MAOI's (versie 2009)

Richtlijntekst: VERSIE 2009

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

De MAOI fenelzine is beperkt onderzocht op effectiviteit bij de paniekstoornis. Aangezien fenelzine in vergelijking met TCA‟s en SSRI‟s minder goed verdragen wordt, meer uitval laat zien door bijwerkingen, minder veilig is, en patiënten een tyraminebeperkt dieet moeten houden wordt eerst behandeld met een middel uit groep van de SSRI‟s, venlafaxine en TCA‟s. Zelfs is het aan te raden eerst een van de

benzodiazepinen te proberen alvorens met fenelzine wordt gestart. In ieder geval moet een patiënt behandeld zijn met cognitieve gedragstherapie. Bij gebleken effectiviteit dient fenelzine langdurig te worden

voorgeschreven. Wanneer men uiteindelijk in de fase van een MAOI beland is, is een zeer langdurige (jarenlange) onderhoudsbehandeling te overwegen. MAOI‟s dienen alleen door een psychiater voorgeschreven te worden.

Wetenschappelijke onderbouwing:

De MAOI fenelzine is tweemaal dubbelblind onderzocht bij de paniekstoornis en effectiever gebleken dan placebo (Tyrer 1973; Sheehan 1980). Tranylcypromine is niet onderzocht. Aangezien de studies met fenelzine zijn uitgevoerd voor het verschijnen van de DSM-III, zijn de criteria voor paniekstoornis niet gebruikt. In beide studies werd fenelzine gegeven in een dosering van 45 mg per dag. Waarschijnlijk heeft een deel van de patiënten een hogere dagdosis nodig. Er was relatief veel vroegtijdige uitval (ongeveer 50%). Het effect is te evalueren na 4 weken behandeling met een dosering tussen 40 en 60 mg per dag. Aangeraden wordt fenelzine in te sluipen en te starten met 10 mg. Er zijn geen dosis-effect studies verricht. Onder invloed van fenelzine verbeteren paniekaanvallen in ernst en frequentie, vermindert agorafobisch vermijdingsgedrag, evenals depressieve klachten en diffuse angstklachten. Fenelzine heeft een groot nadeel: patiënten moeten zich strikt aan een tyraminevrij dieet houden, vanwege een levensbedreigende interactie met tyramine in voedsel. Veel gerapporteerde (tot in 50%) bijwerkingen zijn: hypotensie, slapeloosheid en droge mond. Ook worden seksuele functiestoornissen gemeld (in 20%). Vanwege de genoemde interactie met tyramine moet het voorschrijven van de MAOI fenelzine bij paniekstoornis slechts gereserveerd worden voor zeer ernstige, therapieresistente patiënten.

De effectiviteit van fenelzine is eenmaal met die van imipramine dubbelblind vergeleken. Beide middelen waren even effectief (Sheehan 1980).

Over de lange termijn effectiviteit zijn geen wetenschappelijke gegevens bekend. Literatuur

Sheehan DV, Ballenger JC, Jacobson G. Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysteric and hypochondriacal symptoms. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 51-59.

Tyrer P, Candy J, Kelly D. A study of the clinical effects of phenelzine and placebo in the treatment of phobic anxiety. Psychopharmacologia 1973; 32: 237-254.

Conclusies:

Niveau 2 Het is aannemelijk dat de MAOI fenelzine effectief is

bij de behandeling van paniekstoornis in een dosering tussen 40 en 60 mg per dag. Er is geen verschil gevonden met de TCA imipramine. Fenelzine is minder veilig dan TCA‟s en SSRI‟s en wordt minder goed getolereerd, hetgeen blijkt uit een voortijdige uitval door bijwerkingen tot ongeveer 50%. In verband met mogelijke interactie met tyramine in voedsel is altijd het houden van een tyraminebeperkt dieet noodzakelijk. Gegevens over het effect op lange termijn ontbreken.

B Tyrer 1973; Sheehan 1980

Overige overwegingen:

In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen te

verminderen. Bij zorgvuldige begeleiding kan het uitvalpercentage sterk verminderd worden. Voor instelling op de MAOI wordt de patiënt meestal klinisch opgenomen, vanwege de mogelijke bijwerkingen zoals orthostase en het instellen op een tyraminebeperkt dieet.

