9. Behandeling Posttraumatische stressstoornis (PTSS) (versie 2009)
9.1 Eerste-stap interventies PTSS (versie 2009)
9.2.1 SSRI'S (versie 2009)
Richtlijntekst: VERSIE 2009
De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.
Aanbevelingen: Effectiviteit
SSRI's zijn in de farmacotherapie van de PTSS veilige en effectieve middelen en daarom eerste keuze van behandeling.
Dosering
De SSRI's worden geleidelijk opgebouwd en getracht wordt de patiënt in twee weken op een streefdosering in te stellen. Het effect kan vervolgens na 8-12 weken geëvalueerd worden.
Lange termijn
Nadat de SSRI na 8 weken effectief gebleken is, wordt de patiënt langduriger doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd en kan daarna zo mogelijk worden verlaagd. Dit wordt langzaam in stappen van drie maanden gedaan waarbij eventuele terugval goed in de gaten gehouden dient te worden. Ook moet de patiënt gewaarschuwd worden voor onthoudingsverschijnselen, welke
onderscheiden dienen te worden van een recidief van de PTSS. Bij onthoudingsverschijnselen is het devies: uitleg geven en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren; bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de PTSS waren, en langer doorbehandelen.
Wetenschappelijke onderbouwing: Effectiviteit
In diverse dubbelblinde placebo-gecontroleerde onderzoeken en enkele open studies is de effectiviteit van de SSRI's fluoxetine, sertraline, paroxetine en fluvoxamine bij PTSS aangetoond. Deze middelen zijn effectief wat betreft een groot aantal van de
symptomen bij deze aandoening.
In een meta-analyse blijken de SSRI's robuuste effecten te tonen (Stein 2000). In een RCT van Martenyi (2002) is een significant effect gevonden van fluoxetine ten opzichte van de placebo.
Het effect van de behandeling is in het algemeen na 8 tot 12 weken te beoordelen waarbij de symptomen hyperarousal en vermijding eerder verbeteren dan de herbelevingen. SSRI's worden over het algemeen goed verdragen en zijn veilig in het gebruik.
Gemiddeld heeft 40 tot 60% van de patienten baat bij de behandeling. De bijwerkingen betreffen de bekende bijwerkingen van de SSRI's: voorbijgaande misselijkheid, hoofdpijn, seksuele functiestoornissen en
gewichtstoename. Dosering
Lange termijn
De SSRI's sertraline en fluoxetine zijn op lange termijn onderzocht. Sertraline is dubbelblind
placebo-gecontroleerd onderzocht gedurende 28 weken waarbij er een geleidelijke verdere vermindering van de symptomen geobserveerd werd en behandeling
met sertraline beschermde tegen terugval (Davidson 2001). Wat betreft fluoxetine zijn twee
placebo-gecontroleerde studies verricht die voor een deel dezelfde populatie betreffen. Responders op 12 weken placebo-gecontroleerde behandeling werden gedurende
24 weken vervolgd en behandeld met fluoxetine of placebo. In deze periode was er een verdere afname van symptomatologie en een verminderde kans op terugval in de fluoxetinegroep (Davidson 2005, Mertenyi 2002). In een andere studie werd na 6 maanden open behandeling op fluoxetine overgegaan op placebo of
fluoxetine. Actieve medicatie leidde tot een halvering van het terugvalppercentage (Martenyi 2006). Uit deze studies kan geconcludeerd worden dat lange termijn behandeling zinvol is, dat een verdere verbetering verwacht mag worden en dat de SSRI de kans op terugval vermindert.
Literatuur
Marshall RD, Beebe KL, Oldham M, Zanenelli R. Efficacy and safety of paroxetine in chronic PTSD: a fixed-dose, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158: 1982-1988.
Martenyi, F., Brown, E. B., Zhang, H., Prakash, A., & Koke, S. C. (2002). Fluoxetine versus placebo in posttraumatic stress disorder. J.Clin.Psychiatry, 63, 199-206.
