6. Behandeling Sociale angststoornis (versie 2011)
6.5 Stepped-care model en algoritmes (VERSIE 2011)
Richtlijntekst: VERSIE 2011
Stepped-care model sociale angststoornis: plaatsbepaling van de aanbevolen behandelingen Uit de hieraan voorafgaande teksten blijkt dat verschillende medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen gebruikt kunnen worden bij de behandeling van een sociale angststoornis. Dit hoofdstuk gaat in op de plaatsbepaling van deze behandelingen ten opzichte van elkaar. Deze plaatsbepaling leidt tot een behandelalgoritme. Dit algoritme wordt vervolgens gepresenteerd en toegelicht.
Geselecteerde interventies op basis van wetenschappelijke evidentie
Op basis van wetenschappelijke evidentie heeft de Richtlijnwerkgroep besloten de volgende behandelingrediënten in de richtlijn op te nemen:
Psychologische en psychotherapeutische interventies bestaande uit: cognitieve therapie, exposure therapie, sociale vaardigheidstraining en als eventuele aanvulling taakconcentratie-training. De duur van deze behandelingen beslaat tot 15 weken.
Farmacotherapie bestaande uit de SSRI's, venlafaxine, benzodiazepinen, MAO-remmers en bètablokkers.
2.
Geselecteerde interventies op basis van consensus
Voor een aantal behandelingrediënten bestaat geen wetenschappelijke evidentie. De Richtlijnwerkgroep heeft op basis van consensus besloten de volgende behandelingrediënten in de richtlijn op te nemen:
Basisinterventies: Altijd wordt gestart met psycho-educatie en worden adviezen gegeven teneinde de patiënt te activeren en vermijding tegen te gaan.
1.
Eerste-stap interventies: Bij een lichte of kortdurende sociale angst kan de behandelaar naast de basisinterventies ook zelfhulpboeken en internet-based therapie (laten) geven. Zonodig wordt
psychosociale begeleiding toegevoegd. Deze keuze wordt door de behandelaar gemaakt op basis van behandelwensen van de patiënt, als de sociale angst beperkte klachten geeft en als er psycho-sociale luxerende factoren zijn (bijvoorbeeld: een voordracht moeten houden en daar erg bang voor zijn). 2.
Andere antidepressiva: Naast de onderzochte SSRI's kunnen ook andere, niet voor SAS onderzochte SSRI's gegeven worden.
3.
Terugvalpreventie: Alhoewel er geen evidentie bestaat dat terugvalpreventie effectief is, adviseert de Richtlijnwerkgroep na een geslaagde psychologische behandeling of na een geslaagde behandeling met farmaca aandacht te besteden aan het voorkómen van terugval.
4.
De Richtlijnwerkgroep heeft op basis van consensus deze behandelingen in een voorkeursvolgorde geplaatst om te komen tot een algoritme. Voor deze voorkeursvolgorde is het stepped-care model gebruikt als
uitgangspunt. De stepped-care gedachte gaat er van uit om een behandeling te starten met zo min mogelijk invasieve evidence-based of consensus-based methoden die zo maximaal mogelijk de sociaal-fobische klachten terug te dringen.
In de voorkeursvolgorde is het patiëntenperspectief meegewogen. Aangezien de voorkeur van veel patiënten uitgaat naar een niet-medicamenteuze behandeling, heeft de Richtlijnwerkgroep besloten bij een sociale angststoornis zonder ernstige comorbide depressieve stoornis voorkeur uit te spreken voor een, in eerste instantie, niet-medicamenteuze behandeling. Bij deze bepaling is ook meegewogen dat vergeleken met het staken van een behandeling met cognitieve gedragstherapie méér patiënten terugvallen na staken van een medicamenteuze behandeling. Ook wordt zo overbehandeling voorkómen.
De Richtlijnwerkgroep gaat ervan uit dat in de diagnostische fase aandacht is besteed aan de mogelijkheid dat er sprake kan zijn van comorbiditeit met verslavingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en een
posttraumatische stressstoornis. In dat geval moet bepaald worden voor welke aandoening de behandeling start. Alle aanwezige comorbide stoornissen worden successievelijk in overleg met de patiënt behandeld. Daarnaast gaat de Richtlijnwerkgroep er van uit dat er bij een sociale angststoornis met ernstige comorbide depressie in de diagnostische fase aandacht is besteed aan de mogelijkheid dat er sprake kan zijn van een primaire depressie met sociale angstklachten als symptoom van de depressie. In dat geval wordt het algoritme ernstige depressieve stoornis gevolgd volgens de aanbevelingen in de Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Algemene uitgangspunten van het stepped-care model
Als er sprake is van een ernstige co-morbide depressie wordt de medicatiebehandeling de voorkeursbehandeling.
1.
