SSRI's (versie 2009)

Richtlijntekst: VERSIE 2009

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

SSRI‟s zijn in de farmacotherapie van paniekstoornis met of zonder agorafobie goed te gebruiken middelen. In verband met de bijwerkingen wordt uitgebreide voorlichting over de aard en het te verwachten beloop ervan, vooraf en tijdens de behandeling geadviseerd. Zo nodig kan het begin van de behandeling ondersteund worden met een benzodiazepine, die kortdurend wordt voorgeschreven.

De SSRI‟s worden langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht wordt de patiënt in twee weken op een streefdosis in te stellen, en vervolgens na minimaal 4 weken op de streefdosis het effect te evalueren.

Nadat SSRI‟s na minimaal 4 weken behandeling op de streefdosering effectief gebleken zijn, wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd, en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Het afbouwen wordt langzaam, in stappen van drie maanden per dosisstap gedaan, waarbij eventuele terugval goed gemonitord dient te worden. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor mogelijk optredende onthoudingsverschijnselen. Deze dienen onderscheiden te worden van recidiefklachten van de paniekstoornis. Bij het optreden van

onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en de mogelijke duur ervan en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen met de medicatie.

Wetenschappelijke onderbouwing:

De SSRI‟s zijn als groep uitgebreid gedocumenteerd voor de behandeling van de paniekstoornis

(Hoehn-Saric 1993; Lecrubier 1997; Wade 1997; Michelson 1998;Pollack 1998; Bakker 2002; Stahl 2002; Stahl 2003). Met een behandeling met SSRI‟s wordt in de loop van weken tot maanden ongeveer 60% van de patiënten paniekvrij. Het effect is te evalueren na 4 weken behandeling met de streefdosis (zie tabel in paragraaf 5.2.1.2). Onder invloed van SSRI‟s verbeteren paniekaanvallen in ernst en frequentie, vermindert agorafobisch vermijdingsgedrag, evenals depressieve klachten en diffuse angstklachten verminderen. SSRI‟s worden over het algemeen goed verdragen en zijn veilig in het gebruik. Desondanks staakt gemiddeld 18% van de patiënten voortijdig de behandeling vanwege bijwerkingen (Bakker 2002). Frequent voorkomende voorbijgaande bijwerkingen zijn: misselijkheid, hoofdpijn, angsttoename. Slaperigheid of slapeloosheid kan langer blijven bestaan. Ook kunnen seksuele functiestoornissen optreden. Deze zijn dosisafhankelijk en volledig reversibel na staken van de middelen. Gewichtstoename is eveneens een bekende bijwerking op termijn. In dubbelblinde placebo-gecontroleerde studies is de werkzaamheid van citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline ondubbelzinnig aangetoond.

Er zijn gecontroleerde dosis-effect studies verricht bij de SSRI‟s citalopram (Wade 1997), escitalopram (Stahl 2002), fluoxetine (Michelson 1998) en paroxetine (Ballenger 1998). Bij paniekstoornis werden bij citalopram groepsgewijs de volgende doseringen vergeleken:10-15 mg versus 20-30 mg versus 40-60 mg versus placebo. De beide laatste doseringen waren significant effectiever dan placebo, en de groep met de dosering 20-30 mg was b significant beter dan de groep 40-60 mg. Fluoxetine 20 mg werd vergeleken met 10 mg en met placebo. Uit dit onderzoek bleek dat beide doseringen significant effectiever zijn dan placebo, en met name 20 mg per dag. Bij paroxetine werden de volgende dagdoseringen met elkaar en met placebo vergeleken: 10, 20 en 40 mg. Alleen de dosering van 40 mg paroxetine was significant effectiever dan placebo. Met deze dosering werd 86% van de patiënten paniekvrij, versus 65% op 20 mg paroxetine, 67% op 10 mg paroxetine en 50% op placebo. Door het hoge placebo-effect is de conclusie dat 40 mg paroxetine de enig juiste streefdosering is onjuist: de auteurs concluderen dat sommige patiënten ook reageren op een minder hoge dosering. Bij de overige SSRI‟s is hiernaar geen systematisch onderzoek verricht. Tot op heden is geen dosis-titratie studie met een SSRI verricht.

ongecontroleerd onderzoek verricht tot 24 maanden (Lepola 1998; Holland 1994; Lecrubier 1997). In deze studies wordt de oorspronkelijke dosering aangehouden. Niet onderzocht is of een lagere dosering ook effectief blijft. Er is bij de SSRI‟s geen systematisch onderzoek verricht naar de gevolgen van staken van de medicatie.

