Uit de analyse van de zaak Ina Post en de Schiedammer Parkmoord is naar voren gekomen dat verschillende denkfouten en ook groepsdenken hebben geleid tot het ontstaan van tunnelvisie. Ten aanzien van denkfouten was in beide zaken sprake van ongefundeerde en onjuiste ijkpunten (tijdstip van overlijden, bekende van slachtoffer, twijfels over verklaringen slachtoffer), eenzijdige presentatie van informatie binnen één bepaalde context (het daderschap van Ina Post en Kees B.), het zoeken naar bevestiging (verhoren gericht op verkrijgen bekentenis, onderzoek alleen gericht op verdachte) en het vasthouden aan een bestaande overtuiging (ondanks resultaten onder-zoek zaak Veira en DNA van onbekende derde persoon). Het achteraf
bijstel-len van het verhaal (het passend maken van tijdlijnen en terzijde schuiven van wezenlijke verklaringen slachtoffer) deed zich vooral voor in de
Schiedammer Parkmoord. Bij de zaak Ina Post bleef het vooral bij het achter-wege laten van potentieel ontlastend materiaal voor de verdachte.
Tevens werd ten aanzien van groepsdenken duidelijk dat in beide zaken in ieder geval sprake moet zijn geweest van overschatting van de zijde van de teamleiding en de officier van justitie en collectieve blikvernauwing bij de leden van het team. De overschatting werd het meest zichtbaar bij de offi-cieren van justitie in beide zaken, waarbij de officier van de zaak Ina Post een heilig geloof had in de rechercheurs van de Haagse recherchedienst en de officier van de Schiedammer Parkmoord in het geheel geen merkbare twijfels had over het daderschap van Kees B. De collectieve blikvernauwing deed zich in de zaak Ina Post al voor op het moment van de eerste schrijfproef en werd nog eens versterkt na de aanhouding op basis van diefstal van de kascheques. Bij de Schiedammer Parkmoord was pas na de bekentenissen van Kees B. sprake van een collectieve blikvernauwing. Minder duidelijk is of er in de Schiedammer Parkmoord ook sprake was van conformeringsdruk. In de zaak Ina Post heeft de dominante houding van de Haagse kern waarschijnlijk bij-gedragen aan niet durven uiten van twijfels over het onderzoek.
In beide zaken heeft de overschatting van de zijde van de teamleiding en de collectieve blikvernauwing bij de teamleden eraan bijgedragen dat er nauwe-lijks sprake was van informatiezoekend gedrag toen eenmaal een verdachte in beeld was. Bovendien werd er op dat moment geen rekening gehouden met alternatieve scenario’s. Daarmee ontstond in beide zaken een situatie waarin tunnelvisie kon optreden. Ondanks het feit dat de tunnelvisie (in ter-men van denkfouten en groepsdenken) in beide zaken zich op min of meer vergelijkbare wijze uitte, zijn de oorzaken van het ontstaan ervan niet altijd hetzelfde geweest door de verschillende context waarin de rechercheonder-zoeken hebben plaatsgevonden. Hoe deze toch tot vergelijkbare denkfouten en groepsdenken heeft kunnen leiden, vergt een diepgaandere analyse van de contextfactoren. Op twee fronten wordt deze verschillende context zicht-baar: op organisatorische en inhoudelijke aspecten rondom het recherche-onderzoek. Op basis van de gemaakte analyse wordt duidelijk dat op beide fronten in zowel de zaak Ina Post als ook de Schiedammer Parkmoord een disbalans ontstaat, die ertoe heeft bijgedragen dat kansen worden gemist om tunnelvisie te voorkomen.
A Organisatorische aspecten van een rechercheonderzoek
Op drie organisatorische aspecten wordt een andere context tussen de zaak Ina Post en de Schiedammer Parkmoord zichtbaar.
A1 – Cohesie binnen het team: Het rechercheteam in de zaak Ina Post
bestond uit een dominante Haagse kern aangevuld met rechercheurs van Leidschendam. Kritiek of twijfels zou de dominante kern niet hebben
gewaardeerd en deze werden dan ook niet geuit door teamleden die wel hun twijfels hadden. Hier tegenover staat het rechercheteam van de Schiedammer Parkmoord, waar de sfeer goed was. Ondanks de ruimte die er was voor het uiten van twijfels, werden deze twijfels niet of nauwelijks geuit. Dit duidt op een latente houding in de Schiedammer Parkmoord in vergelijking tot de meer dominante houding van enkele Haagse team-leden in de zaak Ina Post. Zowel de latente houding als de meer domi-nante houding hebben beide dezelfde uitkomst gehad in de zin dat twij-fels niet of nauwelijks werden geuit. Met het gegeven dat twijtwij-fels niet of nauwelijks werden geuit, werd de kans gemist om tunnelvisie te voor-komen.