Uit de klinische praktijk blijkt dat fenelzine bij gebleken effectiviteit langdurig moet worden voorgeschreven, conform de SSRI‟s en de TCA‟s, mogelijk ook omdat MAOI‟s in het algemeen bij daarvoor

therapieresistente patiënten toegepast worden. Opgemerkt dient nog te worden dat MAOI‟s alleen op

artsenverklaring kunnen worden voorgeschreven. De mening van de werkgroep is dat dit een psychiater dient te zijn.

Vanwege de mogelijke bijwerkingen en het moeten houden van een dieet is fenelzine geen eerste, tweede of derde keuze in de farmacotherapie van de paniekstoornis. Ook dient een patiënt vóór behandeling met een MAOI om dezelfde redenen gedragstherapie gehad te hebben.

5.2.5 (High potency) Benzodiazepinen (versie 2009)

Richtlijntekst: VERSIE 2009

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

De (high potency) benzodiazepinen alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam zijn in de

farmacotherapie van paniekstoornis met of zonder agorafobie effectief gebleken. Vanwege afhankelijkheid en bijwerkingen (sedatie) zijn deze middelen echter niet de eerste keuze en deze dienen pas na behandeling met SSRI‟s en TCA‟s te worden gegeven. De arts dient de patiënt over de bijwerkingen en het risico op

afhankelijkheid uitgebreid te informeren. Het lijkt zinnig voordat (high potency) benzodiazepinen worden gegeven eerst cognitieve gedragstherapie toe te passen. Zo nodig kunnen (high potency) benzodiazepinen ook kortdurend toegevoegd worden bij initiatie van de behandeling met een SSRI of een TCA om de initiële angsttoename op te vangen.

Voor (high potency) benzodiazepine dient het schema Start- en streefdoseringen per dag (zie hierboven) te worden gevolgd. Zo nodig wordt verder verhoogd tot de streefdosis.

Nadat de (high potency) benzodiazepine na enige dagen tot weken effectief gebleken is, wordt de patiënt langdurig doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gehandhaafd, en kan daarna zo mogelijk bij remissie van de klachten worden verlaagd. Dit wordt langzaam, in stappen van drie maanden per dosisstap gedaan, waarbij eventuele terugval goed in de gaten gehouden moet worden. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor onthoudingsverschijnselen. Deze dienen onderscheiden te worden van recidiefklachten van de paniekstoornis. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard van de klachten en het te verwachten beloop en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen maar wel continueren. Bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen met de medicatie.

Wetenschappelijke onderbouwing:

De (high potency) benzodiazepinen alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam zijn effectief bevonden in placebo-gecontroleerd onderzoek (van Balkom 1997; van Balkom 1995; Cross-National Collaborative Panic Study 1992; Dunner 1986). Er zijn enige open studies met andere (high potency) benzodiazepinen

gerapporteerd. Met een behandeling met de (high potency) benzodiazepinen (alprazolam) wordt 60% van de patiënten paniekvrij. Het effect is direct te evalueren wanneer de streefdosis is bereikt (zie tabel in paragraaf 5.2.5.2). Onder invloed van benzodiazepinen verminderen paniekaanvallen in ernst en frequentie, vermindert agorafobisch vermijdingsgedrag, evenal diffuse angstklachten. Somberheidsklachten verbeteren echter niet significant (Schweitzer 1990). (High potency) benzodiazepinen worden over het algemeen goed verdragen en zijn veilig in het gebruik. Slechts weinig patiënten (ongeveer 15%) vallen voortijdig uit vanwege bijwerkingen (Tesar 1991).

De meest voorkomende voorbijgaande bijwerking is sufheid. Bij langer gebruik geven benzodiazepinen afhankelijkheid (lichamelijk en psychisch), een reactietijdvertraging, cognitieve stoornissen (anterograde amnesie) en bij oudere patiënten een toegenomen valneiging.