Martenyi, F, Soldatenkova, V. "Fluoxetine in the acute treatment and relapse prevention of combat-related post-traumatic stress disorder: Analysis of the veteran group of a placebo-controlled, randomized clinical trial",
European Neuropsychopharmacology 2006; 16: 340-9.
Mooney P, Oakley J, Ferriter M, Travers R. Sertraline as a treatment for PTSD: A systematic review and meta-analysis. Irish Journal of Psychological Medicine 2004; 21: 100-3.
Ruggiero L, Pitts CD, Dillingham K, Zaninelli R. A flexible dose study of paroxetine in the treatment of PTSD. Poster nr 602 APA 2001.
Stein DJ, Hewett K, Oldham M, Bryson H. Paroxetine in the treatment of PTSD. Poster WCBP 2001. Stein DJ, Seedat S, van der Linden GJ, Zungu-Dirway; N. Selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of post-traumatic stress disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15 suppl 2: S1-39.
Stein, D. J., Van Der Kolk, B. A., Austin, C., Fayyad, R., & Clary, C. 2006. Efficacy of sertraline in posttraumatic stress disorder secondary to interpersonal trauma or childhood abuse. Annals of Clinical
Psychiatry, vol. 18, pp. 243-249.
Brady K, Pearlstein T, Asnis G, Baker D, Rothbaum B, Sikes CP, Farfel GM. Efficacy and safety of Sertraline treatment of posttraumatic stress disorder. A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 1837-1844. Connor KM, Sutherland SM, Tupler LA, et al. Fluoxetine in post-traumatic stress disorder: a randomised, double-blind study. Br J Psychiatry 1999; 175:17-22.
Davidson JRT, Landerman LR, Farfel GM, Clary CM. Characterizing the effects of sertraline in post-traumatic stress disorder. Psychological Medicine 2002;32:661-70.
Kolk BA van de, Dreyfuss D, Michaels M, et al. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55: 517-522.
Malik ML, Connor KM, Sutherland SM. Quality of life and posttraumatic stress disorder: a pilot study asssessing changes in SF-36 scores before and after treatment in a placebo-controlled trial of fluoxetine. J
Trauma Stress 1999; 12: 387-393.
Marmar CR, Schoenfeld F, Weiss DS et al. Open trial of fluvoxamine treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1996 (suppl 8):66-70.
Marshall RD, Schneier FR, Fallon BA, et al. An open trial of paroxetine in patiënts with noncombat-related, chronic posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol 1998; 18:10-18 1996.
Martenyi F, Soldatenkova V. Fluoxetine in the acute treatment and relapse prevention of combat-related post-traumatic stress disorder: Analysis of the veteran group of a placebo-controlled, randomized clinical trial.
European Neuropsychopharmacology 2006;16:340-9.
Mooney P, Oakley J, Ferriter M, Travers R. Sertraline as a treatment for PTSD: A systematic review and meta-analysis. Irish Journal of Psychological Medicine, 2004; 21:100-103.
Davidson JR, Weisler RH, Malik M, et al. Fluvoxamine in civilians with posttraumatic stress disorder. J Clin
Psychopharmacol 1998; 18: 93-95.
Marshall RD, Beebe KL, Oldham M, Zanenelli R. Efficacy and safety of paroxetine in chronic PTSD: a fixed-dose, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158: 1982-1988.
Stein DJ, Seedat S, van der Linden GJ, Zungu-Dirway; N. Selective serotonin re uptake inhibitors in the treatment of post-traumatic stress disorder; a meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin
Stein DJ, Van Der Kolk BA, Austin C, Fayyad R, Clary C. Efficacy of sertraline in posttraumatic stress disorder secondary to interpersonal trauma or childhood abuse. Annals of Clinical Psychiatry 2006; 18:243-9.
Davidson J, Pearlstein T, Londborg P, Brady KT, Rothbaum B, Bell J, Maddock R, Hegel MT, Farfel G. Efficacy of sertraline in preventing relapse of posttraumatic stress disorder: results of a 28-week double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158: 1974-1981.
