Benzodiazepinen (VERSIE 2011)

Richtlijntekst: VERSIE 2011

Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken/paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofd- of paragraaftitel.

6.1.5.1 Effectiviteit (VERSIE 2011)

Richtlijntekst: VERSIE 2011

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

De benzodiazepinen clonazepam, alprazolam en bromazepam zijn in de farmacotherapie van de gegeneraliseerde SAS effectief gebleken. De effectiviteit bij het specifieke subtype is onduidelijk of niet aanwezig. Vanwege de bijwerkingen en afhankelijkheid van deze middelen zijn deze geen eerste keuze en dienen ze na de SSRI's te worden gegeven. De patiënt dient over de bijwerkingen en het risico op afhankelijkheid uitgebreid geïnformeerd te worden door de arts. Het lijkt zinnig voordat benzodiazepinen worden gegeven eerst cognitieve gedragstherapie te proberen.

Wetenschappelijke onderbouwing:

De benzodiazepinen clonazepam, alprazolam en bromazepam zijn in één meta-analyse effectief bevonden (Blanco, 2003). Tot 80% van de patiënten verbetert duidelijk op een behandeling met een benzodiazepine. In het algemeen is al snel een verbetering merkbaar (de enige studie met bromazepam is hierop een

uitzondering). Met name de sociale angst vermindert. De effectiviteit van benzodiazepinen is met name aangetoond bij het gegeneraliseerde subtype sociale angststoornis. In een dubbelblinde

placebogecontroleerde studie waarbij diazepam 2 mg en een bètablokker werden vergeleken bij een groep patiënten met een specifiek subtype sociale angststoornis, namelijk podiumangst, was er geen verbetering op diazepam, eerder een lichte verslechtering van de performance.

Benzodiazepinen worden bij patiënten met SAS over het algemeen redelijk tot goed verdragen. Ze zijn veilig in het gebruik. De meest voorkomende bijwerkingen zijn: duizeligheid, sufheid, vergeetachtigheid en slechter concentreren (1). Bij langer gebruik geven benzodiazepinen afhankelijkheid (zowel psychisch als lichamelijk), reactietijdvertraging, cognitieve stoornissen, zoals anterograde amnesie, en bij ouderen een toegenomen valneiging. Er is geen dubbelblind onderzoek verricht waarbij de verschillende benzodiazepinen met elkaar vergeleken zijn.

In een studie (Gelernter, 1991) werd alprazolam vergeleken met fenelzine. Hierin was de effectiviteit van fenelzine superieur. Er is geen vergelijkend onderzoek verricht wat betreft benzodiazepinen versus SSRI's. In één meta-analyse is de effectiviteit van de verschillende groepen psychofarmaca vergeleken (Blanco, 2003). Hieruit bleek clonazepam de hoogste effects-size te hebben vergeleken met de andere groepen (fenelzine, SSRI's,moclobemide en gabapentine) maar er was een grote variantie en de verschillen tussen de groepen waren niet statistisch significant. Gezien de potentiële bijwerkingen van sedatie, vermindering cognitief functioneren en risico op afhankelijkheid heeft het de voorkeur om eerder voor de SSRI's of venlafaxine te kiezen.

Literatuur

Blanco C, Schneier FR, Schmidt A, Blanco-Jerez CR, Marshall RD, Sánchez-Lacay A et al. Pharmacological treatment of social anxiety disorder: A meta-analysis. Depression and Anxiety 2003; 18:29-40.

Gelernter CS, Uhde TW, Cimbolic P. Cognitive behavioural and pharmacological treatment of social phobia: a controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 938-945.

Conclusies:

zijn effectief bij de behandeling van de gegeneraliseerde vorm van SAS. Het verschil in effectiviteit is niet onderzocht. Vergeleken met de MAOI fenelzine blijkt de laatste superieur. Er is geen vergelijkend onderzoek gedaan met SSRI's. Nadelen van de benzodiazepinen zijn de bijwerkingen, zoals sedatie en verminderd cognitief funtioneren alsook afhankelijkheid op de langere termijn.

