9. Behandeling Posttraumatische stressstoornis (PTSS) (versie 2009)
9.6 Stepped-care model PTSS: plaatsbepaling van de aanbevolen behandelin
B Zoellner, 1999.
Niveau 3 Het is aannemelijk dat CGT even effectief is bij
blanken als bij andere etnische groepen voor de behandeling van PTSS.
A2 Kubany, 2004
Niveau 4 Onderzoek naar de effectiviteit van psychofarmaca
bij PTSS onder in Nederland woonachtige allochtone bevolkingsgroepen ontbreekt.
Overige overwegingen:
De intraculturele variaties zijn groter dan de interculturele variaties. De hulpverlener dient dan ook de individu en niet zijn etniciteit te behandelen.
In veel culturen is er een groot aanbod van (naar westerse maatstaven) alternatieve behandelingen en genieten deze behandelingen een grote mate van populariteit. Een hulpverlener moet zich ervan bewust zijn dat de patient mogelijk een dergelijke behandeling volgt, naast de voorgeschreven behandeling. Het is dan ook aan te raden daar naar te informeren.
Wat betreft de farmacotherapie is het in het algemeen van belang bij het voorschrijven van psychofarmaca extra alert te zijn op verschillen in farmacokinetiek en -dynamiek, bijvoorbeeld samenhangend met verschillen in beschikbaarheid van enzymen die betrokken zijn bij de afbraak van geneesmiddelen (bijv. van het
cytochroom P-450 systeem).
9.6 Stepped-care model PTSS: plaatsbepaling van de aanbevolen
behandelin
Richtlijntekst: VERSIE 2009
Uit de hieraan voorafgaande richtlijnaanbevelingen blijkt dat verschillende (medicamenteuze en
niet-medicamenteuze) behandelingen ingezet kunnen worden bij een PTSS. Deze paragraaf gaat in op de plaatsbepaling van deze behandelingen ten opzichte van elkaar. Deze plaatsbepaling leidt dan tot een behandelalgoritme. Dit algoritme wordt hierna gepresenteerd en toegelicht.
Geselecteerde interventies op basis van wetenschappelijke evidentie
Op basis van wetenschappelijke evidentie heeft de Richtlijnwerkgroep besloten de volgende behandelalternatieven in de richtlijn op te nemen:
Psychologische en psychotherapeutische interventies bestaande uit: Cognitieve gedragstherapie (CGT) en Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EM-DR). Onder CGT wordt
traumagerichte CGT verstaan, die bestaat uit (imaginaire) exposure in vivo aan de
psychotraumatische situaties die vermeden worden. Ook kan bij CGT stress-mamagement gericht op het adequaat leren omgaan met angst en schrijftherapie worden ingezet.
•
Farmacotherapie bestaande uit: SSRI‟s, eventueel additie van een antipsychoticum aan een SSRI, TCA of venlafaxine, venlafaxine of TCA, anticonvulsiva, MAO remmers. Deze volgorde is gekozen op basis van verwachte bijwerkingen op korte en lange termijn.
•
Geselecteerde interventies op basis van consensus
Voor een aantal behandelmogelijkheden bestaat geen wetenschappelijke evidentie. De Richtlijnwerkgroep heeft op basis van consensus besloten de volgende interventies in de richtlijn op te nemen:
Basisinterventies: Altijd wordt gestart met psychoeducatie en worden individuele adviezen gegeven teneinde de patiënt te activeren en vermijding tegen te gaan.
De combinatie van psychologische en psychotherapeutische interventies met farmacotherapie. De combinatiebehandeling is onvoldoende onderzocht op effectiviteit en wordt door de Richtlijnwerkgroep alleen gereserveerd bij partieel herstel.
2.
Terugvalpreventie: Alhoewel er geen evidentie bestaat dat terugvalpreventie effectief is, adviseert de Richtlijnwerkgroep na een geslaagde CGT of na een geslaagde behandeling met psychofarmaca aandacht te besteden aan het voorkómen van terugval. Dit ook met het oog op „anniversary effecten‟. 3.
De Richtlijnwerkgroep heeft uitgaande van het stepped-care model op basis van evidentie en consensus deze behandelingen in een voorkeursvolgorde geplaatst om te komen tot een algoritme. Het stepped-care model gaat er vanuit een behandeling te starten met zo min mogelijk invasieve evidence-based of consensus-based methoden die zo maximaal mogelijk de PTSS klachten verbeteren.
Omdat er evidentie is dat psychologische of psychotherapeutische behandeling effectiever is dan farmacotherapie, gaat bij PTSS de voorkeur uit naar een psychologische of psychotherapeutische
behandeling. In deze keuze is tevens het patiëntenperspectief meegewogen: de voorkeur van veel patiënten gaat uit naar een niet-medicamenteuze behandeling. Tot slot is bij deze keuze ook meegewogen dat
vergeleken met het staken van een behandeling met cognitieve gedragstherapie méér patiënten terugvallen na staken van een medicamenteuze behandeling. Ook wordt zo overbehandeling voorkómen.
