Kanker: oorzaken, vormen, behandeling

Eeuwenlang (en in sommige kringen misschien nog) beschouwde men kanker als een straf van God, waartegen men zich enkel door erkenning van de eigen zondigheid en door berouw kon beschermen, hopend op Gods vergeving en genezing. Vanuit een medisch perspectief was eeuwenlang de heersende hypothese dat kanker de uiting was van een verstoring in de balans van de vier lichaamssappen (bloed, slijm, gele en zwarte gal), en met name zou er sprake zijn van een overdaad aan zwarte gal. Deze opvatting werd meestal gecombineerd met een terughoudend medisch handelen, samengevat in de regel quiescente cancor, medico quiescendum (als de kanker rustig is, dient ook de arts zich rustig te houden) (Tomatis, 2006a; Van Bekkum, Hoogerbrugge, & De Ru, 2007; Mukherjee, 2010).

In zijn boek The emperor of all maladies. A biography of cancer beschrijft Mukkherjee hoe zich stap voor stap en vooral via een weg van vallen en opstaan door de eeuwen heen het inzicht in en de behandeling van kanker en de talloze variaties ervan hebben ontwikkeld. In het slothoofdstuk vat hij de ontwikkelingsfasen samen aan de hand van de wijze waarop de behandeling van de Perzische koningin Atossa die 500 jaar voor Christus leefde en van wie bekend is dat ze borstkanker had, zich door de eeuwen heen ontwikkeld zou hebben. Feitelijk liet zij zelf een primitieve en radicale borstamputatie

uitvoeren door een Griekse slaaf. Mukkherjee schetst in een virtuele rondgang door de geschiedenis van de oncologie hoe zij zou zijn behandeld en wat de mogelijke effecten daarvan zouden zijn geweest – tot op de dag van vandaag. Nog in 1778 zou John Hunter, een Schots chirurg, een operatie aanbevelen in een vroeg en gelokaliseerd stadium van de ziekte, maar voor een patiënte met de ziekte in een vergevorderd stadium enkel ‘remote sympathy’ (Mukherjee, 2010).

Wat vooral opvalt in deze beschrijving van de geschiedenis van de behandeling van kanker, is de toevalligheid van inzichten in ontstaan en mogelijke behandelingsvormen – inzichten die veelal ontstonden door ten einde raad en op goed geluk iets nieuws te proberen. Een zekere omslag vormde een aantal systematische waarnemingen aan het eind van de 18eeeuw. Zo werd er een verband geconstateerd tussen neustumoren en het snuiven van tabak, tussen een zeldzame vorm van huidkanker op het scrotum van schoorsteenvegers en het roet dat zich tijdens het afdalen in schoorstenen tussen hun benen verzamelde, tussen blaaskanker bij werknemers in de kleurstoffenindustrie, en tussen het voorkomen van lipkanker en pijproken. Uiteindelijk leidden deze observaties tot ontdekking van de kankerverwekkende eigenschappen van tabak, teer, roet en andere toxische stoffen (Tomatis, 2006b, 2006a; Coebergh & Van Leeuwen, 2011). Dat het toeval ook in de 20steeeuw nog een grote rol speelde bij de ontwikkeling van de kennis over en de behandeling van kanker blijkt bijvoorbeeld uit de volgende gebeurtenis. Op 2 december 1943 bombardeerde de Duitse luchtmacht een vloot geallieerde transportschepen dichtbij de haven van Bari aan de zuidoostkust van Italië. Een van de getroffen schepen was de John Harvey die tot de nok gevuld was met mosterdgas. Een doordringende stank trok over de haven en de stad, het gas verspreidde zich razendsnel, een spoor van dood en verderf achterlatend. Van degenen die gered werden, stierf bijna 15% binnen een week. De volgende maanden stierven bijna 1000 mensen aan allerlei complicaties. Eufemistisch werd gesproken over het ‘Bari incident’. Het voorval bracht de geallieerden ernstig in verlegenheid. Tegelijk leidde het voorval – hoe tragisch ook – tot een medische doorbraak. Uit de autopsies bleek dat het mosterdgas de witte bloedlichaampjes vernietigde, een observatie die een belangrijke stap vormde in de ontdekking en het gebruik van chemotherapie. De 16e-eeuwse arts en theoloog Paracelsus merkte op dat elk medicijn een potentieel gif is, terwijl chemotherapie eigenlijk een tegengestelde logica vertegenwoordigt: elk gif is een potentieel geneesmiddel (Mukherjee, 2010, pp. 89-91). Deze gedachte komt overeen met het advies van een arts halverwege de 19eeeuw voor de behandeling van longkanker: ‘Small bleedings give temporary relief, although, of course, they cannot often be repeated’ (Mukherjee, 2010, p. 61). En in het begin van de 20steeeuw noemde de Duitse internist Ehrlich zijn kankermedicijnen nog magic bullets: bullets vanwege hun mogelijkheid

om te doden, en magic vanwege hun soms verrassende specifieke effect. Het commentaar van Mukherjee is kort en bondig: ‘It was a phrase with an ancient, alchemic ring that would sound insistently through the future of oncology’ (Mukherjee, 2010, p. 86).