Alle beslissingen worden gemaakt na overleg met de patiënt. Na psychoeducatie wordt steeds tot een behandeling besloten op basis van de voorkeur van de patiënt. Indien van toepassing worden bij het kiezen van een behandeling de ervaring en uitkomsten van eerdere behandelingen meegewogen. Ook wordt meegewogen of een patiënt een groepsbehandeling aandurft. Om vroegtijdig uitval te voorkómen kan een behandeling bijvoorbeeld eerst individueel worden gestart, waarbij toegewerkt wordt naar een groepsbehandeling.
2.
Altijd krijgen de patiënt en zijn direct-betrokkenen mondelinge en schriftelijke informatie over de stoornis, oorzaken, beloop en behandelmogelijkheden (inclusief de inhoud daarvan, mogelijke bijwerkingen, te verwachten effecten, et cetera). De behandelaar kan gebruik maken van websites (bijv. www.nedkad.nl), en informatiebrochures van de patiëntenverenigingen of de verschillende beroepsgroepen.
3.
Attendeer de patiënt op het bestaan van patiëntenverenigingen, zoals de angst, dwang en fobiestichting (http://www.adfstichting.nl/) en de vereniging voor verlegen mensen
(http://www.verlegenmensen.nl/).
Attendeer de patiënt op de mogelijkheid om lotgenotencontacten, zelfhulpgroepen en contact met ervaringsdeskundigen aan te gaan ter aanvulling en ondersteuning van een behandeling.
5.
Heb ook aandacht voor het sociaal functioneren van de patiënt, ook beroepsmatig, en biedt zonodig hierbij ondersteuning.
6.
Leg toestemming voor een behandeling vast. Wanneer de patiënt een behandeling buiten de richtlijn om krijgt, moet vastgelegd worden waarom er van de richtlijn afgeweken wordt.
7.
In verband met de ketenzorg is samenwerking (overleg en overdracht) tussen eerste en tweede lijn en de diverse betrokken beroepsgroepen erg belangrijk.
8.
Algemene opmerkingen
Bij iedere wijziging in medicatiestappen: heroverweeg psychologische behandelmogelijkheden.
•
Hetzelfde geldt voor iedere psychologische behandel: heroverweeg farmaco-therapeutische mogelijkheden.
•
Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.
•
Wat betreft de uitvoering van de behandeling: deze kan in principe conform de wet BIG gedaan worden door eenieder die daartoe bekwaam is en zich daartoe in staat acht.
•
Bij een partieel herstel op een bepaalde behandeling kan overwogen worden een andere
behandelmodaliteit toe te voegen, ook al is er weinig evidentie dat combinatiebehandeling als eerste stap effectiever is dan een van beide behandelmodaliteiten apart.
•
Bij twijfel over de diagnose, eventuele comorbiditeit of bij therapieresistentie, dat wil zeggen wanneer drie of meer behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben, wordt
geadviseerd een specialist (psychiater of psycholoog) te consulteren.
•
Bij stagneren van de behandeling dient overwogen te worden om de patiënt te verwijzen naar een in angststoornissen gespecialiseerde behandelsetting.
•
Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die los van de stappen in de beslisboom kunnen worden toegepast.
•
6.5.1 Stepped-care model Sociale angststoornis - specifieke subtype
Richtlijntekst: VERSIE 2011
De toelichting bij het stepped-care model Sociale angststoornis - specifieke subtype vindt u in paragraaf 6.5.1.1. Het algoritme vindt u in paragraaf 6.5.1.2.
6.5.1.1 Toelichting Stepped-care model SAS - specifieke subtype
Richtlijntekst:
Altijd wordt gestart met de basisinterventie psychoeducatie en worden adviezen gegeven teneinde de patiënt te activeren en vermijding tegen te gaan. Wanneer na 4 weken geen effect is opgetreden worden de overige interventies toegevoegd.
1.
Indien geen herstel optreedt worden aan de basisinterventies bibliotherapie en psychosociale begeleiding toegevoegd. Deze keuze wordt door de behandelaar gemaakt op basis van
behandelwensen van de patiënt en de aanwezigheid van psychosociale luxerende factoren. Na maximaal 12 weken wordt opnieuw geëvalueerd.
2.
Indien geen herstel optreedt, wordt afhankelijk van of het sociale angst in frequent voorkomende situaties of niet-frequent voorkomende situaties betreft, gekozen voor de psychologische
behandelingen cognitieve therapie of exposure in vivo, of voor incidentele farmacotherapie in de vorm van een bètablokker. Na maximaal 12 weken wordt opnieuw geëvalueerd.
3.
Indien geen herstel optreedt, wordt de psychologische behandelvorm geswitcht. 4.