A2 – Sturing door teamleiding: In de zaak Ina Post was de teamleider
vanaf het begin niet actief sturend zichtbaar in het onderzoek. Zijn rol werd overgenomen door een onervaren teamcoördinator die de werk-briefjes uitdeelde, waarbij het devies was ‘taak uitvoeren’. Deze sturing was weinig inhoudelijk van aard, doordat er nauwelijks sprake was van afstemming en informatieoverdracht bijvoorbeeld ten aanzien van de verhoren. Hierdoor werden ook niet alle onderzoeksmogelijkheden benut en richtte het onderzoek zich vooral op de informatie over Ina Post die in het oog sprong. Bij de Schiedammer Parkmoord werd door twee teurs leidinggegeven aan het rechercheonderzoek. Eén van deze inspec-teurs was meer ervaren en gaf inhoudsgericht sturing aan het team. Dit uitte zich in het doen van zeer uiteenlopend onderzoek naar vele getuigen en het aanleggen van vele persoonsdossiers, waarbij onduidelijk is geble-ven naar welke scenario’s precies onderzoek werd gedaan. Toen deze brede inhoudsgerichte sturing wegviel na de bekentenissen van Kees B. (de teamleider ging op vakantie) kon het juist gebeuren dat het zeer brede en inhoudsgerichte onderzoek werd losgelaten en dat er vanaf dat moment alleen nog op het scenario van Kees B. werd gestuurd. Daarmee werden met zowel de weinig inhoudelijke sturing in de zaak Ina Post als de zeer brede inhoudsgerichte sturing in de Schiedammer Parkmoord kansen gemist om tunnelvisie tegen te gaan.
A3 – Betrokkenheid van de officier van justitie: In de zaak Ina Post stond
de officier duidelijk op afstand van het team. Voor zover bekend gaf de officier nauwelijks sturing aan het onderzoek. De officier vertrouwde op de ervaring van de Haagse kern van het rechercheteam. Van een kritische en actieve houding van de officier was geen sprake. Tegenover deze afstandelijke houding stond een officier in de Schiedammer Parkmoord die grote betrokkenheid had bij het onderzoek. Deze officier heeft veel invloed gehad op het verloop van het opsporingsonderzoek door bijvoor-beeld het onderzoek naar andere onderzoeksrichtingen te stoppen na de bekentenissen van Kees B. De sterke verbondenheid met het onderzoek heeft de kritische houding van deze officier ondermijnd. Zowel de sterke verbondenheid van de officier in de Schiedammer Parkmoord als ook de
afstandelijke houding van de officier in de zaak Ina Post heeft bijgedragen aan een beperkt kritische houding ten opzichte van het rechercheonder-zoek. Door het ontbreken van een kritische houding in beide zaken, werd een kans gemist om tunnelvisie tegen te gaan.
De drie genoemde organisatorische aspecten laten zien dat er een disbalans kan ontstaan als gevolg van een te latente of te dominante houding van team-leden, een te inhoudelijke of te weinig inhoudelijke sturing van de teamlei-ding en een te grote betrokkenheid of een te afstandelijke houteamlei-ding van de officier. Deze disbalans kan eraan bijdragen dat denkfouten of groepsdenken niet door betrokkenen worden opgemerkt omdat zij vanuit de wijze waarop zij zich opstellen in een rechercheonderzoek een objectieve en kritische blik verliezen. Om condities en voorwaarden te creëren om tunnelvisie tegen te gaan, is het van belang een balans te vinden in de genoemde organisato-rische aspecten.
B Inhoudelijke aspecten van een rechercheonderzoek
Naast de organisatorische aspecten wordt ook op drie inhoudelijke aspecten een andere context tussen de zaak Ina Post en de Schiedammer Parkmoord zichtbaar.
