Coping: aandachtspunten

In het copingonderzoek is een viertal ontwikkelingen waar te nemen, die met het oog op ons onderzoek van belang zijn en die in de voorgaande paragrafen reeds zijn aangeduid: (1) de aandacht voor kwalitatief narratief copingonderzoek, (2) de aandacht voor positieve herwaardering, (3) de aandacht voor betekenisverlening en zingeving in het proces van coping, en (4) het dynamisch karakter van coping.

(1) Verschillende onderzoekers pleiten voor het gebruik van kwalitatief onderzoeksmateriaal in het kader van het copingonderzoek, juist omdat de vragenlijst-methode een aantal beperkingen kent, zoals ook Oosterwijk (2004) naar aanleiding van haar onderzoek naar cognitieve copingstrategieën van vrouwen met borstkanker constateert. Narratieve benaderingen vormen een wezenlijke aanvulling op het kwantitatieve onderzoeksmateriaal dat veelal cross-sectioneel van aard is en dat veelal niet in staat is om de causaliteit van verbanden aan te tonen noch om de complexiteit van copingprocessen te schetsen. Juist de confrontatie met existentiële vragen en thema’s noodzaakt mensen, en daagt hen uit, tot een narratieve reconstructie van hun levensverhaal. Deze complexe copingprocessen waarin mensen zowel situationele als globale betekenisverleningen proberen te bestendigen of juist proberen te herzien, vragen om aanvulling met kwalitatieve gegevens (zie bijvoorbeeld Jensen, 1984; Crafford, 2003; Overcash, 2003; Donders, 2004; Ashing-Giwa, Padilla, Bohorquez, Tejero, & Garcia, 2006; Hauser-Meyers, 2006; Midtgaard et al., 2007). In het kader van onderzoek naar religieuze of spirituele coping heeft men ervaring opgedaan met kwalitatieve onderzoeksdesigns (Ganzevoort, 1998a, 1998b; Wallace & Bergeman, 2002; Lundmark, 2010; Stewart, 2011), met name ook in het onderzoek naar spirituele coping bij kankerpatiënten (Crafford, 2003; Heizer, 2005; Sorajjakool & Seyle, 2005; Ahmadi, 2006).

(2) Positieve herwaardering kenmerkt zich door het herschikken van prioriteiten in het leven, het zoeken naar een nieuw evenwicht, en het herwaarderen van eigen – resterende – mogelijkheden, van de relaties tot de directe naasten en van de kleine alledaagse dingen van het leven. In het onderzoek van Dezutter et al. (2011) bij patiënten met chronische pijn blijkt positieve herwaardering een belangrijke mediërende variabele in de relatie tussen bidden en pijn. Het kunnen verdragen van pijn wordt beïnvloed door bidden, maar dit effect komt tot stand via de weg van positieve herwaardering. Positieve herwaardering lijkt zodoende een belangrijk mechanisme in het transactionele model van coping van Lazarus en Folkman. Volgens Folkman en Moskowitz is de aandacht voor positieve herwaardering een noodzakelijke aanvulling in het copingonderzoek, aangezien in de eerdere fases van het copingonderzoek de aandacht bijna exclusief gericht was op de negatieve aspecten van het copingproces (Folkman & Moskowitz, 2000a). Het focus richten op positieve aspecten en emoties tijdens een periode met grote stress kan een nieuw perspectief bieden, een nieuwe basis om met de stress om te gaan, en de bronnen weer aanvullen die tijdens het copingproces dreigen op te drogen. Aandacht voor positieve aspecten en emoties helpt om sociale, intellectuele en fysieke bronnen aan te boren of aan te vullen, zeker als er sprake is van een langdurig of zelfs chronisch stressvolle omstandigheden (Moskowitz, Folkman, Collette, & Vittinghoff, 1996; Folkman, 2008).

Deze ontwikkeling sluit aan bij die in de positieve psychologie, waarin onderzoek wordt gedaan naar het effect van positieve emoties. Fredrickson bijvoorbeeld benadrukt in haar broaden-and-build theory dat positieve emoties een belangrijker rol hebben dan enkel het signaleren van welbevinden. Positieve emoties zijn in staat om iemands repertoire van denken en handelen te verbreden, om aanhoudende negatieve emoties onschadelijk te maken, om iemands psychische veerkracht (resilience) te versterken en om het emotioneel welbevinden te vergroten (Fredrickson, 2001, 2003; Tugade, Fredrickson, & Feldman Barrett, 2004). In deze lijn gaat Tugade (2011) in haar onderzoek uit van de nieuwe inzichten in het copingonderzoek die de nadruk leggen op het samenspel tussen positieve en negatieve gevoelens en die stellen dat het handhaven en versterken van positieve gevoelens effectief is met het oog op coping met stressvolle situaties en gebeurtenissen. Het ondersteunen en versterken van positieve gevoelens vergroten de veerkracht of resilience. Dit vereist bewuste maar juist ook onbewuste, automatische strategieën en processen die in staat zijn emoties te reguleren. Het streven is vervolgens om bewuste strategieën ter versterking van positieve gevoelens te laten uitgroeien tot onbewuste, automatische processen. In haar onderzoek blijkt dat positieve herwaardering en meditatieve praktijken copingstrategieën zijn die positieve gevoelens genereren en versterken en die na een bewuste fase kunnen uitgroeien tot onbewuste en automatische processen.

