SSRI's en venlafaxine (VERSIE 2011)

Richtlijntekst: VERSIE 2011

Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken/paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofd- of paragraaftitel.

6.1.3.1 Effectiviteit (VERSIE 2011)

Richtlijntekst: VERSIE 2011

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

SSRI's en venlafaxine zijn in de farmacotherapie van SAS effectieve middelen die in het algemeen goed verdragen worden en daarom eerste keuze zijn bij de farmacotherapie van SAS. In verband met de bijwerkingen wordt uitgebreide voorlichting hierover vooraf en tijdens de behandeling geadviseerd.

Wetenschappelijke onderbouwing:

In een aantal meta-analyses is de effectiviteit van de SSRI's escitalopram, fluvoxamine, paroxetine en sertraline en venlafaxine aangetoond (Van der Linden, 2000; Blanco, 2003; Stein, 2004; Hedges, 2007; Hansen 2008). Voor de behandeling van de SAS zijn deze middelen effectiever bevonden dan placebo. Van deze middelen is paroxetine het meest uitgebreid onderzocht. Zowel de specifiek sociale angst alsook het vermijdingsgedrag vermindert bij behandeling. Met een behandeling verbetert in deze studies 43-70% van de patiënten klinisch relevant. Het effect is te evalueren na 12 weken behandeling. Dit is langer dan bijvoorbeeld bij een paniekstoornis. SSRI's worden over het algemeen goed verdragen en zijn veilig in het gebruik. Frequente (tot 30%) voorbijgaande bijwerkingen zijn: misselijkheid, hoofdpijn, slaperigheid of slapeloosheid, soms lichte angsttoename. Ook kunnen seksuele functiestoornissen optreden. Deze zijn dosisafhankelijk en verdwijnen volledig na staken van de middelen. Gewichtstoename is eveneens een bekende bijwerking op termijn.

Er lijken geen duidelijke verschillen te zijn tussen de verschillende middelen wat betreft effectiviteit, wel wat betreft bijwerkingenprofiel.

escitalopram en paroxetine, en tussen venlafaxine en paroxetine (Allgulander, 2004; Lader, 2004; Liebowitz, 2005).

Literatuur

Allgulander C, Mangano R, Zhang J, Dahl AA, Lepola U, Sjodin I, et al. 2004. Efficacy of Venlafaxine ER in patients with social anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group comparison with paroxetine. Hum Psychopharmacol 19:387-396.

Blanco C, Schneier FR, Schmidt A, Blanco-Jerez CR, Marshall RD, Sánchez-Lacay A et al. Pharmacological treatment of social anxiety disorder: A meta-analysis. Depression and Anxiety 2003; 18:29-40.

Hansen RA, Gaynes BN, Gartlehner G, Moore CG, Tiwari R, Lohr KN. Efficacy and tolerability of

second-generation antidepressants in social anxiety disorder. International Clinical Psychopharmacology 2008; 23:170-179.

Hedges DW, Brown BL, Shwalb DA, Godfrey K, Larcher AM. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in adult social anxiety disorder: A meta-analysis of double-blind, placebo-controlled trials. Journal of

Psychopharmacology 2007; 21:102-111.

Lader M, Stender K, Burger V, Nil R. 2004. Efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depress Anxiety 19:241-248.

Linden, GJH Van der, Stein DJ, van Balkom AJLM: The efficacy of the selective serotonin reuptake inhibitors for social anxiety disorder (social phobia): A meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin

Psychopharmacol 2000; 15: suppl-SUS23.

Liebowitz MR, Gelenberg AJ, Munjack D. 2005. Venlafaxine extended release vs. placebo and paroxetine in social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 62:190-198.

Stein DJ, Ipser JC, Balkom AJ. 2004. Pharmacotherapy for social phobia. Cochrane database Syst Rev.

Conclusies:

Niveau 1 De SSRI's en venlafaxine zijn effectief en veilig bij de behandeling van SAS. In het algemeen worden zij goed getolereerd, desondanks valt door bijwerkingen tot 25% van de behandelde patiënten voortijdig uit. De effectiviteit van de diverse SSRI's en venlafaxine verschilt klinisch niet duidelijk, wel zijn er enkele verschillen in bijwerkingenprofiel.

A1 Van der Linden, 2000; A1 Blanco, 2003; A1 Stein, 2004; A1 Hedges, 2007; Hansen, 2008; Allgulander, 2004; Lader, 2004; Liebowitz, 2005.

Overige overwegingen:

In tegenstelling tot bij de paniekstoornis lijkt in de eerste weken van de behandeling met SSRI's of venlafaxine geen of slechts een lichte toename van angst en paniek te ontstaan. Bijwerkingen kunnen leiden tot

therapie-ontrouw of vroegtijdig staken van de medicatie. Goede voorlichting vooraf aan de patiënt en diens direct betrokkenen en langzame opbouw van de medicatie kan de patiënt ondersteunen om de behandeling vol te houden.

