel JM. Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia: Dose ranging and plasma level-reponse relationships. Am J Psychiatry 1995; 152: 673-682.

Curtis GC, Massana J, Udina C, et al. Maintanance drug therapy in panic disorder. J Psychiatr Res 1993; 27(suppl 1):111-125.

Lecrubier Y, Judge R, The Collaborative Paroxetine Panic Study Investigators. Long-term evaluation of paroxetine, clomipramine and placebo in panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95:153-160.

Mavissakalian M & Perel, JM. Clinical experiments in maintenance and discontinuation of imipramine therapy in panic disorder with agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 318-323.

Mavissakalian MR, Perel JM. Duration of imipramine therapy and relapse in panic disorder with agora-phobia.

Journal of Clinical Psychopharmacology 2002; 22:294-9.

Conclusies:

Niveau 1 Het is aangetoond dat de TCA‟s clomipramine en

imipramine effectief zijn bij de behandeling van paniekstoornis. Er zijn aanwijzingen dat clomipramine effectiever is dan imipramine en dat de SSRI‟s citalopram en paroxetine effectiever zijn clomipramine. De TCA‟s zijn minder veilig dan SSRI‟s en worden

minder goed getolereerd, hetgeen blijkt uit een

voortijdige uitval door bijwerkingen van ongeveer 30%. A1 Bakker 2002; Otto 2001

A2 Bakker 1999; Cross-National Collaborative Panic Study 1992; Gentile 1993; Lecrubier 1997; Modigh 1992; Wade 1997

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat van de TCA imipramine een

dagdosering tussen 1,5 en 3,0 mg/kg en een

plasmaspiegel tussen 110 en 140 mg/ml geassocieerd is met een significant hoger effect dan hogere of lagere doseringen of plasmaspiegels. Bij clomipramine zijn geen dosis-effect studies verricht. Ook lagere

doseringen kunnen in individuele gevallen effectief zijn. A2 Mavissakalian 1995

Niveau 1 Het is aangetoond dat de TCA‟s clomipramine en

imipramine effectief blijven op lange termijn. Er vindt minder terugval plaats wanneer minimaal 1 jaar wordt doorbehandeld.

A2 Lecrubier 1997; Curtis 1993; Mavissakalian 1992; Mavissakalian 2002

Overige overwegingen:

In de klinische praktijk blijkt dat vooral in de eerste weken van de behandeling bijwerkingen van de TCA‟s, en dan met name ook angst- en paniektoename, prominent aanwezig kunnen zijn. Goede voorlichting vooraf over werking en bijwerkingen, langzame opbouw van de medicatie en zo nodig kortdurende additie van een

benzodiazepine kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden.

De aanbevolen dosering van clomipramine is afgeleid uit aanwezig placebo-gecontroleerd onderzoek en klinische ervaring. Aangezien in de klinische praktijk meestal niet gewerkt wordt met een dagdosering berekend aan de hand van het gewicht van de patiënt en/of een plasmaspiegel, worden hieronder ook de gebruikelijke dagdoseringen weergegeven. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de

aanbevolen dagdosering al effectief zijn. In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen zoals een mogelijke toename van angstklachten te verminderen. Het lukt meestal de patiënt in 2 weken op een streefdosering in te stellen. Bij veel bijwerkingen is het nodig langzamer in te stellen. De effectiviteit wordt na 4 weken waarin de patiënt met de streefdosis is behandeld geëvalueerd. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is, wordt de dosering verhoogd tot de maximale dosis, ontleend aan de klinische praktijk.

De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor de TCA‟s zijn bij paniekstoornis: TCA

Startdosering Streefdosering Maximale

dosering

Clomipramine 25 mg 100 - 150 mg 250 mg

Imipramine 25 mg 100 - 150 mg 300 mg

Na een jaar kan op basis van klinische ervaring overwogen worden de dosering te verminderen. Ook blijkt hier dat sommige patiënten op de lange termijn met een lagere dagdosering uit kunnen komen. Dit wordt in de klinische praktijk bepaald door de dagdosering van de TCA‟s stapsgewijs te verlagen, en het effect van deze

verlaging na 12 weken te evalueren. Wanneer de klachten van de patiënt in remissie zijn gebleven na deze verlaging, kan de dagdosering opnieuw een stap verminderd worden. Bij een deel van de patiënten blijkt een langduriger onderhoudsbehandeling (langer dan een jaar) noodzakelijk. Bij te snel afbouwen of stoppen van een TCA kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, die kunnen lijken op de symptomen van de

paniekstoornis, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, maar ook paresthesieën, prikkelbaarheid, slaapstoornissen en gastro-intestinale verschijnselen worden gemeld. Deze

onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van die van een recidief van de paniekstoornis. Bij het eerste is het beleid: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de

paniekstoornis waren en langer doorbehandelen.