B1 – Waarde van informatie: In de zaak Ina Post werd vanaf het begin heel
veel waarde gehecht aan het tijdstip van overlijden en de resultaten van de schrijfproef. Zonder verificatie bij een technisch rechercheur of bij een deskundige werd deze informatie klakkeloos overgenomen. Daarmee kon ongefundeerde en belastende informatie voor Ina Post het onderzoek in een bepaalde richting duwen. Bij de Schiedammer Parkmoord was er sprake van een duidelijke onderschatting van de waarde van bepaalde ontlastende informatie. De verklaringen van Maikel werden ten nadele van Kees B. in twijfel getrokken. Er is geen moment geweest dat Maikel volledig werd geloofd. Ook de aanwezigheid van een DNA-profiel van een onbekende persoon werd niet in het voordeel van Kees B. uitgelegd. Daar-mee is potentieel ontlastende informatie niet op juiste waarde geschat en kon het onderzoek in de gekozen richting worden doorgezet. Door zowel het niet op juiste waarde schatten van ontlastende informatie zoals in de Schiedammer Parkmoord, als ook het te veel waarde hechten aan onge-fundeerde belastende informatie zoals in de zaak Ina Post, zijn kansen gemist om tunnelvisie te voorkomen.
B2 – Breedte van het onderzoek: In de zaak Ina Post ontstond op basis van
beperkte informatie al snel een vermoeden over de richting waarin de verdachte moest worden gezocht. Bij de verdachte zou het gaan om een bekende van het slachtoffer, waardoor er in een vrij vroeg stadium een verenging optrad in het onderzoek en het informatiezoekende gedrag van het team. Op basis van beperkte informatie werden vervolgens conclusies
getrokken over de rol van Ina Post, waarbij de informatie nauwelijks werd geverifieerd. Informatie werd daarbij steeds in de context van het dader-schap van Ina Post geplaatst. Bij de Schiedammer Parkmoord werd daar-entegen het onderzoek vanaf het begin breed gehouden en werd er veel informatie verzameld. Het opsporingsonderzoek heeft daarbij niet erg gestructureerd plaatsgevonden. Opdrachten werden aan teamleden uit-gedeeld zonder daaraan een bepaalde prioritering te geven (p. 69). Alle onderzoeksmogelijkheden werden opengehouden. Dat er later in het onderzoek een verenging plaatsvond na de bekentenissen van Kees B. is mogelijk toe te schrijven aan het houvast dat deze nieuwe onderzoekrich-ting bood in vergelijking tot het ongestructureerde verloop aan het begin. Vanaf dat moment werden andere onderzoeksmogelijkheden stopgezet. Daarmee kan zowel een breed en ongestructureerd georiënteerd
rechercheonderzoek waarin veel informatie wordt verzameld, als ook een onderzoek met een beperkte oriëntatie op basis van weinig informatie, tot een sterke verenging leiden. Door deze sterke verenging zijn uiteindelijk kansen gemist om tunnelvisie te voorkomen.
B3 – Inhoud van het dossier: In de zaak Ina Post heeft de officier van
justitie geen bemoeienis gehad met de samenstelling van het eindproces-verbaal (p. 91). Wel had de officier van justitie de formele verantwoorde-lijkheid over de samenstelling van het procesdossier (waarin ook aan-vullende stukken op het eindproces-verbaal zijn opgenomen). Dit procesdossier bleek echter niet voldoende compleet en bevatte fouten en tegenstrijdigheden. Mogelijk ontlastend materiaal werd niet meegeno-men, waardoor voor een deel een onjuist beeld is gegeven. Dit onjuiste beeld kon ook ontstaan omdat de officier van justitie de teamleiding niet kritisch heeft bevraagd over de tegenstrijdigheden in het onderzoeksdos-sier. Bij de Schiedammer Parkmoord is er meerdere keren overleg geweest tussen de teamleiding en de officier van justitie over de samenstelling van het eindproces-verbaal (p. 126). Hoewel velen zich met de samenstelling hebben beziggehouden, bevat het eindproces-verbaal eenzijdige elemen-ten waarin alleen van Kees B. als dader werd uitgegaan. Zowel door de eenzijdige bemoeienis bij de samenstelling van het eindproces-verbaal van de officier van justitie in de Schiedammer Parkmoord, als ook door de afwezigheid van kritische bemoeienis in de zaak Ina Post werden in beide zaken kansen gemist om tunnelvisie tegen te gaan.
