Eerste stap interventies paniekstoornis (versie 2009)

Richtlijntekst: VERSIE 2009

De afgelopen jaren is binnen de GGZ een aantal internet-based interventies ontwikkeld. Mensen met psychische problematiek kunnen bij steeds meer aanbieders terecht voor een internet-based behandeling. De snelle groei van het e-mental health aanbod heeft geleid tot een veelvoud aan begrippen die gerelateerd zijn aan de inzet van informatie- en communicatietechnologie (ICT) in de zorg. Het begrip e-health is een overkoepelende term om deze inzet te duiden. E-health wordt gedefinieerd als het gebruik van ICT en met name internettechnologie om de gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren. Gebaseerd op deze definitie wordt bij het beantwoorden van deze uitgangsvraag het begrip e-mental health gehanteerd om het gebruik van ICT voor geestelijke gezondheidszorg te verbe-teren. Deze definiëring komt overeen met de definiëring van e-mental health in de internationale literatuur (Riper et al., 2007). Afhankelijk van de

doelstelling kan e-health ingezet worden als een zelfstandige interventie, een interventie ter overbrugging van de wachttijd op reguliere interventie, een onderdeel van een reguliere interventie, of een opstap naar een zwaardere interventie.

Selectie literatuur

Gezocht is naar literatuur in Pubmed en PsycINFO tot maart 2008 met de volgende trefwoorden: web-based, e-health, e-mental health, e-help, computerised, computerized, internet-based, online, computer-aided, internet, telemedicine. Uiteindelijk zijn de artikelen die een computer-based interventie betroffen niet meegenomen. Deze vorm valt buiten de in deze richtlijn gehanteerde definitie van e-health.

Aanbevelingen:

De werkgroep is van mening dat e-health een plaats heeft als eerste-stap interventie in de behandeling van mensen met een paniekstoornis.

Wetenschappelijke onderbouwing:

Gevonden resultaten bevatten drie systematische reviews waarin één of meer RCT‟s zijn opgenomen die het effect van zelfhulp voor patiënten met een paniekstoornis (met of zonder agorafobie) volgens de DSM-criteria hebben geëvalueerd in vergelijking tot geen specifieke behandeling (wachtlijst, placebo of monitoring). De review van Hirai & Clum (2006) bevat 10 relevante studies. De review van Spek et al. (2007) bevat 4 relevante studies. De review van Van Boeijen et al. (2005) bevat slechts 1 relevante studie (Sharp et al., 2000).

Zelfhulp betrof psychoeducatie en diverse adviezen en oefeningen, waaronder ontspanningsoefeningen en exposure-oefeningen, in de vorm van een boekje of handleiding, video- of audiocassette, computerprogramma of een programma op Internet. In een aantal gevallen werd een lichte vorm van ondersteuning gegeven in de vorm van een beperkt aantal kortdurende face-to-face-, telefonische- of e-mailcontacten.

De reviews tonen aan dat zelfhulp gemiddeld effectiever is dan geen specifieke behandeling. Hirai & Clum (2006) laten zien dat zelfhulp in de 10 paniekstoornisstudies een middelmatige mediane effect-size (Cohen d) heeft van 0,58 (verschil tussen zelfhulp- en controlegroepen). Spek et al. vermelden een grote effect size (Cohen d) van 1,1 (verschil tussen zelfhulp- en controlegroepen). Minimale begeleiding vergroot het effect van zelfhulp (Hirai & Clum, 2006; Spek et al. 2007). Vijf studies hebben zelfhulp vergeleken met door een

therapeut uitgevoerde behandelingen: 4 paniekstoornisstudies in de review van Hirai & Clum (2006) en de studie van Sharp et al. (2000). Drie studies laten een minder goed effect zien van zelfhulp, één studie toont een beter effect en één studie een gelijk effect.

In een meta-analyse integreren Spek et al. (2007) de uitkomsten van 12 gerandomiseerde, gecontroleerde trials. De meta-analyse bevat onderzoeken naar internet-based interventies voor symptomen van

angststoornissen en depressie. Van de 12 onderzoeken waren 7 onderzoeken gericht op angst, waarvan 4 op paniekstoornis. De mate van contact met een therapeut of therapeutisch geschoolde assistent varieert per onderzoek. De internet-based interventies gericht op depressieve symptomen hadden een kleine effect size (d= 0.27) en een significante heterogeniteit. Bij angststoornissen werd een groter effect gevonden (d= 0.96); het verschil in effectiviteit wordt mogelijk verklaard door het verschil in contact met de therapeut. Bij de interventies (angst en depressie samengevoegd) zonder therapeutische ondersteuning was de effectsize 0.24 en bij de interventies (angst en depressie samengevoegd) met therapeutische ondersteuning was de

effectsize 1.00. Uit dit onderzoekt blijkt dat internet-based interventies, met name de interventies waarbij er contact is met een therapeut, effectief zijn. Vanwege de grote mate van verschil in de geïncludeerde studies wat betreft de patiëntkenmerken en de aangeboden interventies is verder onderzoek nodig.

