Modernere antidepressiva (overige niet-tricyclische antidepressiva

Richtlijntekst: VERSIE 2009

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

Venlafaxine XR is in de farmacotherapie van paniekstoornis met of zonder agorafobie een effectief middel. Venlafaxine XR kan overwogen worden als behandelstap vóór toepassing van een MAOI of benzodiazepine, en eventueel ook vóór een TCA, en met name in de tweede lijn toegepast.

Venlafaxine XR wordt langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht wordt de patiënt in twee weken op een streefdosis in te stellen, en vervolgens na 4 weken streefdosering het effect te evalueren. In verband met de bijwerkingen wordt uitgebreide voorlichting hierover vooraf en tijdens de behandeling

geadviseerd, zo nodig bij het begin ven de behandeling kortdurend ondersteund met een benzodiazepine. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de streefdosering al voldoende effectief zijn.

Nadat venlafaxine XR na 4 weken behandeling op de streefdosering effectief gebleken is, wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd, en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Dit wordt langzaam, in stappen van drie maanden gedaan, waarbij eventuele terugval goed gemonitord wordt. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor onthoudingsverschijnselen. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en te verwachten duur van de klachten en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel

continueren. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen.

Wetenschappelijke onderbouwing:

In een dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie is de werkzaamheid van venlafaxine XR aangetoond (Bradwejn 2005) wat betreft de vermindering van de frequentie van de paniekaanvallen, de anticipatieangst en het vermijdingsgedrag. Er was in dit onderzoek wel sprake van een hoge placeborespons. De gebruikte dosering was 75-225 mg per dag. Venlafaxine XR bleek veilig en werd goed verdragen.

In een ander dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek werd venlafaxine 75 en 150 mg vergeleken met paroxetine 40 mg. Venlafaxine en paroxetine bleken even effectief te zijn en waren beide effectiever dan placebo. Ook in dit onderzoek was sprake van een hoge placeborespons (Pollack 2007), zoals ook bij de andere studies naar de effectiviteit van venlafaxine bij paniekstoornis. De Richtlijnwerkgroep heeft twijfels over de externe validiteit en generaliseerbaarheid van deze studies.

Het selectief noradrenerge middel reboxetine is alleen onderzocht in twee vergelijkende studies. In vergelijking met paroxetine bleek paroxetine effectiever wat betreft de reductie van het aantal paniekaanvallen (Bertani 2004). In een klein cross-over onderzoek met citalopram bleek de SSRI eveneens effectiever dan reboxetine (Seedat 2003). Vooralsnog zou geconcludeerd kunnen worden dat reboxetine geen plaats heeft bij de farmacotherapie van paniekstoornis.

Mirtazapine is voor zover bekend nog niet voldoende onderzocht.

(Pollack 2007). In ander placebo-gecontroleerd onderzoek werd een dosering van 75 tot 225 mg gebruikt (Bradwejn 2005).

Er is één placebo-gecontroleerd onderzoek waarbij patiënten die respons lieten zien bij tenminste 12 weken behandeling met venlafaxine XR at random en op dubbelblinde wijze vervolgbehandeling kregen met de medicatie of placebo gedurende 26 weken. Behandeling met venlafaxine XR halveerde het aantal recidieven in deze periode. Verder bleken de verbeteringen wat betreft de symptomen van de paniekstoornis zich verder voort te zetten gedurende de vervolgbehandeling (Ferguson 2007).

Literatuur

Bertani A, Perna G, Migliarese G, Di Pasquale D, Cucchi M, Caldirola D, Bellodi L. Comparison of the treatment with paroxetine and reboxetine in panic disorder: A randomized, single-blind study.

Pharmacopsychiatry 2004;37:206-10.

Bradwejn J, Ahokas A, Stein DJ, Salinas E, Emilien G, Whitaker T. Venlafaxine extended-release capsules in panic disorder: flexible-dose, double-blind, placebo-controlled study. The British Journal Of Psychiatry: The Journal Of Mental Science, 2005;187:352-9.

Ferguson JM, Khan A, Mangano R, Entsuah R, Tzanis E. Relapse prevention of panic disorder in adult outpatient responders to treatment with venlafaxine extended release. The Journal Of Clinical Psychiatry 2007;68(1):58-68.

Pollack MH, Lepola U, Koponen H, Simon NM, Worthington JJ, Emilien G, Tzanis E, Salinas E, Whitaker T, Gao B. A double-blind study of the efficacy of venlafaxine extended-release, paroxetine, and placebo in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety. 2007;24(1):1-14.

