Psychologische paniekmanagement (PM) (versie 2009)

Richtlijntekst: VERSIE 2009

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding. Aanbevelingen:

De Richtlijnwerkgroep is van mening dat wanneer angst voor paniek en het regelmatig vóórkomen van paniek het klinisch beeld in belangrijke mate bepalen en er sprake is van beperkt vermijdingsgedrag

paniekmanagement de eerste keus psychotherapeutische interventie is.

Bij paniekmanagement wordt geadviseerd methodes te gebruiken die voldoen aan een voldoende combinatie van de hierboven beschreven kenmerken (herinterpretatie, coping en blootstelling aan interne lichamelijke sensaties). Paniekmanagement moet worden toegepast gedurende een periode van één tot drie maanden. Patiënten moeten daarnaast frequent oefenen buiten de therapiezittingen. Er zijn geen overwegende bezwaren tegen PM in groepsverband.

Verschillende varianten van PM kunnen worden toegepast zolang een geruststellende herinterpretatie, interne exposure en coping deel uitmaken van de interventie en zolang de behandeling gedurende minimaal een maand wordt voortgezet.

Wetenschappelijke onderbouwing:

Uit resultaten van reviews en meta-analyses (van Balkom, Nauta & Bakker, 1995; van Balkom et al., 1997; Craske, 1999; Oei et al., 1999; Emmelkamp, 2004) blijkt dat paniekmanagement (PM) een effectieve methode is om paniekaanvallen en (in mindere mate) vermijding te reduceren. Dropout percentages liggen rond de tien procent (Craske, 1999) en er zijn geen bijwerkingen bekend. Ten aanzien van het effect op ernstig

agorafobisch vermijdingsgedrag zijn er geen aanwijzingen dat cognitieve therapie of andere vormen van paniekmanagement het effect van exposure in vivo vergroten (Craske, 1999; Emmelkamp, 2004; Mitte 2005). Ernst van de klachten is niet voorspellend voor het behandelresultaat.

Er zijn verschillende soorten PM beschreven. Daartussen bestaan veel overeenkomsten en enkele

verschillen. De meest vóórkomende overeenkomsten zijn dat, in combinatie, doorgaans een geruststellende herinterpretatie ten aanzien van panieksensaties wordt nagestreefd, dat copingvaardigheden worden

aangeleerd en dat blootstelling plaatsvindt aan panieksensaties. De belangrijkste verschillen liggen in de wijze waarop dat gebeurt en in de nadruk die elk van deze elementen krijgt. Ter illustratie volgt een korte

beschrijving van de drie duidelijkst beschreven en meest onderzochte soorten PM.

Cognitive Therapy Package (CTP, Salkovskis & Clark, 1991). Deze methode sluit het meeste aan bij Beck‟s cognitieve therapie. Catastrofale cognities omtrent panieksensaties worden vastgesteld waarna wordt getracht om deze cognities middels „Socratische dialoog‟ te veranderen. Frequent wordt gebruik gemaakt van

gedragsexperimenten om cognitieve veranderingen te stimuleren. In theorie ligt de meeste nadruk op herinterpretatie. In de praktijk vindt middels gedragsexperimenten dikwijls blootstelling plaats. Coping maakt betrekkelijk impliciet onderdeel uit van de interventie.

Panic Control Treatment (PCT, Barlow & Cerny, 1988). Deze methode is vooral gebaseerd op interoceptieve exposure en exposure in vivo. De patiënt leert een aantal copingvaardigheden aan, waaronder ontspanning en ademhalingregulatie, waarna hij met behulp van diverse provocatieprocedures wordt blootgesteld aan de lichamelijke sensaties die hij vreest (interoceptieve exposure). Met behulp van de eerder aangeleerde coping leert hij vervolgens deze gevreesde sensaties te controleren en toe te passen in levensechte gevreesde situaties (exposure in vivo aan externe cues). Herinterpretatie kan worden beschouwd als een betrekkelijk impliciet gevolg van blootstelling en coping.

Applied Relaxation (AR: Ost, 1987). Deze methode gaat vooral uit van coping. De patiënt leert vroege signalen van paniek herkennen zodat hij deze vervolgens met eerder aangeleerde ontspanningstechnieken kan beheersen. Blootstelling en herinterpretatie zijn eerder impliciet aanwezig.

PM is zeer effectief bevonden ten aanzien van paniek. Craske (1999) conludeerde op basis van een review van 20 RCTs van cognitieve gedragstherapie, een variant van paniekmanagement, dat gemiddeld 76% van de patiënten paniekvrij was na behandeling en dat gemiddeld slechts 10% voortijdig stopte met de behandeling. PM is effectiever dan relaxatie (Siev & Chambless, 2007). De effectiviteit van uitsluitend PM ten aanzien van vermijding is echter minder duidelijk: onmiddellijk na de cognitieve gedragstherapie bleek dat 50% aanzienlijk verbeterd was met betrekking tot agorafobie en 59% bij follow-up. Er zijn geen aanwijzingen dat cognitieve therapie of paniek management iets toevoegt aan de effectiviteit van exposure in vivo bij patiënten met agorafobie (Craske, 1999; Emmelkamp, 2004; Mitte, 2005).

Weliswaar zijn verschillende methodes van paniekmanagement op hun minimale effectiviteit onderzocht, er zijn geen studies gedaan naar optimale effectiviteit.