A1 Blanco, 2003; Gelernter, 1991

6.1.5.2 Dosering (VERSIE 2011)

Richtlijntekst: VERSIE 2011

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding. Aanbevelingen:

Het benzodiazepine wordt gestart met een lage dosering. Zonodig wordt verder verhoogd tot de streefdosering.

Wetenschappelijke onderbouwing:

Er zijn geen dosis-effect studies verricht bij de benzodiazepinen. Uit het onderzoek blijkt in het algemeen dat benzodiazepinen hoog moeten worden gedoseerd om effectief te kunnen zijn bij de sociale angststoornis. Literatuur

Versiani M, Nardi AE, Figueira. Dubbelblind placebo-controlled trial with bromazepam in social phobia. Serie Psichopharmocologia-59, J Bras Psiquiatr 1997; 46: 167-171.

Conclusies:

Niveau 4 Er zijn geen dosis-effect studies bij de benzodiazepinen voor deze indicatie verricht.

Overige overwegingen:

In de klinische praktijk blijkt dat benzodiazepinen moeten worden ingeslopen om bijwerkingen te verminderen. In het algemeen zijn benzodiazepinen direct effectief, maar mogelijke uitzonderingen hierop zou blijken uit een studie met bromazepam (Versiani, 1997). De aanbevolen doseringen zijn afgeleid uit aanwezig

placebogecontroleerd onderzoek en klinische ervaring. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de aanbevolen dagdoseringen al effectief zijn. Zonodig kan de dosering verder verhoogd worden.

De start- en streefdoseringen per dag voor de benzodiazepinen zijn (op basis van de studies en klinische ervaring):

Benzodiazepine Startdosering Streefdosering

Alprazolam 1 mg 2-3 mg

Bromazepam 5-10 mg 20 mg

6.1.5.3 Lange termijn (VERSIE 2011)

Richtlijntekst: VERSIE 2011

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

Clonazepam blijkt effectief op lange termijn. Zo mogelijk kan de dagdosering worden verlaagd. Bij afbouw van het benzodiazepine na langdurig gebruik is er kans op terugval. Benzodiazepinen dienen langzaam afgebouwd te worden na langdurig gebruik in verband met onthoudingsverschijnselen.

Wetenschappelijke onderbouwing:

Er is één gecontroleerd lange-termijn onderzoek verricht. In een 2 jaar retrospectieve studie van een

placebogecontroleerde studie met clonazepam (Davidson, 1991) blijkt dat na twee jaar follow-up bij 56% van de originele subjecten het positieve effect van clonazepam zich verder voortgezet heeft (Sutherland, 1996). In een open lange-termijn studie van ongeveer een jaar bleek 85% van de patiënten behandeld met clonazepam een duidelijk verbetering te tonen. De gemiddelde dosering over het jaar kon worden verminderd met behoud van het initiële effect (Davidson, 1991). Wanneer na langdurige behandeling het benzodiazepine gestaakt wordt is er kans op terugval van de klachten. Dit is op dubbelblinde wijze aangetoond voor clonazepam (Connor, 1998).

Literatuur

Connor KM, Davidson JRT, Potts NLS. Discontinuation of clonazepam in the treatment of social phobia. J Clin

Psycopharmacology 1998; 18: 373-378.

Davidson JRT, Ford SN, Smith RD. Long-term treatment of social phobia with clonazepam. J Clin Psychiatry 1991;11(suppl): 16-20.

Sutherland SM, Tupler LA, Colkaet JT. 2-Year follow-up of social phobia: status after a brief medication trial. J

Nerv Ment Dis 1996; 184: 731-738.

Conclusies:

Niveau 3 Clonazepam blijft effectief op lange termijn. De dagdosering kan worden verlaagd.

C Sutherland, 1996; C Davidson, 1991; A2 Conner, 1998

Overige overwegingen:

Bekend is dat bij acuut stoppen van een benzodiazepine na langdurig gebruik onthoudingsverschijnselen kunnen optreden. Een langzame afbouw is dan ook geïndiceerd.