Antidepressiva: venlafaxine (versie 2012)

8. Behandeling Gegeneraliseerde angststoornis (GAS) (versie 2012)

8.1 Farmacotherapie (versie 2012)

8.1.2 Antidepressiva: venlafaxine (versie 2012)

Richtlijntekst: VERSIE 2012

Effectiviteit, dosering en lange termijn

Aanbevelingen:

Nadat de effectief bevonden SSRI's, venlafaxine, duloxetine of de TCA's imipramine of trazodon zes weken na instellen effectief gebleken zijn, wordt de patiënt minimaal één jaar doorbehandeld. Aangezien imipramine in vergelijking met paroxetine en venlafaxine minder goed verdragen wordt zal er mogelijk meer uitval zijn door bijwerkingen. Imipramine is minder veilig dan paroxetine en venlafaxine. Hieruit volgt dat eerst behandeld moet worden met een van beide andere middelen. Pas bij gebleken ineffectiviteit of intolerantie voor de SSRI's of de SNRI's wordt imipramine voorgeschreven. Bij afbouw dienen onttrekkingsverschijnselen of symptomen van een recidief goed in de gaten gehouden te worden. Bij het eerste is het beleid: uitleg geven en

expectatief, zonodig, de afbouw vertragen. Bij recidiveren: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van GAS waren en langdurig doorbehandelen.

Wetenschappelijke onderbouwing:

In een Cochrane review van Kapczinski e.a. (2003) (gebaseerd op literatuur tot en met mei 2002) werden drie verschillende soorten antidepressiva vergeleken met placebo, te weten imipramine (TCA), venlafaxine (SNRI) en paroxetine (SSRI). In een meta-analyse werd gekeken naar de effectiviteit (op basis van 4 RCT's, n=1.217) en naar de acceptatie van de behandelingen (op basis van alle 8 RCT's die in de review waren opgenomen, n=2058). De behandeling werd beschouwd als effectief wanneer er geen diagnose GAS meer was of bij een score 1 of 2 (d.w.z. veel of erg veel verbetering) op de Clinical Global Impression Scale (CGI) bij een behandelduur van 8 weken (drie RCT's) of 28 weken (één RCT).

Antidepressiva blijken op korte termijn effectiever dan placebo in het verkrijgen van een behandelrespons. Het RR voor géén behandelrespons voor de patiënten die met antidepressiva behandeld werden was 0.70 (95% BI 0.62-0.79). Er konden geen conclusies getrokken worden of het ene antidepressivum effectiever is dan het andere. Er was geen verschil in uitval (drop-out) gemeten tussen de patiënten die een antidepressivum kregen of placebobehandeling (RR 0.95, 95% BI 0.84-1.09).

Met een behandeling met antidepressiva komt 35% van de patiënten in remissie en nog eens 25% verbetert klinisch relevant.

Na 6 weken behandelen met een antidepressivum verbeteren piekeren en autonome angstsymptomen zoals gespannenheid, slaapproblemen en spierspanningsklachten. Ongeveer 10% van de patiënten stopt de medicatie vanwege bijwerkingen. Frequent (tot 30%) voorkomende voorbijgaande bijwerkingen in de eerste weken zijn: misselijkheid, constipatie, hoofdpijn, slaperigheid. Deze bijwerkingen verbeteren over het

algemeen. Ook kunnen seksuele functiestoornissen optreden. Deze zijn dosisafhankelijk en volledig reversibel na staken van het middel. Gewichtstoename is eveneens een bekende bijwerking op termijn.

Bij GAS zijn de volgende antidepressiva vergeleken met placebo en effectiever bevonden: de SSRI's escitalopram (Davidson e.a., 2004), paroxetine (Kapczinski e.a. ,2003)

en sertraline (Allgulander e.a., 2004, Dahl e.a., 2005), de SNRI's venlafaxine (Kapczinski e.a., 2003) en duloxetine (Hartford e.a. 2007, Koponen e.a. (2007), Nicolini e.a. (2008) en het TCA imipramine (Kapczinski e.a., 2003). In twee RCT's is paroxetine vergeleken met escitalopram (Bielski e.a., 2005) resp. sertraline (Ball e.a., 2005). Er worden geen verschillen gevonden in effectiviteit. Het kleine aantal doseringsstudies wijst er op dat de SSRI's en venlafaxine bij GAS werkzaam zijn in doseringen zoals bij de paniekstoornis (Ball e.a. (2005), Bielski e.a. (2005), Rickels e.a. (1993, 2000, 2003), Stocchi e.a. (2003), Dahl e.a. (2005), Allgulander e.a. (2001, 2004, 2005), Davidson e.a. (2004) of voor duloxetine in doseringen zoals bij de depressieve stoornis (Hartford e.a. (2007), Koponen e.a. (2007), Nicolini e.a. (2008).