Literatuur

Bakker, A., van Balkom, A.J.L.M., Spinhoven, Ph. (2002). SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2002 Sep;106(3):163-7.

Hoehn-Saric R, McLeod DR, Hipsley PA. Effect of fluvoxamine in panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 321-326.

Lecrubier Y, Bakker A, Judge R, Collaborative Paroxetine Investigators. A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145-152. Michelson D, Lydiard B, Pollack MH, Tamura RN, Hoog SI, Tepner RMAD, Tollefson GD. Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder: Evidence from a randomized controlled trial of fluoxetine and placebo. Am J Psychiatry 1998; 155: 1570-1577.

Pollack MH, Otto MW, Worthington JJ, Gus Manfro G, Wolkow R. Sertraline in the treatment of panic diosrder. A flexible-dose trial. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 1010-1016.

Pollack MH, Simon NM, Worthington JJ, Doyle AL, Peters P, Toshkov F, Otto MW. Combined paroxetine and clonazepam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder. Journal Of

Psychopharmacology (Oxford, England), 2003;17(3):276-82.

Stahl SM, Entsuah R, Rudolph RL. Comparative efficacy between venlafaxine and SSRIs: a pooled analysis of patients with depression. Biol Psychiatry 2002;52(12):1166-74.

Stahl SM, Gergel I, Li D. Escitalopram in the treatment of panic disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64:1322-7.

Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T. The effect of citalopram in panic disorder. Brit J

Psychiatry 1997; 170: 549-553.

Ballenger JC, Wheadon DE, Steiner M, Bushnell W, Gergel IP. Double-blind, fixed dose, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 36-42.

Michelson D, Lydiard B, Pollack MH, Tamura RN, Hoog SI, Tepner RMAD, Tollefson GD. Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder: Evidence from a randomized controlled trial of fluoxetine and placebo. Am J Psychiatry 1998; 155: 1570-1577.

Stahl SM, Entsuah R, Rudolph RL. Comparative efficacy between venlafaxine and SSRIs: a pooled analysis of patients with depression. Biol Psychiatry 2002;52(12):1166-74.

Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T. The effect of citalopram in panic disorder. Brit J

Psychiatry 1997; 170: 549-553.

Holland RI, Fawcett J, Hoehn-Saric R. Long-term treatment of panic disorder with fluvoxamine in out-patiënts who had completed double-blind trials. Neuropsychopharmacol 1994; 10 (suppl 3): 102.

Lecrubier Y, Judge R, Collaborative Paroxetine Study Investigators. Longterm evaluation of paroxetine, clomipramine and placebo. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 153-160.

Lepola U, Wade AG, Leinonen EV, Koponen HJ, Frazer J, Sjodin I, Penttinen JT, Pedersen T, Lehto HJ. A controlled, prospective, 1-year trial of citalopram in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry. 1998; 59: 528-534.

Conclusies:

Niveau 1 Het is aangetoond dat SSRI‟s veilig en effectief zijn

bij de behandeling van een paniekstoornis. Hoewel goed getolereerd, staakt door bijwerkingen 18% van de behandelde patiënten voortijdig de behandeling. A1 Bakker 2002

A2 Hoehn-Saric 1993; Lecrubier 1997; Michelson 1998; Pollack 1998; Wade 1997; Stahl 2002; Stahl 2003

Niveau 1 Het is aangetoond dat van de SSRI‟s citalopram

20-30 mg per dag gemiddeld de streefdosering is, voor escitalopram 10 - (max) 20 mg, voor fluoxetine 20 mg en voor paroxetine 20-40 mg per dag. Bij de

overige SSRI‟s zijn geen dosis-effect studies verricht. Lagere doseringen kunnen in individuele gevallen ook effectief zijn.