6.1.3.2 Dosering (VERSIE 2011)

Richtlijntekst: VERSIE 2011

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding. Aanbevelingen:

De SSRI's en venlafaxine worden langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken. Getracht wordt om de patiënt in twee weken op een streefdosis in te stellen. Na twaalf weken kan het effect geëvalueerd worden.

Wetenschappelijke onderbouwing:

Er is slechts één studie verricht met paroxetine waarbij naar de dosis-effectrelatie gekeken is (Liebowitz, 2002). Er bleek geen verschil in effectiviteit tussen 20 mg, 40 mg en 60 mg. In één vergelijkend onderzoek werd gevonden dat de hoogste dosering escitalopram 20 mg significant effectiever was dan paroxetine 20 mg (Lader, 2004). In de verschillende eerdergenoemde studies worden lagere en hogere doseringen gebruikt zonder dat melding gemaakt wordt van een dosis-effect relatie (Van der Linden, 2000; A1 Blanco, 2003; A1 Stein, 2004; A1 Hedges, 2007; Hansen, 2008).

Literatuur

Blanco C, Schneier FR, Schmidt A, Blanco-Jerez CR, Marshall RD, Sánchez-Lacay A et al. Pharmacological treatment of social anxiety disorder: A meta-analysis. Depression and Anxiety 2003; 18:29-40.

Hansen RA, Gaynes BN, Gartlehner G, Moore CG, Tiwari R, Lohr KN. Efficacy and tolerability of

second-generation antidepressants in social anxiety disorder. International Clinical Psychopharmacology 2008; 23:170-179.

Hedges DW, Brown BL, Shwalb DA, Godfrey K, Larcher AM. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in adult social anxiety disorder: A meta-analysis of double-blind, placebo-controlled trials. Journal of

Psychopharmacology 2007; 21:102-111.

Lader M, Stender K, Burger V, Nil R. 2004. Efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depress Anxiety 19:241-248.

Liebowitz MR, Stein MB, Tancer M, Carpenter D, Oakes R, Pitts CD. A randomized, double-blind, fixed-dose comparison of paroxetine and placebo in the treatment of social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63: 66-74.

Linden, GJH Van der, Stein DJ, van Balkom AJLM: The efficacy of the selective serotonin reuptake inhibitors for social anxiety disorder (social phobia): A meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin

Psychopharmacol 2000; 15: suppl-SUS23.

Stein DJ, Ipser JC, Balkom AJ. 2004. Pharmacotherapy for social phobia. Cochrane database Syst Rev. Conclusies:

Niveau 1 Effectieve doseringen voor de SSRI's zijn: voor escitalopram 10-20 mg, voor fluvoxamine 150-300 mg, voor paroxetine 20-50 mg, voor sertraline 50-200 mg, en voor venlafaxine 150-225 mg per dag.

A1 Van der Linden, 2000; A1 Blanco, 2003; A1 Stein, 2004; A1 Hedges, 2007; Hansen, 2008

Overige overwegingen:

Bij de SSRI's is één dosis-effect studie verricht waarbij geen duidelijk verschil gevonden werd (Liebowitz, 2002). Effectieve doseringen worden afgeleid uit placebogecontroleerd onderzoek en klinische ervaring. De dosering zoals gebruikt bij paniekstoornis en depressie is in het algemeen adequaat, en soms is hoger doseren tot de maximum-dosering zinvol. Gestart dient te worden met de laagste dosering. In de klinische praktijk blijkt dat de medicatie langzaam moet worden ingeslopen om bijwerkingen te verminderen. Het lukt meestal om de patiënt in twee weken op een streefdosering in te stellen. Bij veel bijwerkingen kan zonodig langzamer opgebouwd worden. De effectiviteit wordt na twaalf weken geëvalueerd. Dat is na langere tijd dan bij bijvoorbeeld een paniekstoornis; de onderbouwing ervoor berust op ervaringen van experts. Wanneer het middel goed wordt verdragen maar onvoldoende effectief is, wordt de dosering verhoogd tot de maximale dosering ontleend aan de klinische praktijk.

De start-, streef-, en maximale doseringen per dag voor de SSRI's en venlafaxine zijn bij SAS:

Fluvoxamine 50 mg 150 mg 300 mg

Paroxetine 10-20 mg 20-40 mg 50 mg

Sertraline 50 mg 150 mg 200 mg

Venlafaxine 75 mg 150 mg 225 mg

6.1.3.3 Lange termijn (VERSIE 2011)

Richtlijntekst: VERSIE 2011

De richtlijntekst in deze paragraaf omvat geen verdere inleiding.