Er zijn drie lange termijnstudies (tot 6 maanden) verricht met respectievelijk paroxetine (Stocchi e.a., 2003), escitalopram (Allgulander e.a., 2005) en duloxetine (Davidson e.a., 2008). De patiënten die met deze

antidepressiva werden doorbehandeld gedurende 6 maanden hadden significant minder kans op terugval dan de patiënten die in plaats van een antidepressivum dubbelblind werden doorbehandeld met placebo (11% terugval op paroxetine; 19% terugval op escitalopram; 14% terugval op duloxetine; 40%, 50% resp. 42% terugval op placebo).

Literatuur

Allgulander, C Dahl, AA., Austin, C., Morris, P.L .P, Sogaard, J.A. Fayyad, R et al (2004) Efficacy of sertraline in a l2-week trial for generalized anxiety disorder. American Journal of Psychiatry 161, 1642-1649.

Allgulander, C, Florea, T, Trap Huusom A K. (2005). Prevention of relapse in generalized anxiety disorder by escitalopram treatment. International Journal of Neuropsychopharnacology, 9, 1-11. 2.

Allgulander C, Hackett D, Salinas E. Venlafaxine extended release in the treatment of generalized anxiety disorder, 24 week placebo-controlled dose-ranging study. Br J Psychiatry 2001; 179: 15-22. 3.

Baldwin DS, Polkinghorn C. Evidence-based pharmacotherapy of generalized anxiety disorder. 2005. New York, NY,US: Cambridge University Press.

BaII, SG, Kuhn, A, Wall, D, Shekhar A, Goddard A W (2005) Selective serotonin reuptake inhibitor treatment for generalized anxiety disorder: A double-blind, prospective comparison between paroxerine and sertraline. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 94-99.

Bielski R, Bose A, Chang CC (2005). A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalized anxiety disorder. Annals of Clinical Psychiatry, 17, 65-69.

DahI AA, Ravindran A, Allgulander C, Kutcher S,P, Austin C, Burt T (2005). Sertraline in generalized anxiety disorder: Efficacy in treating the psychic and somatic anxiety factors. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 429-435.

Davidson JR, Bose A, Korotzer A, Zheng H. Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder: double-blind,placebo controlled, flexible-dose study. Depress Anxiety 2004;19(4):234-40. 8.

Gelenberg AJ, Lydiard RB, Rudolph RL, Aguiar L, Haskins JT, Salinas E. Efficacy of venlafaxine extended release capsules in nondepressed outpatiënts with generalized anxiety disorder. 6-month randomized controlled study. JAMA 2000; 283: 3082-3088.

10.

Hoehn-Saric R, McLoud DR, Zimmerli WD. Differential effects of alprazolam and imipramine in generalized anxiety disorder: somatic versus psychic symptoms. J Clin Psychiatry 1988; 49: 293-301. 11.

Kapczinski F, Lima MS, Souza JS, Cunha A, Schmitt R. Antidepressants for generalized anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003592. DOI: 10.1002/14651858.CD003592.

12.

Pollack MH, Zaninelli R, Goddard A, McCafferty JP, Bellew KM, Burnham DB, Iyngar MK. Paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder: results of a placebo-controlled, flexible-dosage trial. J Clin Psychiatry 2001; 62: 350-357

13.

14.

Rocca P, Fonzo V, Scotta M, Zanalda E, Ravizza L. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica 1997; 95: 444-450.

15.

Rickels K, Zaninelli R, McCafferty J., Bellew K, lyengar,M, Sheehan D. (2003). Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder: A double-blind placebo-controlled study. Am Journal of Psychiatry, 160: 749-56.

16.

Rickels K, Pollack MH, Sheehan DV, Haskins JT. Efficacy of extended-release venlafaxine in nondepressed outpatiënts with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 2000; 157: 968-974. 17.

Rickels K, Downing R, Schweizer E, et al. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder: a placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone and diazepam. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 884-895.

18.

Stocchi F, Nordera G, Jokinen R, Lepola U, Bryson H, Hewett K, Iyengar M. (2003). Efficacy and tolerability of paroxetine for the long-term treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 64: 250-258.

19.

DavidsonJRT, Wittchen H-U, Llorca P-M, Ericson J, Detke M, Ball SG, Russell JM (2007). Duloxetine treatment for relapse prevention in adults with generalized anxiety disorder: a double-blind

placebo-controlled trial. European neuropsychpharmacology, 18: 673-681.

Hartford J, Kornstein S, Liebowitz M, Pigott T, Russell J, Detke M, Walker D, Ball S, Dunayevitch E, Dinkel J, Erickson J (2007). Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxiety disorder: Results form a placebo and active-controlled trial. International Clinical Psychopharmacology, 22: 167-174. 21.

Koponen H, Allgulander C, Erickson J, Dunayevich E, Pritchett Y, Detke MJ, Ball SG, Russell JM (2007). Efficacy of duloxetine for the trreatment of generalized anxiety disorder: implications for primary care physicians. Journal of Clinical Psychiatry, 9: 100-107.

22.

Nicolini H, Bakish D, Duenas H, Spann M, Erickson J, Hallberg C, Ball S, Dagman D, Russell JM (2008). Improvement of psychic and somatic symptoms in adult patients with generalized anxiety disorder: examination of a duloxetine, venlafaxine extended release and placebo-controlled trial. Psychological Medicine, 39: 267-276.