In diverse RCT‟s is aangetoond dat de effecten van PM gedurende minimaal een jaar behouden blijven (Clark, 1996; Craske, 1999; Oei, 1999). Ook in een meta-analyse bleef de effectiviteit van PM op langere termijn bestaan, ondanks het feit dat betrekkelijk weinig studies met PM die bovendien qua inhoud nogal van elkaar verschilden in de analyse waren opgenomen (Bakker et al., 1998). Toch leert nadere bestudering dat in de follow-up periode nogal wat individuele schommelingen kunnen optreden (Craske, 1999). Over de effecten op zeer lange termijn (meer dan vijf jaar) zijn geen gegevens bekend.

Conclusies:

Niveau 1 Het is aangetoond dat psychologisch

paniekmanagement effectief is bij de behandeling van paniekstoornis.

A1 Van Balkom, Nauta & Bakker, 1995; van Balkom et al., 1997; 1998; Craske, 1999; Oei et al., 1999;

Emmelkamp, 2004; Clark, 1996

Niveau 1 Ten aanzien van het effect op ernstig agorafobisch vermijdingsgedrag zijn er geen aanwijzingen dat cognitieve therapie of andere vormen van

paniekmanagement het effect van exposure in vivo vergroten

A1 Craske, 1999; Emmelkamp, 2004; Mitte 2005

Niveau 1 Het is aangetoond dat verschillende soorten

psychologisch paniekmanagement effectief zijn bij de behandeling van paniekstoornis.

A1 Van Balkom, Nauta & Bakker, 1995; Van Balkom et al., 1997; 1998; Craske, 1999; Oei et al., 1999;

Emmelkamp, 2004; Clark, 1996, Mitte 2005; Siev & Chambless, 2007

Niveau 1 Ten aanzien van het effect op ernstig agorafobisch

vermijdingsgedrag zijn er geen aanwijzingen dat cognitieve therapie of een andere vorm van

paniekmanagement het effect van exposure in vivo vergroten.

A1 Craske, 1999; Emmelkamp, 2004; Mitte 2005

Niveau 4 Er zijn geen studies bekend naar optimale effectiviteit

van paniekmanagement

Niveau 1 De effecten van PM zijn, zeker die op middellange

termijn, behoorlijk duurzaam, al kunnen er individuele variaties optreden. Over de effecten op zeer lange termijn (meer dan vijf jaar) zijn geen gegevens bekend.

A1 Bakker et al., 1998; A2 Clark, 1996, Craske, 1999, Oei, 1999., Emmelkamp, 2004

Overige overwegingen:

Bij paniekstoornis met agorafobie, is exposure in vivo de aangewezen psychologische interventie. Wanneer angst voor paniek en het regelmatig vóórkomen van paniek het klinisch beeld in belangrijke mate bepalen en er sprake is van beperkt vermijdingsgedrag is paniekmanagement de eerste keus psychotherapeutische interventie. PM is een methode die door patiënten betrekkelijk gemakkelijk wordt geaccepteerd. Diverse varianten van de interventie zijn geprotocolleerd, zodat de uitvoering betrekkelijk eenvoudig is. De methode kan worden gecombineerd met andere interventies als exposure in vivo.

Bij paniekstoornis met beperkte vermijding is PM de aangewezen psychologische interventie wanneer angst voor paniek en het regelmatig vóórkomen van paniek het klinisch beeld in belangrijke mate bepalen. Anders dan het geval is bij exposure in vivo bestaat nog geen algemeen geaccepteerde „standaardmethode‟. Vooralsnog wordt geadviseerd methodes te gebruiken die voldoen aan een voldoende combinatie van de hierboven beschreven kenmerken (herinterpretatie, coping en blootstelling aan interne lichamelijke sensaties). Weliswaar zijn verschillende methodes van paniekmanagement op hun minimale effectiviteit onderzocht, er zijn geen studies gedaan naar optimale effectiviteit. In de studies die zijn gedaan duurt paniekmanagement doorgaans tussen de vier en zestien sessies, die meestal wekelijks plaatsvinden. Daarnaast moet in de periode tussen de therapiezittingen thuis worden geoefend. Dat in een eerdere meta-analyse (van Balkom et al., 1995) geen effect van PM werd gevonden en in een later meta-analyse (van Balkom et al., 1997) wel, wordt door de auteurs toegeschreven aan het feit dat PM in de studies die zijn opgenomen in de tweede analyse langer duurden dan die in de eerste analyse waren geïncludeerd.

PM wordt doorgaans toegepast in een individueel format. Er zijn enkele gecontroleerde studies gedaan naar groepsbehandelingen waarin ook een vorm van PM was betrokken. Hoewel meer onderzoek nodig is, lijkt een

groepsformat vooralsnog niet minder effectief te zijn dan individuele behandeling (Craske, 1999, Roberge, 2008).

Verschillende varianten van PM kunnen worden toegepast zolang een geruststellende herinterpretatie, interne exposure en coping deel uitmaken van de interventie en zolang de behandeling gedurende minimaal een maand wordt voortgezet. Bij onvol-doende effect kan de interventie nog zeker twee maanden langer worden toegepast, voordat men moet besluiten dat PM waarschijnlijk ineffectief is voor de patiënt