Aanbevelingen:

Nadat SSRI's na twaalf weken effectief gebleken zijn, wordt de patiënt langdurig

doorbehandeld. De dagdosering wordt in eerste instantie minimaal een jaar gecontinueerd en kan daarna zo mogelijk worden verlaagd. Dit verminderen gaat langzaam, in stappen van drie maanden, waarbij een terugval goed geëvalueerd wordt. Ook dient de patiënt gewaarschuwd te worden voor onthoudingsverschijnselen welke onderscheiden dienen te worden van een recidief van de SAS.

Wetenschappelijke onderbouwing:

De effectiviteit van escitalopram, fluvoxamine, paroxetine, sertraline en venlafaxine is op de middellange

termijn onderzocht, na 24 en 44 weken (Lader, 2004; van Vliet, 1994; Stein, 1999; Walker, 2000b; Stein, 2003; Blomhoff, 2001) en een deel van de studies is samengevat in een Cochrane review (Stein, 2004). In deze studies wordt de oorspronkelijke dosering aangehouden. Niet onderzocht is of een lagere dosering ook effectief blijft. In twee studies is op dubbelblinde wijze onderzocht wat het effect is van staken van de medicatie (Walker, 2000a; Walker, 2000b). Na staken van de medicatie blijkt een hoger terugvalpercentage (tot 63%) binnen enkele weken.

Literatuur

Blomhoff S, Haugt T, Hellström K, Holme I, Humble M, Matdsdu HP, Wold JE. Randomized controlled general practice trial of sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalized social phobia. Br J

Psychiatry 2001,179:23-30.

Lader M, Stender K, Burger V, Nil R. 2004. Efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depress Anxiety 19:241-248.

Stein DJ, Berk M, Els C, Emsley RA, Gittelson L, Wilson D et al. A double-blind placebo-controlled trial of paroxetine in the management of social phobia (social anxiety disorder) in South Africa. S Afr Med J 1999; 89(4):402-406.Stein DJ, Westenberg HG, Yang H, Li D, Barbato LM. 2003. Fluvoxamine CR in the long-term treatment of social anxiety disorder: the 12- to 24-week extension phase of a multicentre, randomized, placebo-controlled trail. Int J Neuropsychopharmacol 6:317-323Stein DJ, Ipser JC, Balkom AJ. 2004. Pharmacotherapy for social phobia. Cochrane database Syst Rev.

Vliet IM van, Den Boer JA, Westenberg HG. Psychopharmacological treatment of social phobia: a double-blind placebo-controlled study with fluvoxamine. Psychopharmacology (Berl) 1994; 115(1-2):128-134.

Walker JR, Kjernisted KD. Fear: The impact and treatment of social phobia. J Psychopharmcol 2000a;14:2-S23.

Walker JR, Van Ameringen MA, Swinson R, Bowen RC, Chokka BR, Goldner E, Johnston DC, Lavallie YJ, Nandy S, Pecknold JC, Hadrava V, Laen RM. Prevention of relapse in generalized social phobia: results of 24-week study in responders to 20 weeks sertraline treatment. J Clin Psychopharmacology 2000b, vol 20: 636-644.

Niveau 1 De SSRI's escitalopram, fluvoxamine en sertraline en

paroxetine en venlafaxine blijven effectief op lange termijn. Na staken is er een hoog terugvalpercentage.

A1 Stein, 2004; A2 Lader, 2004; A2 Blomhoff, 2001; A2 Walker, 2000b; C Van Vliet, 1994; A2 Stein, 1999; A2 Stein, 2003

Overige overwegingen:

In de klinische praktijk blijken alle SSRI's en venlafaxine bij langdurig gebruik effectief. Uit klinische praktijk blijkt dat soms overwogen kan worden de dosering na een jaar geleidelijk te verminderen. Ook blijkt hier dat patiënten soms op de langere termijn met een lagere dagdosering uit kunnen komen. Dit wordt in de klinische praktijk bepaald door de dagdosering van de SSRI's of door venlafaxine stapsgewijs te verlagen en het effect van deze verlaging na twaalf weken te evalueren. Wanneer de klachten van de patiënten in remissie zijn gebleven na deze verlaging kan de dagdosering opnieuw stapsgewijs verlaagd worden. Bij een deel van de patiënten blijkt een langduriger onderhoudsbehandeling noodzakelijk. Bij afbouwen van een SSRI of venlafaxine kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, die kunnen lijken op de symptomen van de SAS, zoals angst, gespannenheid, duizeligheid, tremoren, maar ook paresthesieën, prikkelbaarheid,

slaapstoornissen en gastrointenstinale verschijnselen. Deze onthoudingsverschijnselen dienen onderscheiden te worden van een recidief van de SAS. Bij het eerste is het beleid: uitleg geven en expectatief, zonodig de afbouw vertragen. Bij recidiveren van de SAS is het beleid: weer terug naar die dosering waarop er geen verschijnselen van de SAS waren en langer doorbehandelen.

In document Angststoornissen (pagina 73-77)