23.

Rynn M, Russell J, Erickson J, Detke MJ, Ball S, Dinkel J, Rickels K, Raskin J (2008). Efficacy and safety of duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder. A flexible-dose,

progressive-titration, placebo-controlled trial. Depression and Anxiety, 25 : 128-189. 24.

Conclusies:

Niveau 1 Het is aangetoond dat de antidepressiva paroxetine, venlafaxine en imipramine in vergelijking met placebo effectief zijn bij de behandeling van GAS.

A1 Kapczinski e.a. (2003)

Het is aangetoond dat de antidepressiva escitalopram, sertraline en duloxetine in vergelijking met placebo effectief zijn bij de behandeling van GAS.

A2 Davidson e.a. (2004), Allgulander e.a. (2004), Dahl e.a. (2005); Hartford e.a. 2007, Koponen e.a. (2007), Nicolini e.a. (2008)

Niveau 1 De SSRI's, venlafaxine en de TCA imipramine zijn even effectief bij de behandeling van GAS.

A1 Kapczinski e.a. (2003); Baldwin & Polkinghorn 2005

De SSRI's escitalopram en setraline zijn even effectief bij de behandeling van GAS als paroxetine.

A2. Bielski e.a. (2005), Ball e.a. (2005)

De SNRI's duloxetine en venlafaxine zijn even effectief bij de behandeling van GAS.

A2. Hartford e.a. (2007), Koponen e.a. (2007), Nicolini e.a. 2008)

Niveau 1 In de eerste 6 weken van de behandeling konden geen verschillen in uitval worden aangetoond tussen de patiënten die een antidepressivum kregen of een behandeling met placebo.

A1 Kapczinski e.a. (2003)

Niveau 2 De thans bekende streefdoseringen zijn voor de SSRI´s escitalopram 10-20 mg per dag, voor paroxetine 10-50 mg, voor sertraline 50-150 mg voor venlafaxine 75-225 mg en voor duloxetine 30-60 mg. Bij de overige SSRI's, imipramine en trazodon zijn geen dosis-effect studies verricht. Ook lagere doseringen dan de aangegeven streefdoseringen kunnen in individuele gevallen effectief zijn.

A2 Ball e.a. (2003), Bielski e.a. (2005), Rickels e.a. (1993, 2000, 2003), Stocchi e.a. (2003), Dahl e.a. (2005), Allgulander e.a. (2001, 2004, 2005), Davidson e.a. (2004), Hartford e.a. (2007), Koponen e.a. (2007), Nicolini e.a. (2008)

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat de SSRI's paroxetine en escitalopram en de SNRI duloxetine bij gebruik effectief blijven tot 6 maanden.

Overige overwegingen:

Vooral in de eerste weken kunnen bijwerkingen optreden. Goede voorlichting vooraf en langzame opbouw van de medicatie kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden.

TCA's worden over het algemeen minder goed verdragen dan SSRI's en SNRI's en zijn onveilig bij

overdosering (cardiale toxiciteit). Frequent voorkomende bijwerkingen zijn: sufheid, droge mond, transpireren, hartkloppingen, obstipatie, urineretentie en reactietijdvertraging. Een deel hiervan, zoals de sufheid en de hartkloppingen, is van voorbijgaande aard.

Bij alle antidepressiva kunnen seksuele functiestoornissen optreden. Deze zijn dosisafhankelijk en reversibel na staken van het middel. Gewichtstoename is eveneens een bekende bijwerking op termijn. Bijwerkingen kunnen vroegtijdige uitval induceren. Goede voorlichting vooraf en langzame opbouw van de medicatie kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden.

Na 6 weken kan het effect worden geëvalueerd. De patiënt wordt op de streefdosering ingesteld. Deze dosering moet niet te snel worden opgehoogd. Wanneer na 6 weken behandeling geen of een beperkt effect geobserveerd wordt en het middel goed wordt verdragen, kan de dosering worden verhoogd.

Voor wat betreft de duur van de behandeling lijkt een jaar aan te bevelen, om daarna zo mogelijk de dosering langzaam af te bouwen. Het is niet duidelijk of een initieel hogere dosering na enige tijd verlaagd kan worden, met behoud van effectiviteit. Een verlaging in de vervolgperiode is te overwegen, waarbij na iedere stap mogelijke onthoudingsverschijnselen of recidief symptomen geobserveerd dienen te worden.

Bij afbouwen van een SSRI kunnen onthoudingsverschijnselen optreden zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, paresthesieën, prikkelbaarheid, slaapstoornissen en gastro-intestinale

verschijnselen. Deze dienen onderscheiden te worden van die van een recidief GAS. Bij het eerste is het beleid: uitleg geven en expectatief, zonodig, de afbouw vertragen. Bij recidiveren van GAS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van GAS waren, en langer doorbehandelen.

In document Angststoornissen (pagina 140-143)