De Richtlijnwerkgroep heeft op basis van consensus bepaald dat de patiënt met een PTSS met een ernstige co-morbide depressieve stoornis bij voorkeur wordt behandeld met een antidepressivum.
Stepped-care model PTSS
1. Altijd wordt gestart met psychoeducatie en worden individuele adviezen gegeven teneinde de patiënt te activeren en vermijding tegen te gaan.
2. Bij een ernstige co-morbide depressie wordt hiernaast de voorkeur gegeven aan BEHANDELING -PTSS (VERSIE 2009) 111
een behandeling met antidepressiva.
3. Wanneer er geen sprake is van een ernstige co-morbide depressie wordt naast 1 gekozen uit een behandeling met traumagerichte CGT of EMDR. Deze keuze wordt door de behandelaar gemaakt op basis van behandelwensen van de patiënt. Na 8-12 weken wordt de behandeling geëvalueerd.
4. Bij herstel na stap 3 wordt terugvalpreventie gegeven en de cognitieve gedragstherapie of EMDR afgesloten.
5. Indien geen of onvoldoende herstel optreedt wordt een keuze gemaakt uit de niet gegeven psychologische behandelingen (dat wil zeggen: na traumagerichte CGT wordt voor EMDR gekozen en vice-versa) of uit medicatie.
6. Bij partieel herstel na 5 wordt een combinatiebehandeling gestart: aan CGT wordt medicatie toegevoegd en aan medicatie CGT.
7. Wanneer na 6 geen herstel optreedt wordt een second opinion aangevraagd aan een specialist (psychotherapeut, psychiater of klinisch psycholoog).
8. Wanneer er toch sprake blijkt te zijn van een PTSS wordt de behandeling geïntensiveerd (dagbehandeling of klinische behandeling).
9. Bij onvoldoende effect wordt het handicapmodel toegepast.
9.6.1 Toelichting algoritme PTSS (versie 2009)
Richtlijntekst: VERSIE 2009
Algemene opmerkingen
Toepassen van basisinterventies wordt altijd gedaan, onafhankelijk van ernst van de aandoening of eventueel aanwezige co-morbiditeit.
1.
Bij een ernstige co-morbide depressie is er een voorkeur om primair met medicatie te behandelen, ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing. Wanneer de depressie voldoende is opgeklaard kan vervolgens CGT of EMDR worden toegevoegd.
2.
Bij een lichte co-morbide depressie kan het PTSS algoritme gevolgd worden, met enige voorkeur voor psychologische behandeling.
3.
Bij co-morbide middelenafhankelijkheid dient altijd leefstijltraining aan de behandeling toegevoegd te worden.
De eerste stap bij de behandeling van PTSS gaat de voorkeur uit naar cognitieve gedragstherapie of EMDR boven farmacotherapie.
5.
Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen. 6.
Bij iedere wijziging van psychologische behandelingsstap geldt: heroverweeg ook farmacotherapeutische mogelijkheden.
7.
Bij iedere medicatie wijzigingsstap geldt: heroverweeg ook psychologische behandelingsmogelijkheden.
8.
Bij herstel op behandeling dient terugvalpreventie plaats te vinden en aandacht te zijn voor reïntegratie.
9.
Bij onvoldoende herstel op farmacotherapie, bij adequate duur en dosering, kan psychologische behandeling worden toegevoegd.
10.
Bij onvoldoende herstel op psychologische behandeling, bij adequate duur en intensiteit, kan farmacotherapie worden toegevoegd.
11.
Een selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI) en een serotonerg tricyclisch antidepressivum (TCA) blijken even effectief. Op basis van tolerantie en veiligheid spreekt de Richtlijnwerkgroep een voorkeur uit voor SSRI‟s als eerste keuze pre-paraat, gevolgd door TCA‟s en venlafaxine.
12.
Het effect van medicatie kan na 12 weken beoordeeld worden. Eventueel kan bij onvoldoende effect de dosering van de streefdosering verder verhoogd worden naar de maximale dosering.
13.
Farmacotherapie van de PTSS dient bij voorkeur in de tweede lijn plaats te vinden. 14.
Gezien de ernst van de bijwerkingen en potentiële toxiciteit dienen de farmacotherapiestappen additie van een atypisch antipsychoticum, MAOI, en anticonvulsivum alleen door een psychiater toegepast en vervolgd te worden.
15.
Bij twijfel over de diagnose, eventuele co-morbiditeit, of bij therapieresistentie wordt een second opinion bij een specialist (psychotherapeut, psychiater of klinisch psycholoog) geadviseerd. 16.