Seedat S, van Oudtshoorn ER, Muller JE, Mohr N, Stein D J. Reboxetine and citalopram in panic disorder: A single-blind, cross-over, flexible-dose pilot study. International Clinical Psychopharmacology 2003;18:279-84.

Conclusies:

Niveau 1 Het is aangetoond dat van de modernere

antidepressiva venlafaxine XR effectief is bij de behandeling van paniekstoornis. Het middel is veilig en wordt goed verdragen.

A2 Bradwejn 2005; Pollack 2007

Niveau 4 Venlafaxine XR kan overwogen worden als

behandelstap vóór toepassing van een MAOI of benzodiazepine, en eventueel ook vóór een TCA, en met name in de tweede lijn.

D Mening van de werkgroep

Niveau 2 Het lijkt aannemelijk dat venlafaxine XR in een

dosering van 75 en 150 mg effectief is. B Bradwejn 2005; Pollack 2007

Niveau 3 Het is waarschijnlijk dat venlafaxine XR effectief blijft

op lange termijn. Er vindt minder terugval plaats wanneer minimaal een half jaar wordt

doorbehandeld. A2 Ferguson 2007

Overige overwegingen:

In de klinische praktijk blijkt dat vooral in de eerste weken van de behandeling bijwerkingen van venlafaxine, en dan met name ook de angst- en paniektoename, prominent aanwezig kunnen zijn. Goede voorlichting vooraf, langzame opbouw van de medicatie en zo nodig kortdurende additie van een benzodiazepine kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden.

of TCA‟s, niet alleen wat betreft effectiviteit maar ook wat betreft bijwerkingen en veiligheid. Op basis van de klinische ervaring zou gezien de goede verdraagbaarheid en de veiligheid overwogen kunnen worden om vóór toepassing van een MAOI of benzodiazepine venlafaxine XR als behandelstap te overwegen. Eventueel zou om dezelfde redenen venlafaxine XR ook als behandelstap vóór een TCA overwogen kunnen worden. De Richtlijnwerkgroep adviseert om venlafaxine met name in de tweede lijn toe te passen.

Vanwege het grotendeels ontbreken van onafhankelijke en vergelijkende onderzoeken van Venlafaxine XR met de SSRI‟s en TCA‟s is de plaats in de behandeling nog onduidelijk en gaat de voorkeur uit om deze behandeling in te zetten in de tweede lijn.

De aanbevolen dosering van venlafaxine XR is afgeleid uit aanwezig placebo-gecontroleerd onderzoek en klinische ervaring. In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen zoals een mogelijke toename van angstklachten te verminderen. Het lukt meestal de patiënt in 2 weken op een streefdosering in te stellen. Bij veel bijwerkingen is het nodig de dosering langzamer in te stellen. De effectiviteit wordt na 4 weken waarin de patiënt met de streefdosis is behandeld geëvalueerd. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is, wordt de dosering verhoogd tot de maximale dosis, ontleend aan de klinische praktijk.

De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor venlafaxine XR bij paniekstoornis zijn:

Startdosering Streefdosering Maximale dosering

Venlafaxine XR 37,5 mg 75 - 150 mg 225 mg

In de klinische praktijk blijkt dat vooral in de eerste weken van de behandeling bijwerkingen van de venlafaxine XR, en dan met name ook de angst- en paniektoename, prominent aanwezig kunnen zijn. Goede voorlichting vooraf, langzame opbouw van de medicatie, en zo nodig kortdurende additie van een benzodiazepine kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden.

Op basis van klinische ervaring zou overwogen kunnen worden na een half jaar tot een jaar de dosering te verminderen. Ook blijkt hier dat sommige patiënten op de lange termijn met een lagere dagdosering uit kunnen komen. Dit wordt in de klinische praktijk bepaald door de dagdosering van de venlafaxine XR

stapsgewijs te verlagen, en het effect van deze verlaging na 12 weken te evalueren. Wanneer de klachten van de patiënt in remissie zijn gebleven na deze verlaging, kan de dagdosering opnieuw een stap verminderd worden. Bij een deel van de patiënten blijkt een langdurigere onderhoudsbehandeling noodzakelijk. Bij te snel afbouwen of stoppen van venlafaxine XR kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, die kunnen lijken op de symptomen van de paniekstoornis, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, maar ook

paresthesieën, prikkelbaarheid, slaapstoornissen en gastro-intestinale verschijnselen worden gemeld. Deze onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van die van een recidief van de paniekstoornis. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en te verwachten duur van de klachten en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen.