5. Behandeling Paniekstoornis (versie 2009)
5.6 Stepped-care model paniekstoornis (versie 2009)
5.6.2 Algoritme Paniekstoornissen, ernstig (versie 2009)
Algemene opmerkingen
1. De aan- of afwezigheid van agorafobie bij de paniekstoornis maakt geen verschil bij de toepassing van dit behandelingsalgoritme. De mate van agorafobie kan wel de ernst van de aandoening mede bepalen.
2. Of het een eerste episode betreft of een recidiverende paniekstoornis maakt geen verschil bij de toepassing van dit behandelalgoritme.
3. Bij lichte paniekstoornis (met of zonder agorafobie) wordt het algoritme „Paniek-stoornis-licht‟ gevolgd. 4. De basisinterventies worden altijd toegepast, onafhankelijk van ernst van de aan-doening of eventueel aanwezige co-morbiditeit. De basisinterventies dienen bij een enstige paniekstoornis te worden gegeven naast de andere onderdelen van de behandeling. Het is niet de bedoeling om de effecten van de basisinterventie eerst af te wachten maar om naast de basisinterventies ook de andere onderdelen van de behandeling toe te
gaan passen.
5. Bij een ernstige co-morbide depressie is er een voorkeur om primair met medica-tie te behandelen,
ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing. Wan-neer de depressie voldoende is opgeklaard kan vervolgens CGT worden toege-voegd.
6. Bij een lichte co-morbide depressie kan het algoritme „Paniekstoornis-ernstig‟ ge-volgd worden. 7. Bij co-morbide middelenafhankelijkheid dient altijd leefstijltraining aan de behan-deling toegevoegd te worden.
8. Bij angsttoename in de beginfase van de farmacotherapie kan zo nodig kortdurend een benzodiazepine voorgeschreven worden, bijv. oxazepam of diazepam.
9. Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.
10. Bij iedere wijziging van psychologische behandelingsstap geldt: heroverweeg ook farmacotherapeutische behandelmogelijkheden.
11. Bij iedere stap in medicatiewijziging geldt: heroverweeg ook psychologische be-handelmogelijkheden. 12. Bij herstel dient terugvalpreventie plaats te vinden en dient er aandacht te zijn voor reïntegratie. 13. Bij onvoldoende herstel na farmacotherapie, bij adequate duur en dosering, kan psychologische behandeling worden toegevoegd.
14. Bij onvoldoende herstel na psychologische behandeling, bij adequate duur en in-tensiteit, kan farmacotherapie worden toegevoegd.
15. Een selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI) en een serotonerg tricyclisch antidepressivum (TCA) blijken even effectief. Op basis van tolerantie en veiligheid spreekt de Richtlijnwerkgroep een voorkeur uit voor SSRI‟s als eerste keuze pre-paraat, gevolgd door clomipramine en venlafaxine, en vervolgens
benzodiazepinen en klassieke MAO-remmers (MAOI‟s).
16. Vóór toepassing van stap 5 farmacotherapie en verder (benzodiazepinen en MA-OI‟s) dient altijd eerst psychologische behandeling te hebben plaatsgevonden, als dat niet eerder gedaan is.
17. Het effect van medicatie kan na 6 weken adequate dosering beoordeeld worden. Eventueel kan bij onvoldoende effect de dosering van de streefdosering verder verhoogd worden naar de maximale dosering. 18. Gezien de ernst van de bijwerkingen en potentiële toxiciteit dienen de farmacothe-rapiestappen
benzodiazepine en MAOI alleen door een psychiater toegepast te worden. MAOI‟s dienen ook door een psychiater vervolgd te worden.
19. Bij twijfel over de diagnose, eventuele co-morbiditeit, of bij therapieresistentie wordt een second opinion bij een specialist (psychotherapeut, psychiater of kli-nisch psycholoog) geadviseerd.
20. Bij dreigend stagneren van de behandeling of therapieresistentie wordt geadvi-seerd de behandeling te intensiveren, zo mogelijk in een in angststoornissen ge-specialiseerde behandelsetting (dagklinisch, klinisch). 21. Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire team in deze gespecia-liseerde
behandelsettings worden in meer of mindere mate ondersteunende inter-venties aangeboden, naast de behandelstappen uit het algoritme.