Ook in het onderzoek naar coping bij kanker blijkt aandacht voor positieve herwaardering een belangrijke rol te spelen. Duidelijk wordt bijvoorbeeld dat positieve herwaardering negatief gecorreleerd is met psychisch onwelbevinden en positief met optimisme en welbevinden (Antoni et al., 2001; Carver & Antoni, 2004; Tomich & Helgeson, 2004). In een studie onder vrouwen met een lange overlevingstermijn na borstkanker blijkt dat een groot deel van de respondenten positieve herwaardering rapporteert, met name wat betreft de relaties met anderen, persoonlijke kracht en waardering van het leven (Mols, Vingerhoets, Coebergh, & Van de Poll-Franse, 2009). In een meta-analyse is bevestigd dat positieve herwaardering negatief gecorreleerd is met depressie en positief met welbevinden. Tevens blijkt echter dat deze copingstrategie met zich meebrengt dat een aantal respondenten meer indringende en vermijdende gedachten heeft omtrent de stressor, in dit geval kanker. Positieve herwaardering is kennelijk slechts mogelijk als men werkelijk de confrontatie met de ziekte aangaat. Bovendien blijkt uit de analyse dat de tijd sinds het optreden van de stressor (bijvoorbeeld in ons onderzoek het moment van diagnose van longkanker) van invloed is op deze correlatie. Naarmate de tijdsafstand tot het trauma of de stressor groter wordt, nemen depressie en intrusieve gedachten af en neemt welbevinden toe (Helgeson, Reynolds, & Tomich, 2006; zie ook: Tomich & Helgeson, 2012).

(3) De aandacht voor betekenisverlening en zingeving past bij de groeiende aandacht voor het belang van positieve herwaardering in het copingproces. Aandacht voor positieve herwaardering en positieve emoties in het copingproces betekent dat onmiddellijk de voor een individu wezenlijke waarden, overtuigingen en levensdoelen in het spel zijn, kortom de zin die de persoon aan het leven geeft en dus ook aan gebeurtenissen en omstandigheden die van invloed zijn op die waarden, overtuigingen en doelen (Folkman & Moskowitz, 2004). De existentiële dimensies van het menselijk bestaan zijn in het geding. Zoals in de vorige subparagraaf uitvoerig aan bod is gekomen, betekent de aandacht voor betekenisverlening en zingeving een uitbreiding van het oorspronkelijke copingmodel van Lazarus en Folkman. Vanuit dit perspectief hebben Guo, Gan en Tong onderzoek gedaan naar de rol van zingevende (meaning-focused) coping bij de slachtoffers van de aardbeving in Sichuan (China) in 2008 (Guo, Gan, & Tong, 2011). In deze studie blijkt dat zingevende coping bijdraagt aan het welbevinden en positief gevoel van de slachtoffers, onafhankelijk van het effect van problem-focused en emotion-focused coping. Bovendien blijkt dat het effect van zingevende coping op welbevinden en positief gevoel plaatsvindt via posttraumatische groei, d.w.z. via herwaardering van relaties, mogelijkheden, persoonlijke kracht, spirituele groei en prioriteiten (Tedeschi & Calhoun, 1996). Deze aanpassing of uitbreiding van het copingmodel betekent dat een aantal onderzoekers uitdrukkelijk rekening is gaan houden met de rol van

religie en spiritualiteit in het copingonderzoek (Gall et al., 2005; C. L. Park, 2010, 2011), ook in het onderzoek onder kankerpatiënten (Gall, Kristjansson, Charbonneau, & Florack, 2009; Gall, Charbonneau, & Florack, 2011). Vanuit dit perspectief vindt in verschillende landen en vanuit diverse disciplines onderzoek plaats naar de rol van spiritualiteit in het copingproces van kankerpatiënten (Lin & Bauer-Wu, 2003). De rol van zingeving en spiritualiteit in het copingproces komt in de volgende deel van dit hoofdstuk uitvoerig aan bod.