De drie genoemde inhoudelijke aspecten laten zien dat er een disbalans kan ontstaan als gevolg van (1) een overschatting dan wel onderschatting van de waarde van belastende en ontlastende informatie; (2) een te brede ongestruc-tureerde oriëntatie dan wel en een te beperkte oriëntatie op het recherche-onderzoek en (3) een te eenzijdige bemoeienis dan wel ontbreken van een kritische bemoeienis van de officier bij de samenstelling van het dossier. Deze disbalans kan eraan bijdragen dat denkfouten en groepsdenken door
betrokkenen onvoldoende worden opgemerkt omdat zij hun objectieve blik op het onderzoek verliezen. Om condities en voorwaarden te creëren om tunnelvisie tegen te gaan, is het van belang een balans te vinden in de genoemde inhoudelijke aspecten.
C Denkfouten en groepsdenken
Denkfouten en ook groepsdenken hoeven niet per definitie te leiden tot tunnelvisie. Ook tijdens een onderzoek kunnen barrières worden opge-worpen om gemaakte fouten terug te draaien. Van belang daarbij is dat er condities en voorwaarden aanwezig zijn die eraan bij kunnen dragen dat denkfouten en groepsdenken worden voorkomen, dan wel als ze ontstaan tijdig worden gesignaleerd. Uit de analyse van de zaak Ina Post en de Schiedammer Parkmoord valt op te maken dat door een disbalans in organi-satorische en inhoudelijke aspecten van een rechercheonderzoek denkfouten en groepsdenken onvoldoende door betrokkenen worden opgemerkt. Een te dominante of te latente houding van teamleden, een te inhoudelijke of juist weinig inhoudelijke sturing van de teamleiding, een te grote of te kleine betrokkenheid van de officier van justitie, te veel informatie of te weinig informatie, een te brede of te smalle oriëntatie op het onderzoek of een over-schatting of onderover-schatting van waarde van informatie kunnen eraan bij-dragen dat betrokkenen hun objectieve en kritische blik op het onderzoek verliezen. Op het moment dat dit gebeurt, zullen zij minder in staat zijn om denkfouten en groepsdenken tijdig te ontdekken en hiertegen barrières op te werpen. Daarmee kunnen denkfouten en groepsdenken eerder tot tunnel-visie leiden als de organisatorische en inhoudelijke aspecten van een onder-zoek niet op orde zijn.
4.5 Slot
Op basis van de vergelijkende analyse van de zaak Ina Post en de
Schiedammer Parkmoord is gebleken dat, om te voorkomen dat denkfouten en groepsdenken tot tunnelvisie leiden, een bepaalde balans zowel wat betreft organisatorische als inhoudelijke aspecten van een opsporingsonder-zoek noodzakelijk is. In het volgende hoofdstuk wordt in aansluiting hierop beschreven of de maatregelen uit PVOV en PP voor deze organisatorische en inhoudelijke balans in de zaak Ina Post en de Schiedammer Parkmoord had-den kunnen zorgen (zie paragraaf 5.3.3). Buiten deze analyse wordt in hoofd-stuk 5 meer specifiek in kaart gebracht welke maatregelen uit PVOV en PP gericht zijn op het voorkomen van tunnelvisie. Daarnaast wordt beschreven in hoeverre de maatregelen uit PVOV en PP aansluiten op de in de theorie gevonden barrières tegen het ontstaan van denkfouten en groepsdenken. Daarmee wordt in hoofdstuk 5 een antwoord gegeven op onderzoeksvraag 3.
zaken tunnelvisie kon ontstaan. In dit hoofdstuk wordt gekeken wat politie en OM zelf kunnen doen tegen tunnelvisie. Centraal daarbij staat de vraag welke maatregelen uit het Programma Opsporing en Vervolging en uit Per-manent Professioneel kunnen worden aangewezen als maatregelen die spe-cifiek zijn gericht op het voorkomen van tunnelvisie. Eerst wordt ingegaan op de maatregelen die zijn genomen in het kader van het Programma Verster-king Opsporing en Vervolging (paragraaf 5.1). Daarna worden de maatrege-len uit Permanent Professioneel uiteengezet (paragraaf 5.2). Aansluitend wordt beschreven hoe de maatregelen uit beide programma’s aansluiten op de theorie over tunnelvisie (paragraaf 5.3). Daarbij wordt vooral gekeken of er parallellen te vinden zijn tussen de barrières die in hoofdstuk 3 werden gepresenteerd tegen het ontstaan van tunnelvisie en de in het Programma Versterking Opsporing en Vervolging en het Programma Permanent Profes-sioneel voorgestelde maatregelen.