Bij dreigend stagneren van de behandeling of therapieresistentie wordt geadviseerd de behandeling te intensiveren, zo mogelijk in een in PTSS gespecialiseerde behandelsetting (dagklinisch, klinisch). 17.
Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire team in deze gespecialiseerde
behandelsettings worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, los van de behandelstappen uit het algoritme.
18.
Algoritme algemeen, stap 1
Bij alle patiënten worden de volgende basisinterventies toegepast: psychoeducatie en activeren/ vermijding tegengaan. Bij het activeren/vermijding tegengaan wordt het advies aan de patiënt gegeven waarbij geen behandelplan aan ten grondslag ligt. Dit in tegenstelling tot exposure, waarbij juist gestructureerd, systematisch en opbouwend wordt gewerkt.
•
Daarnaast wordt een keuze gemaakt uit psychologische en farmacologische behandeling, waarbij er een voorkeur bestaat voor psychologische behandeling als eerste stap. Dit geldt ook wanneer er sprake is van een lichte co-morbide depressie.
•
Bij een ernstige co-morbide depressie is er een voorkeur om eerst met medicatie te behandelen, ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing, en vervolgens, na voldoende opklaren van de depressie, psychologische behandeling voor de PTSS zo nodig toe te voegen.
•
Psychologische behandeling, stap 1
In overleg met de patiënt wordt er een keuze gemaakt tussen EMDR en CGT trauma. De keuze kan mede worden bepaald door voorkeur van de patiënt, behandelmogelijkheden, wachttijden of type trauma.
•
Voor EMDR is er geen minimaal aantal sessies en voor TF-CGT worden 8 tot 12 sessies geadviseerd.
•
Bij herstel: terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: ga in overleg met patiënt over op Psychologische behandeling stap 2, of ga over op farmacotherapie.
•
Psychologische behandeling, stap 2
Switch van EMDR naar CGT trauma, of van CGT trauma naar EMDR.
•
Voor EMDR is er geen minimaal aantal sessies en voor CGT trauma worden 8 tot 12 sessies geadviseerd.
•
Bij herstel: terugvalpreventie en reïntegratie.
Bij geen herstel: ga over op Farmacotherapie indien dit nog niet eerder is toegepast. Indien dit wel gedaan is: second opinion en intensiveren van de behandeling.
•
Bij onvoldoende herstel: voeg farmacotherapie toe.
•
Farmacotherapie, stap 1
Een SSRI. Het middel dient in adequate dosering ingesteld te worden. Het resultaat kan na 12 weken behandeling beoordeeld worden.
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: ga in overleg met patiënt over op Psychologische behandeling, of ga over op Farmacotherapie stap 2.
•
Farmacotherapie, stap 2 en 2A
Een ander SSRI, in adequate dosering en adequate duur (12 weken).
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen/onvoldoende herstel: ga in overleg met patiënt over op Psychologische behandeling, of ga over op Farmacotherapie stap 3. Overweeg ook additie van een atypisch antipsychoticum, met name wanneer hyperarousal, of intrusie, op de voorgrond staat.
•
Farmacotherapie, stap 3
Een TCA of venlafaxine, in adequate duur en dosering (12 weken). Voor instellen op een TCA dient gezien de mogelijke bijwerkingen ook altijd psychologische behandeling gegeven te zijn, als dat niet eerder gedaan is.
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: ga over op Farmacotherapie stap 4.
•
Farmacotherapie, stap 4
Venlafaxine of een TCA, in adequate duur en dosering (12 weken). Voor instellen op een TCA dient gezien de mogelijke bijwerkingen ook altijd psychologische behandeling gegeven te zijn, als dat niet eerder gedaan is.
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: ga over op Farmacotherapie stap 5 of overweeg second opinion.
•
Farmacotherapie, stap 5
Een stemmingsstabilisator, in adequate duur en dosering, met spiegelcontrole.
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: ga over op Farmacotherapie stap 6 of overweeg second opinion.
•
Farmacotherapie, stap 6
Een MAOI, in adequate duur en dosering. Het houden van een tyraminebeperkt dieet is hierbij noodzakelijk.
•
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Bij geen of onvoldoende herstel: second opinion en intensiveren van de behandeling.
•
Intensiveren van de behandeling
Indien eerdere ambulante behandelingen onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en een second opinion in een gespecialiseerd centrum geen verdere opties aangegeven heeft, wordt de behandeling geïntensiveerd wat betreft combinatie van verschillende behandelingen alsook intensiteit in een (dag)klinische setting.
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
•
Indien ook dit onvoldoende verdere verbetering geeft en een eventuele nieuwe second opinion geen verdere behandelopties biedt dan schieten momenteel therapeutische mogelijkheden tekort. De patiënt dient verder begeleid te worden volgens het handicapmodel, ter optimalisering van sociaal en maatschappelijk funtioneren, care, en ter voorkoming van complicaties.
•