A2 Wade 1997; Michelson 1998; Ballenger 1998; Stahl 2002

Niveau 1 Het is aangetoond dat de SSRI‟s citalopram,

fluvoxamine, paroxetine op lange termijn effectief blijven.

A2 Lecrubier 1997; Lepola 1998 C Holland 1994

Overige overwegingen:

Ofschoon geen vergelijkende studies voorhanden zijn wordt aangenomen dat alle SS-RI‟s even effectief zijn. In de klinische praktijk blijkt dat vooral in de eerste weken van de behandeling bijwerkingen van de SSRI‟s, en dan met name ook de angst- en paniektoename, prominent aanwezig kunnen zijn. Goede voorlichting vooraf, langzame opbouw van de medicatie, en zo nodig kortdurende additie van een benzodiazepine kan de patiënt ondersteunen de behandeling vol te houden (Wade 1997). Bij gelijkwaardige effectiviteit en

afwezigheid van voorkeur voor een bepaalde SSRI op basis van andere overwegingen gaat de voorkeur uit naar de goedkoopste SSRI.

Bij de SSRI‟s waarbij geen dosis-effect onderzoek is verricht, namelijk fluvoxamine en sertraline, kunnen effectieve doseringen worden afgeleid uit placebo-gecontroleerd onderzoek en klinische ervaring. Gestart dient te worden met de laagste dosering. In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen, zoals de mogelijke toename van angstklachten in de beginfase, te verminderen. Het lukt meestal de patiënt in 2 weken op een streefdosering in te stellen. Zo nodig bij veel bijwerkingen kan de dosering langzamer opgebouwd worden. De effectiviteit wordt na minimaal 4 weken nadat de patiënt met de streefdosis is behandeld geëvalueerd. De klinische ervaring van patiënten en behandelaars wijst uit dat bij een deel van de patiënten een lagere dosering dan de streefdosering ook al voldoende effectief is. Verder verhogen is dan niet nodig. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is, wordt de dosering verhoogd tot de maximale dosis, ontleend aan de klinische praktijk.

De start-, streef- en maximale doseringen per dag voor de SSRI‟s zijn bij paniekstoornis: SSRI

Startdosering Streefdosering Maximale

dosering Citalopram 10 mg 20-30 mg 60 mg Escitalopram 5 mg 10 mg 20 mg Fluoxetine 20 mg 20 mg 60 mg Fluvoxamine 50 mg 100-150 mg 300 mg Paroxetine 10 - 20 mg 20 - 40 mg 60 mg Sertraline 50 mg 100 mg 200 mg

In de klinische praktijk blijken alle SSRI‟s bij langdurig gebruik effectief. Op basis van klinische ervaring zou overwogen kunnen worden na een jaar de dosering te verminderen. Ook blijkt hier dat sommige patiënten op de lange termijn met een lagere dagdosering uit kunnen komen. Dit wordt in de klinische praktijk bepaald door de dagdosering van de SSRI‟s stapsgewijs te verlagen, en het effect van deze verlaging na 12 weken te evalueren. Wanneer de klachten van de patiënt in remissie zijn gebleven na deze verlaging, kan de

dan een jaar) onderhoudsbehandeling noodzakelijk. Bij te snel afbouwen of stoppen van een SSRI kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, die kunnen lijken op de symptomen van de paniekstoornis, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, maar ook paresthesieën, prikkelbaarheid, slaapstoornissen en gastro-intestinale verschijnselen worden gemeld. Deze onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van die van een recidief van de paniekstoornis. Onthoudingsverschijnselen ontwikkelen zich in het algemeen binnen enige uren tot dagen na het verminderen of stoppen van de medicatie, terwijl een recidief over het algemeen weken tot maanden na dosisreductie of staken ontstaat. In het geval van

onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en de te verwachten duur van de

verschijnselen en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen met de medicatie.

Ondanks het optreden van SSRI-onthoudingsverschijnselen bij te snel afbouwen spreekt men bij de SSRI‟s niet van gewenning en verslaving, omdat in tegenstelling tot bijvoorbeeld de benzodiazepinen, bij de SSRI‟s geen sprake is van psychische afhankelijkheid („craving behaviour‟).