Deze toevallige, en later ook systematische, waarnemingen maakten duidelijk dat er ook externe oorzaken van kanker zijn. Zo zijn er gaandeweg allerlei carcinogene stoffen in de persoonlijke en professionele levenssfeer ontdekt, waarbij overigens een grote diversiteit per regio en bevolkingsgroep bestaat. Tevens zijn er aanwijzingen dat voedsel, drank en levensstijl van invloed kunnen zijn op het ontstaan van kanker. Waar in de jaren 1980 sommigen stelden dat meer dan de helft van alle kanker zou kunnen worden toegeschreven aan ons dieet (Doll & Peto, 1981), is men tegenwoordig veel minder stellig. In een recente meta-analyse van studies naar de positieve of negatieve invloed op kanker van 50 voedingsingrediënten die in een doorsnee kookboek worden genoemd, blijkt dat er nauwelijks effecten aantoonbaar zijn, in positieve noch in negatieve zin. De conclusies van nogal wat studies suggereren grotere effecten dan uit de statistische resultaten blijkt. In de meta-analyses blijven nauwelijks significante en relevante effecten over (Schoenfeld & Ioannidis, 2012). Verschillen in leefstijl, klimatologische en geologische omstandig-heden, specifieke samenstelling van het dieet, en milieufactoren maken het onmogelijk om te spreken van eenduidige oorzaken en risico’s. Ondanks alle onderzoek in de voorbije decennia kunnen we met het oog op de preventie van kanker niet meer doen dan enkele aanbevelingen geven die onze grootouders ook al kenden, zoals ‘overdaad schaadt’. Wel neemt men over het algemeen aan dat roken voor ongeveer een derde van alle gevallen van kanker verantwoordelijk is. Roken blijkt in het algemeen, als het gaat over de gezondheid van de Nederlandse bevolking, de oorzaak te zijn van het grootste aantal verloren (gezonde) levensjaren, en van enkele veelvoorkomende, ernstige en fatale aandoeningen, waaronder longkanker (Mackenbach, 2008). Daarnaast spelen erfelijke factoren, overmatig alcoholgebruik, sommige hormonen, sommige virussen, radioactieve en ultraviolette straling, asbest en verschillende chemische stoffen een rol bij het ontstaan van kanker (O. Visser & Van Noord, 2005; Van Leeuwen & Visser, 2009; Coebergh & Van Leeuwen, 2011). Er blijken grote variaties in plaats en tijd te bestaan wat betreft het voorkomen van en de sterfte aan kanker in de wereld. Leefgewoonten en omgevings-factoren spelen dus een belangrijke rol, waarbij rekening gehouden dient te worden met het samenspel tussen een veelvormige genetische aanleg en met name de leeftijd waarop men ziek wordt. Bij het ontstaan van kanker is er bijna altijd sprake van een meerstaps-proces waarin meerdere factoren op elkaar inwerken en dat zich over tientallen jaren kan uitstrekken. Het gevolg van dit laatste is dat de meeste vormen van kanker zich pas na de middelbare leeftijd manifesteren (Coebergh & Van Leeuwen, 2011).

Het benadrukken van specifieke oorzaken van kanker weerspiegelt tegelijk allerlei belangen en belangenverstrengelingen. Zo blijken de eerder genoemde Amerikaanse onderzoekers Doll en Peto in hun toen opzienbarende publicatie (1981) consequent invloeden van milieuvervuiling en carcinogene stoffen in de werkomgeving te hebben ondergewaardeerd in hun statistieken, evenals de sterfte door kanker op oudere leeftijd en die bij zwarte Amerikanen. Het gevolg was dat de invloed op het ontstaan van kanker door allerlei chemische stoffen in de werk- en leefomgeving werd gebagatelliseerd, en dat het onderzoek tot de conclusie leidde dat kanker vooral te wijten is aan de persoonlijke leefstijl van mensen. Achteraf zijn er (financiële) banden ontdekt tussen deze boegbeelden van het kankeronderzoek en allerlei industriële en farmaceutische bedrijven (Epstein, 2003). Epstein spreekt zelfs van het ‘cancer establishment’ dat bewust het publiek misleidt met betrekking tot de schadelijke invloeden van milieuvervuiling en de chemische uitstoot van de industrie. Dit ‘kanker establishment’ investeert vooral in secundaire preventie of schadecontrole (screening, diagnostiek, chemopreventie) en behandeling, nauwelijks in primaire preventie. Centraal staat volgens hem het voortbestaan van allerlei lucratief onderzoek, waarbij de farmaceutische industrie wel vaart. Ook in Nederland en Vlaanderen is er kritisch onderzoek dat laat zien dat in het leef-en werkmilieu verspreide stoffleef-en carcinogeleef-en kunnleef-en zijn, dat de invloedleef-en hiervan op het ontstaan van kanker veelal onderschat worden, en dat op basis van epidemiologisch onderzoek 75 à 80% van kanker in Westerse industriële landen juist door externe factoren, o.a. milieuvervuiling, zou worden veroorzaakt (Van Larebeke & Deman, 2000).