(4) Ondanks het feit dat het basismodel van Lazarus en Folkman benadrukt dat het copingproces interactioneel, contextueel en dynamisch van aard is, lijkt er in veel onderzoek sprake te zijn van een statische en haast deterministische aanpak, waarbij coping vaak als een trait van de gebeurtenis of van de persoon tevoorschijn komt. De gebruikte modellen en concepten, de gehanteerde statistische procedures, en het feit dat het meestal om cross-sectioneel vragenlijstonderzoek gaat, dragen eraan bij dat het dynamisch karakter van het voortgaande copingproces uit beeld verdwijnt (Litt, Tennen, & Affleck, 2011). Ideaal zou zijn dat:

• gegevens bijna real time kunnen worden verzameld en dus niet enkel retrospectief; • het onderzoek longitudinaal van aard is en niet enkel cross-sectioneel;

• kwalitatieve gegevens als aanvulling op of triangulatie van kwantitatieve gegevens worden verzameld;

27Bij multilevel analyse gaat het erom dat data hiërarchisch van aard zijn en niet onafhankelijk van elkaar. Een voorbeeld is het onderzoeken van het effect van de opvoedingsstijl in het gezin op de schoolprestaties van het kind. Als er meer kinderen uit één gezin deel uitmaken van de steekproef, zijn de antwoorden/data afhankelijk van elkaar. Kinderen uit één gezin hebben immers te maken met dezelfde opvoedingsstijl. In de analyses moet dus rekening gehouden worden met het feit dat het eerste niveau van analyse de kinderen zijn en het tweede niveau de gezinnen (Veenstra, 1999; Goldstein, 2011; Verboon, 2012). Later komt dit terug in het methoden-hoofdstuk waar de mogelijkheid van geneste data aan bod komt (zie paragraaf 4.8.1, pagina 191).

28Structural equation modeling is een geavanceerde, krachtige statistische techniek die complexe

padanalyse en latente factoren combineert, en die voortkomt uit twee verschillende technieken die in twee verschillende onderzoeksdisciplines zijn ontstaan: (1) padanalyse waarbij van effecten en effectontleding een grafische representatie wordt samengesteld, een techniek die in de genetica is ontstaan, en (2) factoranalyse met latente variabelen, een techniek die ontwikkeld is in het intelligentieonderzoek om de correlaties tussen verschillende vaardigheidstesten te verklaren. Deze techniek raakt steeds meer geïntegreerd in het psychologisch onderzoek (Hox & Bechger, 1998; Jak, Zand Scholten, & Oort, 2012, 2013).

• er gewerkt wordt met multilevel statistische procedures27 en met structural equation modeling28, en niet enkel met correlatie en regressietechnieken, omdat deze procedures juist de dynamiek van het copingproces meer en beter benaderen. In onze studie kunnen we niet aan al deze idealen beantwoorden. Wel worden kwantitatieve en kwalitatieve gegevens met elkaar in verbinding gebracht. In deze interactie ontstaat een completer en dynamischer beeld van het copingproces van longkanker-patiënten. Daarnaast worden enkele statistische procedures toegepast die eveneens de dynamiek en complexiteit van het copingproces meer en beter in beeld brengen:

• mediatie in regressieanalyses laat zien dat het effect van een bepaalde copingvariabele (bijvoorbeeld ‘steun van anderen’) wordt ‘opgevangen’ door een mediator of mediërende variabele (bijvoorbeeld ‘lichamelijke klachten’) en door deze mediator worden doorgegeven aan de afhankelijke variabele (bijvoorbeeld ‘existentieel welbevinden’). Tevens kan het gebeuren dat de copingvariabele zelf een mediërende variabele is (Baron & Kenny, 1986; Rose, Holmbeck, Coakley, & Franks, 2004; Dezutter et al., 2011; Zhou, Wu, & Lin, 2012);

• moderatie betekent dat een (spirituele)copingvariabele interactie vertoont met een voorspeller (bijvoorbeeld lichamelijke klachten) en zodoende het effect van de voorspellende variabele op de afhankelijke variabele (bijvoorbeeld existentieel welbevinden) wijzigt. Het kan ook zijn dat een copingvariabele interactie vertoont met een achtergrondvariabele. Het is bijvoorbeeld niet ondenkbaar dat de duur sinds de diagnose longkanker van invloed is op het wijze waarop mensen met hun ziekte omgaan (Baron & Kenny, 1986; Holmbeck, 1997; Rose et al., 2004; Chung, 2010); • latente profielen analyse (ook wel clusteranalyse) maakt opmerkzaam op de

mogelijkheid dat er groepen of profielen in de responsgroep te onderscheiden zijn die niet op dezelfde wijze gebruik maken van de verschillende copingstrategieën. Zo zijn er bijvoorbeeld verschillende profielen te onderscheiden in de wijze waarop jongeren uit minderheden met moeilijkheden omgaan (Aldridge & Roesch, 2008). Bij Chinese vrouwen die een operatie ondergingen vanwege borstkanker konden verschillende profielen worden onderscheiden wat betreft de wijze waarop zij omgingen met de gevolgen van de operatie (Lam et al., 2010). In het onderzoek naar (spirituele) copingstrategieën bij kankerpatiënten is een dergelijke analyse relatief weinig toegepast (enkele voorbeelden zijn: Shapiro, Rodrigue, Boggs, & Robinson, 1994; Clatworthy, Hankins, Buick, Weinman, & Horne, 2007; Kristeller, Sheets, Johnson, & Frank, 2011).