Indien geen herstel optreedt, wordt de psychologische behandeling aangevuld met 5.
taakconcentratie-training (8 weken), met name wanneer er een sterke gerichtheid is op symptomen zoals trillen, blozen of transpireren.
Indien geen herstel optreedt en er gekozen is voor incidentele farmacotherapie, wordt de bètablokker incidenteel gewijzigd in een benzodiazepine.
6.
Indien geen herstel optreedt, noch op de drie stappen psychologische behandeling, noch op beide stappen farmacotherapie, wordt overgegaan op de behandelstappen volgens de beslisboom Sociale angststoornis, gegeneraliseerde subtype.
7.
Bij herstel wordt terugvalpreventie gegeven en wordt de psychologische behandeling afgesloten. Medicatie kan zo nodig op incidentele basis worden gecontinueerd.
8.
6.5.1.2 Algoritme Stepped-care model SAS - specifieke subtype
6.5.2 Stepped-care model SAS - gegeneraliseerde subtype
Richtlijntekst: VERSIE 2011
De toelichting bij het stepped-care model Sociale angststoornis - gegeneraliseerde subtype vindt u in paragraaf 6.5.2.1. Het algoritme vindt u in paragraaf 6.5.2.2.
6.5.2.1 Toelichting Stepped-care model SAS - gegeneraliseerde subtype
Richtlijntekst:
Altijd wordt gestart met de basisinterventie psychoeducatie en worden adviezen gegeven teneinde de patiënt te activeren en vermijding tegen te gaan. Ook wordt bibliotherapie en zonodig psychosociale begeleiding toegevoegd. Deze keuze wordt door de behandelaar gemaakt op basis van
behandelwensen van de patiënt en de aanwezigheid van psychosociale luxerende factoren. Na maximaal 12 weken wordt opnieuw geëvalueerd. Nota bene, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de paniekstoornis wordt gezien de ernst en het natuurlijk beloop van de gegeneraliseerde sociale angststoornis niet eerst het effect van alleen de basisinterventies afgewacht alvorens bibliotherapie toe te voegen.
1.
Indien geen herstel optreedt en er sprake is van een ernstige co-morbide depressie wordt de voorkeur gegeven aan een behandeling met een antidepressivum.
2.
Indien geen herstel optreedt, wordt in overleg met patiënt gekozen voor psychologische behandeling of farmacotherapie.
3.
Indien gekozen wordt voor psychologische behandeling wordt gestart met exposure in vivo of cognitieve therapie gedurende 7-15 weken.
4.
Als gebrekkige sociale vaardigheden aanleiding zijn tot angst in sociale situaties, ligt het in de rede om daar in eerste instantie in de behandeling aandacht aan te besteden.
5.
Indien geen herstel optreedt kan zo nodig taakconcentratie-training worden toegevoegd (8 weken), met name wanneer er een sterke gerichtheid is op symptomen zoals trillen, blozen en transpireren. 6.
Indien geen herstel optreedt, wordt geswitcht van exposure behandeling naar cognitieve therapie of vice versa.
7.
Indien gekozen is voor farmacotherapie wordt gestart met een SSRI of venlafaxine. 8.
Indien na 12 weken geen herstel optreedt, wordt gestart met een andere SSRI of venlafaxine. 9.
Indien na 12 weken geen herstel optreedt wordt gestart met een benzodiazepine of MAO-remmer. Vóór deze stap wordt toegepast dient altijd eerst psychologische behandeling te hebben
plaatsgevonden. 10.
Indien na 12 weken geen herstel optreedt wordt geswitcht van een benzodiazepine naar MAO-remmer of vice versa.
11.
Bij herstel wordt terugvalpreventie gegeven en wordt de psychologische behandeling afgesloten. Medicatie wordt minimaal één jaar voortgezet en daarna uitgeslopen met terugvalpreventie. Bij medicatie ter voorkoming van terugval dient herstart te worden met de medicatie en dient deze langer te worden gecontinueerd.
12.
Wanneer na alle behandelstappen geen herstel optreedt, wordt een second opinion gevraagd aan een 13.
specialist (psychiater of psycholoog).
Wanneer er toch sprake blijkt te zijn van een gegeneraliseerde sociale angststoornis wordt de behandeling geïntensiveerd (dagbehandeling of klinische behandeling) en kunnen derdelijns behandelopties overwogen worden
14.
Bij onvoldoende effect wordt het handicapmodel toegepast. Indien alle eerdere stappen volgens de beslisboom geen of onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en ook een second opinion in een gespecialiseerde setting geen verdere opties aangegeven heeft dan schieten op dit moment
therapeutische mogelijkheden tekort en zal uitgegaan dienen te worden van begeleiding volgens het handicapmodel. Dat wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care. In deze fase van het zorgproces zijn ondersteunende interventies vaak van groot belang.
15.