Alprazolam is dubbelblind vergeleken met diazepam en lorazepam (Schweitzer 1990). Er werden geen significante verschillen gevonden.

voornamelijk onderzoek met alprazolam. Na 6 weken werd geen significant verschil gevonden op de

parameters paniek, agorafobie, depressie en angst. Het verschil zat in de uitvallers (15% versus 27%), en in de bevinding dat de (high potency) benzodiazepinen al binnen enige dagen effectief zijn, terwijl de effectiviteit voor imipramine pas na enige weken ontstaat. In een analyse waarin het verschil in voortijdige uitvallers werd meegewogen, werd eveneens geen significant verschil gevonden (Tesar 1991).

Additie van een benzodiazepine in de initiële fase van behandeling met een SSRI of TCA om mogelijke angsttoename op te vangen wordt in de klinische praktijk geadviseerd en toegepast en is in een onderzoek met additie van clonazepam aan paroxetine op dubbelblinde placebo-gecontroleerde wijze onderzocht. Clonazepam werd na 5 weken over een periode van 3 weken weer afgebouwd. In de eerste weken was er enig voordeel in de combinatiegroep maar dit verdween bij 8 weken behandeling (Pollack 2003). Dit bevestigt het advies om als een benzodiazepine in de eerste fase van de behandeling toegevoegd wordt, de

benzodiazepine na enkele weken ook weer af te bouwen.

De bijwerkingen van benzodiazepinen zoals reactietijdvertraging en cognitieve stoornissen kunnen een negatieve invloed hebben op de leereffecten binnen gelijktijdige gedragstherapie. Dit negatieve effect treedt niet op bij de combinatie SSRI en gedragstherapie.

Er zijn twee dosiseffect studies verricht met alprazolam (1,2). Hieruit is gebleken dat 6 mg alprazolam effectiever was dan 2 mg, terwijl deze laatste conditie niet effectiever was dan placebo. Uit al het overig onderzoek blijkt dat benzodiazepinen hoog moeten worden gedoseerd om effectief te kunnen zijn bij deze indicatie. Hiernaar is echter geen systematisch onderzoek verricht.

Gecontroleerd lange termijn onderzoek gedurende 24 respectievelijk 32 weken is verricht met alprazolam (Ballenger 1991; Burrows 1992). In een open studie van meer dan 1 jaar (Pollack 1986) bleek clonazepam effectief. Uit deze studies blijkt dat er geen tolerantie optreedt voor het anxiolytische effect van het (high potency) benzodiazepine. Sommige patiënten kunnen de dagdosering verlagen met behoud van het initiële effect.

Bij te snel afbouwen of stoppen van benzodiazepinen kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden. Deze kunnen lijken op de symptomen van de paniekstoornis, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid en tremoren, maar ook paresthesieën, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, overgevoeligheid voor licht en geluid, en

gastro-intestinale verschijnselen worden gemeld. Deze onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van die van een recidief van de paniekstoornis. Bij onthoudingsverschijnselen is het beleid: uitleg geven over de aard en te verwachten duur van de klachten en expectatief, zo nodig de afbouw iets vertragen; bij recidiveren van de paniekstoornis is het beleid om weer terug te gaan naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de paniekstoornis waren en langer door te behandelen.

Literatuur

Balkom AJLM van, Bakker A, Spinhoven Ph, Blaauw BM JW, Smeenk S, Ruesink B. A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A comparison of psychopharmacological,

cognitive-behavioral and combination treatments. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 510-516.

Balkom AJLM van , Nauta M, Bakker A. Meta-analysis on the treatment of panic disortder with agoraphobia: review and re-examination Clin Psychol Psychother 1995; 2: 1-14.

Ballenger JC. Long-term treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1991: 52(suppl 2): 18-23.

Burrows GD, Judd FK, Norman TR. Long term drug treatment of panic disorder. J Psychiatr Res 1992; 27 (suppl 1): 111-125.

Cross-National Collaborative Panic Study. Drug treatment of panic disorder. Comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br J Psychiatry 1992; 160: 191-202.