Algoritme algemeen, stap 1
Bij alle patiënten worden de volgende basisinterventies toegepast: psychoeducatie en activeren/ vermijding tegengaan. Bij het activeren/vermijding tegengaan wordt advies aan de patiënt gegeven waar geen uitgewerkt behandelplan aan ten grond-slag ligt. Dit in tegenstelling tot exposure, waarbij juist gestructureerd, systema-tisch en opbouwend wordt gewerkt.
•
Daarnaast wordt in overleg met de patiënt een keuze gemaakt uit de volgende eerste-stap interventies: psychosociale begeleiding, (begeleide) zelfhulp, e-health interventies. Dit geldt ook wanneer er sprake is van een lichte co-morbide depres-sie.
•
Daarnaast wordt een keuze gemaakt uit psychologische en farmacologische be-handeling, waarbij er een voorkeur bestaat voor psychologische behandeling als eerste stap. Dit geldt ook wanneer er sprake is van een lichte co-morbide depres-sie.
•
Bij een ernstige co-morbide depressie is er een voorkeur om eerst met medicatie te behandelen en vervolgens, na voldoende opklaren van de depressie, psycholo-gische behandeling voor de paniekstoornis zo nodig toe te voegen.
•
Psychologische behandeling, stap 1
CGT paniekstoornis
•
Het minimaal toe te passen aantal sessies is 12
•
Bij herstel: terugvalpreventie en reïntegratie
•
Bij onvoldoende herstel: voeg farmacotherapie toe
•
Bij uitblijven van herstel: ga over op farmacotherapie
Farmacotherapie, stap 1
•
Een SSRI dient in adequate dosering ingesteld te worden. Het resultaat kan na 6 weken behandeling beoordeeld worden.
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen/onvoldoende herstel: ga in overleg met patiënt over op psychologische behandeling, of ga over op farmacotherapie stap 2. Dus bij geen/onvoldoende herstel op de SSRI kan in overleg met de patiënt worden overgegaan naar psy-chologische behandeling.
•
Farmacotherapie, stap 2
Een ander SSRI, in adequate dosering en adequate duur (6 weken).
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen/onvoldoende herstel: ga in overleg met patiënt over op psychologische behandeling, of ga over op farmacotherapie stap 3.
•
Farmacotherapie, stap 3
Een TCA clomipramine of venlafaxine, in adequate duur en dosering (6 weken).
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: ga in overleg met patiënt over op psychologische behandeling en wanneer dit geen of onvoldoende herstel geeft ga over op farma-cotherapie stap 4.
•
Farmacotherapie, stap 4
Venlafaxine of een TCA, in adequate duur en dosering (6 weken).
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: ga over op farmacotherapie stap 5 of overweeg second opinion.
•
Farmacotherapie, stap 5
Een (high potency)benzodiazepine, in adequate duur en dosering (4 weken). Vóór farmacotherapie stap 5 dient gezien de mogelijke bijwerkingen ook altijd psycho-logische behandeling gegeven te zijn, als dat niet eerder gedaan is.
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: ga over op farmacotherapie in stap 6 of over-weeg second opinion.
•
Farmacotherapie, stap 6
Een MAOI, in adequate duur en dosering (6 weken). Het houden van een tyrami-nebeperkt dieet is hierbij noodzakelijk. Vóór farmacotherapie stap 6 dient gezien de mogelijke bijwerkingen ook altijd psychologische behandeling gegeven te zijn, als dat niet eerder gedaan is.
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: second opinion en intensiveren van de behande-ling.
•
Second opinion en intensiveren van de behandeling
Bij onvoldoende of geen effect op psychologische behandeling en farmacothera-pie: second opinion.
•
Indien eerdere ambulante behandelingen onvoldoende resultaat opgeleverd heb-ben en een second opinion in een gespecialiseerd centrum geen verdere opties aangegeven heeft, wordt de behandeling geïntensiveerd wat betreft combinatie van verschillende behandelingen alsook intensiteit in een (dag)klinische setting.
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Indien ook dit onvoldoende verdere verbetering geeft en een eventuele nieuwe second opinion geen verdere behandelopties biedt dan schieten momenteel therapeutische mogelijkheden tekort. De patiënt dient verder
begeleid te worden volgens het handi-capmodel, ter optimalisering van sociaal en maatschappelijk funtioneren, care, en ter voorkoming van complicaties. Het handicapmodel kan de volgende onderdelen omvat-ten: psychosociale en maatschappelijke ondersteuning, laagfrequente begeleiding, voorkomen van complicaties zoals co-morbiditeit, continueren van optimaal haalbare behandeling, eventueel nieuwe beschikbare behandelopties inzetten.