Moderne antidepressiva (versie 2009)

Richtlijntekst: VERSIE 2009

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen: Effectiviteit

Venlafaxine is in de farmacotherapie van PTSS een mogelijk effectief en veilig middel. Dosering

Het moderne antidepressivum venlafaxine wordt langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht wordt de patiënt in 2 weken op een streefdosis in te stellen en vervolgens na 8-12 weken het effect te

evalueren. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de streefdosering al voldoende zijn. Venlafaxine wordt goed getolereerd en is veilig. De plaats binnen het behandelalgoritme is vooralsnog door het beperkt aantal studies niet aan te geven.

Lange termijn

Nadat het modernere antidepressivum (venlafaxine) na 8-12 weken effectief gebleken is, wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Dit wordt langzaam in stappen van drie maanden per dosisstap gedaan, waarbij een eventuele terugval goed geobserveerd wordt. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor eventuele onthoudingsverschijnselen. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen. Bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen waren en langer doorbehandelen met de medicatie.

Wetenschappelijke onderbouwing: Effectiviteit

In één groot dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek gedurende 12 weken bij 538 patiënten is de effectiviteit van venlafaxine XR aangetoond, met name wat betreft vermindering van symptomen van hyperarousal, verdoofdheid en vermijding (Davids-on, Rothbaum 2006a). In dit onderzoek werd venlafaxine vergeleken met de SSRI sertraline en placebo. Venlafaxine en sertraline bleken even effectief. De effectsize was laag door de hoge placeborespons.

Mirtazapine is in een veel kleiner 8 weken durende studie bij slechts 21 patiënten op placebo-gecontroleerde wijze onderzocht en was eveneens effectief maar niet op alle symptomen beter dan placebo (Davidson 2003). Beide middelen werden goed verdragen en waren veilig bij gebruik. Verdere onderzoeken ontbreken

vooralsnog behalve een 8 weken durend dubbelblind vergelijkend onderzoek met reboxetine en fluvoxamine bij 40 patiënten, waarin beide middelen even effectief bleken (Spivak 2006).

Dosering

Er zijn geen dosis-effect studies verricht. De in de onderzoeken gebruikte doseringen zijn venlafaxine XR 150-300 mg, mirtazapine 45 mg en reboxetine 8 mg. Tot op he-den is niet onderzocht of er relatie is tussen bloedspiegel en effect.

Er zijn geen lange-termijnstudies met de modernere antidepressiva bekend behalve één onderzoek met venlafaxine dat 6 maanden beslaat en waarin venlafaxine bij die termijn effectief blijkt, met name wat betreft vermindering van herbelevingen, vermijding en gevoelens van verdoofdheid, maar niet van symptomen van hyperarousal (Davidson, Baldwin 2006b). Ook in dit onderzoek is er sprake van een lage effectsize door een hoge placeborespons. Het is nog niet bekend of op termijn ook een lagere dosering effectief blijft. Gezien de ervaringen bij de andere angststoornissen is dit wel te verwachten. Het advies is dan zoals bij de SSRI‟s wat betreft geleidelijk verlagen van de dosering.

Literatuur

Davidson J, Baldwin D, Stein DJ, Kuper E, Benattia I, Ahmed S, Pedersen R, Musgnung J. Treatment of posttraumatic stress disorder with venlafaxine extended release: a 6-month randomized controlled trial. Arch

Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1158-65

Davidson JRT, Weisler RH, Butterfield MI, Casat CD, Connor KM, Barnett S, van Meter S. Mirtazapine vs. placebo in posttraumatic stress disorder: A pilot trial. Biological Psychiatry 2003;53:188-91.

Davidson J, Rothbaum BO, Tucker P, Asnis G, Benattia I, Musgnung JJ. Venlafaxine extended release in posttraumatic stress disorder: a sertraline- and placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2006 Jun;26(3):259-67.

Spivak B, Strous RD, Shaked G, Shabash E, Kotler M, Weizman A. Reboxetine versus fluvoxamine in the treatment of motor vehicle accident-related posttraumatic stress disorder: A double-blind, fixed-dosage, controlled trial. Journal of Clinical Psychopharmacology 2006;26:152-6.

Conclusies: Effectiviteit

Niveau 2 Het is aannemelijk dat het modernere

antidepressivum venlafaxine XR mogelijk effectief is bij de behandeling van PTSS. Dit geldt mogelijk ook voor mirtazapine en reboxetine, echter beide farmaca zijn nog te beperkt onderzocht.

A2 Davidson, Rothbaum 2006a B Davidson 2003; Spivak 2006

Dosering

Niveau 3 Het is aannemelijk dat de dosering van venlafaxine

XR 150-300 mg per dag gangbaar is.

A2 Davidson, Rothbaum 2006a

Overige overwegingen: Dosering

De aanbevolen dosering is afgeleid uit het aanwezige placebo-gecontroleerd onderzoek. Bij individuele patiënten kan een lage dosering dan de aanbevolen dagdosering al effectief zijn. In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen zoveel mogelijk te verminderen. Het lukt meestal de patiënten in twee weken op een streefdosering in te stellen. Zo nodig dient bij veel bijwerkingen langzamer opgebouwd te worden. De effectiviteit wordt na 8-12 weken geëvalueerd. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is kan de dosering worden verhoogd.

Startdosering Streefdosering Maximale dosering

Venlafaxine XR 37,5 mg 150 mg 225 mg

Lange termijn

Op basis van klinische ervaring zou overwogen kunnen worden na één jaar de dosering te verminderen. Mogelijk kunnen patiënten op lange termijn met een lagere dagdosering uitkomen. Bij te snel afbouwen of stoppen van de medicatie kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, zoals gespannenheid, duizeligheid, tremoren, paraesthesien, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, en gastro-intestinale verschijnselen. Deze dienen onderscheiden te worden van een recidief van de PTSS. Bij onthoudingsverschijnselen is het devies: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren. Bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de PTSS waren, en langer doorbehandelen.