Davidson JRT, Connor KM, Hertzberg MA, Weisler RH, Wilson WH, Payne VM. Maintenance Therapy With Fluoxetine in Posttraumatic Stress Disorder: A Placebo-Controlled Discontinuation Study. Journal of Clinical
Psychopharmacology 2005; 25:166-9.
Martenyi F, Brown EB, Zhang H, Koke SC, PrakashA. Fluoxetine v. placebo in prevention of relapse in post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry 2002; 181:315-20.
Martenyi F, Soldatenkova V. Fluoxetine in the acute treatment and relapse prevention of combat-related post-traumatic stress disorder: Analysis of the veteran group of a placebo-controlled, randomized clinical trial.
European Neuropsychopharmacology 2006;16:340-9.
Conclusies: Effectiviteit
Niveau1 SSRI's zijn veilig en effectief bij de behandeling van PTSS. A1 Stein et al 334; A2 Marshall et al 225, Ruggiero et al 307, Stein
et al 335
Lange termijn
Niveau3 De SSRI's sertraline en fluoxetine blijven effectief op lange termijn.
B Davidson 200199 ; C Davidson 200094
Overige overwegingen: Effectiviteit
Ofschoon geen vergelijkende studies voorhanden zijn en niet alle SSRI's op dubbelblind
placebogecontroleerde wijze onderzocht zijn wordt aangenomen dat alle SSRI's effectief zijn. Bij afwezigheid van een voorkeur wordt geadviseerd de goedkoopste SSRI te kiezen. Citalopram is voor zover bekend bij de werkgroep nog niet onderzocht bij PTSS.
Een voordeel van de SSRI's is dat ze ook effectief zijn bij frequent voorkomende comorbide aandoeningen, zoals depressie of angststoornissen.
Dosering
Daar er geen dosis-effect onderzoek is verricht kunnen de effectieve doseringen worden afgeleid uit het placebogecontroleerd onderzoek en uit klinische ervaring. Gestart wordt met de laagste dosering waarna in ongeveer 2 weken verhoogd wordt tot de streefdosering. De effectiviteit wordt 8-12 weken vanaf het moment waarop de streefdosering bereikt is geëvalueerd. Mogelijk is bij een deel van de patiënten een lagere dosering dan de streefdosering ook al voldoende effectief; verder verhogen is dan niet nodig. Wanneer het middel goed wordt verdragen, maar onvoldoende effectief is, wordt de dosering verhoogd tot de maximale dosis.
De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor de SSRI's zijn bij PTSS:
Citalopram 10 mg 20-30 mg 60 mg Fluoxetine 20 mg 20 mg 60 mg Fluvoxamine 50 mg 100-150 mg 300 mg Paroxetine 10-20 mg 20-40 mg 60 mg Sertraline 50 mg 100 mg 200 mg Lange termijn
In de klinische praktijk blijken de SSRI's ook bij langdurig gebruik effectief en nemen de verbeteringen in symptomen en algeheel functioneren verder toe. Het is niet geheel duidelijk of op de lange termijn sommige patiënten met een lagere dagdosering uit zouden kunnen komen, zoals bij de andere angststoornissen het geval is. In de klinische praktijk zou dit overwogen kunnen worden door dagdosering van de SSRI stapsgewijs te verlagen, het effect van deze verlaging na 12 weken te evalueren. Wanneer de klachten van de patiënte in remissie zijn gebleven na deze verlaging, kan de dagdosering opnieuw een stap verminderd worden. Bij een deel van de patiënten is mogelijk een langduriger onderhoudsbehandeling noodzakelijk. Bij afbouwen van een SSRI kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, paresthesieen, prikkelbaarheid, slaapstoornissen en gastro-intestinale verschijnselen. Deze
onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van een recidief van de PTSS. Bij het eerste is het beleid: uitleg geven en expectatief, zonodig de afbouw iets vertragen; bij recidiveren van de PTSS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen waren en langer doorbehandelen.