Uit de RCT van Carlbring et al. (2005) blijkt dat een behandeling met 10 modules internet-based zelfhulp, met minimale therapeutische ondersteuning, even effectief is als 10 sessies individuele cognitieve

gedragstherapie. Literatuur

Boeijen, C.A. van, A.J. van Balkom, P. van Oppen, N. Blankenstein, A. Cherpanath, R. van Dyck. Efficacy of self-help manuals for anxiety disorders in primary care: a systematic review. Family Practice. 2005 Apr; 22(2): 192-196.

Hirai, M., G.A. Clum. A meta-analytic study of self-help interventions for anxiety problems. Behavior Therapy. 2006 Jun; 37(2): 99-111.

Sharp, D.M., K.G. Power, V. Swanson. Reducing therapist contact in cognitive behaviour therapy for panic disorder and agoraphobia in primary care: global measures of outcome in a randomised controlled trial. British

Journal of General Practice 2000 Dec; 50(461): 963-968.

Spek, V., P. Cuijpers, I. Nyklícek, H. Riper, J. Keyzer, V. Pop. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine 2007 Mar; 37(3): 319-328. Riper H, Smit F, Van der Zanden R, Conijn B, Kramer J, Mutsaers K. E-mental Health High Tech, High Touch,

High Trust. Programmeringsstudie E-mental Health in opdracht van het ministerie van VWS. 2007

Trimbos-instituut, Utrecht

Spek V, Cuijpers P, Nykliček I, Riper H, Keyzer J, Pop V. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta analyse. Psychol. Med. 2007a, 37 (3):319-328

Carlbring,P, E Nilsson-Ihrfelt, J Waara, C Kollenstam, M Buhrman, V Kaldo, M Söderberg, L Ekselius, G Andersson. Treatment of panic disorder. Live therapy vs. self-help via the Internet: Behaviour Research and Therapy, 2005; (43): 1321-1333.

Conclusies:

Niveau 1 Het is aangetoond dat zelfhulp effectiever is dan geen

specifieke behandeling bij paniekstoornis met of zonder agorafobie. Minimale begeleiding vergroot het effect van zelfhulp. Zelfhulp is mogelijk minder effectief dan een door een therapeut uitgevoerde behandeling, maar de evidence is op dit terrein beperkt.

A1 Hirai & Clum 2006; Spek et al. 2007 A2 Sharp et al. 2000

Het is aangetoond dat internet-based interventies voor de behandeling van angststoornissen (waaronder paniekstoornissen) effectief zijn.

A1 Spek, 2007

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat de effectiviteit van een

internet-based interventie voor de behandeling van angststoornissen (waaronder paniekstoornissen) mede bepaald wordt door de mate waarin therapeutische ondersteuning aanwezig is

A1 Spek, 2007

Niveau 2 Het is aannemelijk dat internet-based zelfhulp, met

minimale therapeutische ondersteuning, even effectief is als CGT bij de behandeling van een paniekstoornis. A2 Carlbring, 2005

Overige overwegingen:

Zelfhulp vraagt de nodige discipline van de patiënt. Om het succes van zelfhulp te bevorderen, is het aan te raden een lichte ondersteuning te bieden in de vorm van korte follow-up gesprekken, telefonische contacten of e-mail consulten. Dit kan door de huisarts, een (sociaal) psychiatrisch verpleegkundige, een maatschappelijk werker of een psycholoog gebeuren. Zelfhulp lijkt een goede eerste-stap interventie voor paniekstoornis in een stepped-care model. Wanneer zelfhulp als enige behandeling wordt aangeboden, is het zaak het effect na een tot twee maanden te beoordelen. Indien de verbetering beperkt is, kan medicatie of cognitieve

gedragstherapie (CGT) als tweede stap worden ingezet. Zelfhulp kan de wachttijd voor CGT overbruggen en de patiënt op CGT voorbereiden.

Het is belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende eerste-stap interventies.