Dunner DL, Ishiki D, Avery DH, Wilson LG, Hyde TS. Effect of alprazolam and diazepam on anxiety and panic attacks in panic disorder: a controlled study. J Clin Psychiatry 1986; 4: 458-460.

Lydiard RB, Lesser LM, Ballenger JC, Rubin RT, Lararia M, Dupont R. A fixed-dose study of alprazolam 2 mg, alprazolam 6 mg, and placebo in panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 96-103.

Pollack MH, Simon NM, Worthington JJ, Doyle AL, Peters P, Toshkov F, Otto MW. Combined paroxetine and clonazepam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder. Journal Of

Psychopharmacology (Oxford, England) 2003;17(3):276-82.

Pollack MH, Tesar GE, Rosenbaum JF, Spier SC. Clonazepam in the treatment of panic disorder and agoraphobia: a one-year follow-up. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 302-304.

Schweitzer E, Pohl R, Balon R. Lorazepam versus alprazolam in the treatment of panic disorder.

Pharmacopsychiatry 1990; 23: 90-93.

Uhlenhuth EH, Matuzas W, Glasas RM, Eaton C. Response of panic disorder to fixed doses of alrazolam or imipramine. J Affect Dis 1989; 17: 261-270.

Tesar GE, Rosenbaum JF Pollack MH. Double-blind, placebo-controlled comparison of clonazpam and alprazolam for panic disorder. J Clin Psychiatry 1991; 52: 69-76

Conclusies:

Niveau 1 Het is aangetoond dat de (high potency)

benzodiazepinen alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam effectief zijn bij de behandeling van de paniekstoornis en relatief veilig. Er is geen verschil in effectiviteit tussen deze middelen, noch tussen (high potency) benzodiazepinen en imipramine. Door bijwerkingen valt ongeveer 15% van de behandelde patiënten voortijdig uit. Nadelen zijn de

afhankelijkheid die optreedt bij langdurig gebruik en de bijwerkingen. Deze bijwerkingen kunnen ook een negatief effect hebben op gelijktijdige cognitieve gedragstherapie.

A1 van Balkom 1995; van Balkom 1997

A2 Cross-National Collaborative Panic Study 1992

Niveau 2 Het is aannemelijk dat additie van een

benzodiazepine in de initiële fase van behandeling van een SSRI of TCA zinvol kan zijn om de angsttoename in de beginfase op te vangen. Benzodiazepine-additie dient dan na enkele weken gestopt worden.

A2 Pollack 2003

Niveau 1 Het is aangetoond dat een effectieve dagdosering van

alprazolam 6 mg per dag is.

Bij de overige (high potency) benzodiazepinen zijn geen dosis-effect studies verricht.

A2 Lydiard 1992; Uhlenhuth 1989

Niveau 1 Alprazolam en clonazepam blijven effectief op lange

termijn. De dagdosering kan soms worden verlaagd. A2 Ballenger 1991; A2 Burrows 1992

C Pollack 1986

Overige overwegingen:

Oxazepam kan worden gebruikt voor kortdurende ondersteuning bij angsttoename in de beginfase van de behandeling.

In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie moet worden ingeslopen om bijwerkingen, zoals sedatie, te voorkomen of verminderen. (High potency) benzodiazepinen zijn in het algemeen direct effectief. Het is onze ervaring dat een deel van de patiënten op een lagere dosering reageert dan 6 mg alprazolam per dag. Aangezien in het dosis-effect onderzoek geen tussendosering van 4 mg per dag is onderzocht, stellen wij een streefdosering voor van 4-6 mg per dag. De aanbevolen doseringen van de overige middelen zijn afgeleid uit aanwezig placebo-gecontroleerd onderzoek en klinische ervaring. Bij individuele patiënten kan een lagere dosering dan de aanbevolen dagdosering al effectief zijn.

De start- en streefdoseringen per dag voor de (high potency) benzodiazepinen zijn:

Benzodiazepine Startdosering Streefdosering

Alprazolam 1,5mg 4-6mg

Clonazepam 1mg 2-3mg

Diazepam 5-10mg 40-50mg

In document Angststoornissen (pagina 45-50)