Er bestaan meer dan 100 soorten kanker. De International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O) is een op de oncologie toegespitste uitbreiding van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Momenteel is de derde versie in gebruik: de ICD-O-3, afgeleid van de ICD-10. De classificatie van tumoren vindt plaats op basis van twee assen: morfologie en topografie. De topografie beschrijft de (primaire) lokalisatie van de tumor. De morfologie beschrijft de tumor op basis van histologie of cytologie, dus op basis van weefsel- of celtype. Daarnaast wordt in de classificatie een cijfer voor de mate van maligniteit of kwaadaardigheid opgenomen (Vlaams Kankerregistratie-netwerk, 2000). Wat hun morfologie betreft verschillen de cellen in een tumor in meer of mindere mate van de cellen in het weefsel waarin sprake is van de kwaadaardige transformatie. Tumorcellen onderscheiden zich van het omringende weefsel veelal door de lagere graad van differentiatie en een onregelmatige rangschikking. Een tumorcel ontstaat door transformatie van normale cellen, waarbij op moleculair en op morfologisch niveau veranderingen optreden. In morfologisch opzicht onderscheiden kankercellen zich door het feit dat kernen veelal groot zijn en sterk in vorm

en grootte verschillen, dat de verhouding tussen de kern en het cytoplasma3in de cel veranderd is, en dat de hoeveelheid DNA in de celkern doorgaans is toegenomen. Bovendien is vaak het aantal nucleoli (kernlichaampjes) in de celkern toegenomen en zijn ze groter dan die in een niet-maligne cel. Het aantal kerndelingen (mitosen) is dikwijls verhoogd. Niet alle cellen in een tumor vertonen dezelfde morfologie. Op basis van architecturale en cytonucleaire eigenschappen (hoe is de tumor opgebouwd en hoe zien de tumorcellen eruit) classificeert men de tumoren. Hierbij is de eerste vraag of de tumor goed- of kwaadaardig is. De tweede vraag betreft het type van de tumor, waarbij men let op het celtype en de onderlinge samenhang van de tumorcellen. Naast deze morfologische classificatie is de laatste decennia fenotypering een belangrijk instrument geworden, waarbij op individueel niveau nagegaan wordt welke eiwitten een cel produceert om zo tumorcellen te kunnen onderscheiden. Een nieuwe invalshoek is tevens de moleculaire analyse van tumorweefsel, waarbij specifieke DNA-afwijkingen die kenmerkend zijn voor sommige kankersoorten, kunnen worden vastgesteld. Ook probeert men in kaart te brengen hoe tumorcellen kunnen verschillen in genexpressie4, om op basis daarvan prognose van of reactie op de behandeling in beeld te brengen (Bosman & Van Krieken, 2011; Vasen & Gómez García, 2011).

Bij kanker is dikwijls sprake van multidisciplinaire behandeling. De aard van de tumor, de anatomische lokalisatie en het klinische stadium van de ziekte spelen een rol bij de keuze van en afstemming tussen de verschillende behandelingsmogelijkheden. Naast chirurgie zijn radiotherapie en chemotherapie de belangrijkste vormen van behandeling bij kanker. Waar chirurgie en radiotherapie vormen van locale behandeling zijn, is chemotherapie een systemische behandeling. Voor nogal wat kankerpatiënten komen deze verschillende vormen van behandeling gelijktijdig of opeenvolgend aan bod. Een adequate diagnose en correcte stadiëring (vaststellen van het stadium van de ziekte) dient een voor de patiënt aangepaste behandelingsstrategie te worden vastgesteld. In de behandeling van kanker met geneesmiddelen zijn in de voorbije decennia – naast de klassieke chemotherapie met celdodende eigenschappen – hormonale behandelingen, behandelingen met doelgerichte (nieuwere) moleculen (die ieder een specifiek proces

3

De stroperige vloeistof waarin de celkern zich bevindt. Het plasmamembraan omsluit dit cytoplasma.

4

De wijze waarop en de mate waarin het DNA van een specifiek gen via een aantal stappen wordt gekopieerd naar specifieke eiwitten. Genexpressie verschaft een cel zijn eigen karakter en functie.

in een tumorcel kunnen verstoren), en behandelingen die de activiteit van de patiënt tegen de kanker versterken (immuuntherapie) ontwikkeld (Mukherjee, 2010; Van de Velde, Van der Graaf, Van Krieken, Marijnen, & Vermorken, 2011).